降低NSAID相关性消化道损伤课件

1、降低NSAID相关性消化道损伤主要内容NSAID相关消化道危害及风险人群识别NSAID相关消化道危害及临床表现识别NSAID相关消化道损伤高危患者NSAID相关胃肠道高危患者治疗现状降低NSAID相关消化道风险策略PPI在降低NSAID相关消化道风险中的优势主要内容NSAID相关消化道危害及风险人群识别NSAID相关消化道危害及临床表现识别NSAID相关消化道损伤高危患者NSAID相关胃肠道高危患者治疗现状降低NSAID相关消化道风险策略PPI在降低NSAID相关消化道风险中的优势NSAID药物是消化性溃疡及溃疡并发症的主要原因之一1. 张奉春等. 中华内科杂志 2002; 41(8):573

2、-574.2. Rostom A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002296.3. Lanas A, Ferrandez A. Chin J Dig Dis. 2006;7(3):127-33.长期应用增加消化道并发症风险达2.5-5倍，且容易并发出血或穿孔，导致死亡1-3 - 85%患者无临床症状 - 消化不良发生率为25-50% - 内镜下证实的胃肠道溃疡发生率为40% - 至少1%患者出现严重的胃肠道并发症，例如胃肠道 出血或穿孔短期应用即可导致胃黏膜损害1NSAID药物重要顾虑之一并发症严重，死亡率高在美国，据估计每年因服用

3、NSAID而死亡的患者约16,000例一项开展于西班牙的国家范围研究指出，每1000,000例服用NSAID患者中，因胃肠道风险死亡患者15.3例/年其中1/3 NSAID相关胃肠病死亡事件来自于每日小剂量应用阿司匹林Lanas A, Ferrandez A. Chin J Dig Dis. 2006;7(3):127-33.研究病例数对照数RR (95% CI)Griffin et al. 1991141570634.1 (3.5-4.7)Laporte et al. 199187526825.7 (4.3-7.7)Holvoet et al. 19911611617.4 (3.7-14.7

4、)Nobili et al. 199244113235.2 (3.6-7.7)Keating 199277774.8 (2.1-11.1)Henry et al. 199364412683.0 (2.3-3.8)Kaufman et al. 199357411592.4 (1.8-3.1)Savage et al. 19934949724.1 (2.8-5.9)Garcia Rodriguez and Jick 19941457100004.7 (3.8-5.7)Langman et al, 1995114421154.5 (3.6-5.6)Lanza et al. 1995112NA5.4

5、(2.7-10.7)Traversa et al. 199560060001.9 (1.3-3.0)Hallas et al. 1995183NA5.8 (4.0-8.5)Matikainen and Kangas 1996481560.9 (0.4-1.9)Perez-Gutthann et al, 19971377100004.3 (3.7-5.0)MacDonald et al. 1997984NA3.5 (3.0-4.1)Wilcox et al. 199746118952.0 (1.5-2.5)Garacia Rodriguez et al. 19981505200004.4 (3.

6、7-5.3)合并RR3.8 (3.6-4.1)NSAID*显著增加上消化道并发症风险Hernndez-Daz S, Rodrguez LA. Arch Intern Med 2000;160(14):2093-2099.一项荟萃分析结果显示，NSAID相关严重上消化道并发症相对风险为3.8*包括低剂量阿司匹林1990-1999年非阿司匹林类NSAID相关UGIB合并RR和各个研究RRRostom A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD002296Lanas A, et al. BMC Med 2011; 9:38.*一项横断面、多中心观

7、察研究纳入17,105例骨关节炎患者，并对其消化道风险因素、心血管病史、高血压与现行药物治疗情况进行记录，旨在评估骨关节炎患者的消化道与心血管风险特征，4/5正接受NSAID治疗长期NSAID治疗患者内镜下溃疡率为40%，其中无症状率高达85%内镜下溃疡者40%1NSAID相关性溃疡无症状率高达85%1* 93.4%患者存在一项以上消化道风险因素2 * 60.3%患者被定义为高风险患者2临床症状并不是NSAID相关并发症的良好预测因子58%因NSAID并发症住院的患者先前无胃肠道症状仅15%的NSAID相关溃疡患者存在临床症状所有溃疡并发症中65岁大剂量NSAID治疗*多种NSAIDs药物同时

8、使用 包括低剂量阿司匹林既往病史既往消化性溃疡既往消化道出血1. 中华消化杂志编委会. 中华消化杂志 2008; 28(7):447-450.2. Lanza FL, et al. Am J Gatroenterol 2009; 104(3):728-738.3. Rostom A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:481-496.合并疾病心血管疾病肾病严重类风湿性关节炎联合用药皮质激素抗凝剂Hp感染吸烟* 大剂量：处方推荐的最大治疗剂量存在消化性溃疡或溃疡并发症or存在多项危险因素(2项)胃肠道风险高危人群2009 ACG NSAID相关性溃疡并

9、发症防治指对NSAID引起消化道危险事件的程度进行分级Lanza FL, et al. Am J Gatroenterol 2009; 104(3):728-738.Hp感染：一项独立危险因素，可增加NSAID服用者的消化道溃疡风险合并有消化性溃疡，特别是目前仍存在多项危险因素 (2项)高危年龄 (65岁)大剂量NSAID治疗无并发消化性溃疡史目前服用阿司匹林 (包括低剂量)、皮质激素或抗凝剂中危 (1-2项危险因素)无相关危险因素低危需要使用NSAIDs治疗的患者中，超过86%的患者存在1个胃肠道风险因素 Lanas A, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69:1453

10、-1458.在需要使用NSAIDs治疗的患者中，超过86%存在中、高危胃肠道风险患者比例(%)N=3293中、高危风险人群低风险人群64.3%22.3%13.4%高风险中等风险低风险86.6%90%以上患者存在一项以上风险因素Lanas A, et al. BMC Med 2011; 9:38.一项横断面、多中心观察研究纳入17,105例骨关节炎患者，并对其消化道风险因素、心血管病史、高血压与现行药物治疗情况进行记录，旨在评估骨关节炎患者的消化道与心血管风险特征93.4%患者存在一项以上消化道风险因素60.3%患者被定义为高风险患者消化道风险因素%NSAID相关消化道损伤危险因素在OA患者中的

11、占比Lanas A, et al. BMC Med 2011; 9:38.一项横断面、多中心观察研究纳入17,105例骨关节炎患者，并对其胃肠道风险因素、心血管病史、高血压与现行药物治疗情况进行记录，旨在评估骨关节炎患者的胃肠道与心血管风险特征年龄65岁 (n=13011)既往消化不良(n=6234)合并使用ASA (n=3652)大剂量NSAID治疗 (n=3466)合并使用抗凝剂 (n=2159)既往消化性溃疡 (n=2116)合并使用皮质激素 (n=1350)既往溃疡并发症 (n=571)%N=17105NSAID相关上消化道出血风险因素危险程度分析Scarpignato C, et a

12、l. Gastroenterol Clin North Am 2010; 39(3):433-64.既往溃疡并发症多种NSAIDs药物同时使用大剂量NSAID治疗合并使用抗凝剂既往单纯溃疡年龄70-80岁Hp感染口服皮质激素相对风险 RR无NSAID治疗为参考值 (RR=1)选择性COX-2抑制剂在有危险因素患者中胃肠道安全优势丧失Hawkey CJ and Skelly MM. Current Pharmaceutical Design 2002; 8:1077-1089.一项双盲，随机对照研究共纳入8059例骨关节炎或类风湿性关节炎患者；所有患者随机接受塞来昔布400mg/每日2次(n=3

13、987)，布洛芬800mg/每日3次(n=1985)或双氯芬酸75mg/每日2次(n=1996)治疗，旨在评估选择性COX-2抑制剂塞来昔布与传统NSAIDs药物相比，是否会降低上消化道不良事件发生率对于存在一项或多项危险因素的患者，选择性COX-2抑制剂的胃肠道风险与传统NSAID类药物无差异溃疡病风险因素：老龄联合服用阿司匹林联合服用皮质激素既往溃疡史Hp感染塞来昔布传统NSAID01201+P0.05风险因素患者比例 (%)溃疡并发症NSAID相关消化道损伤风险因素总结任一风险因素所致的消化道不良事件发生率为2%/年临床症状并不是NSAID相关并发症的良好预测因子，仅15%的NSAID相

14、关溃疡患者存在临床症状老龄与既往并发消化性溃疡病史是绝对危险度最高的预测因子合并多项风险因素时，消化道损伤风险增加更显著合并三项风险因素的消化道不良事件上升至9%/年合并四项风险因素的消化道不良事件高达18%/年Gastroenterological Society of Australia. NSAIDs and the Gastrointestinal Tract. Draft 3rd Edition 2009; Digestive Health Foudation.主要内容NSAID相关消化道危害及风险人群识别NSAID相关消化道危害及临床表现识别NSAID相关消化道损伤高危患者NSAI

15、D相关胃肠道高危患者治疗现状降低NSAID相关消化道风险策略PPI在降低NSAID相关消化道风险中的优势使用LDA后胃肠道保护治疗意识淡薄Zhu LL, et al. World J Gastroenterol 2012; 18(24):3167-72.国内一项回顾性药物利用研究收集2011年在浙江大学医学院附属第二医院内所有处方阿司匹林的30015例门诊与急诊患者数据，并对合并PPI、H2RA与黏膜保护药物的使用进行分析，旨在探究低剂量阿司匹林治疗患者的处方模式与临床医师对阿司匹林所致消化道损伤及胃肠道保护性治疗意识在低剂量阿司匹林治疗患者中，合并使用PPI、H2RA或黏膜保护药物治疗情况P

16、PI、H2RA与黏膜保护药物处方率仅占3.46% 35例患者因低剂量阿司匹林所致急性上消化道出血入院治疗预估阿司匹林门诊处方患者的消化道出血年发生率为0.25%PPI H2RA 黏膜保护药物 PPI/黏膜保护药物 处方率 (%) 药物名称处方量联用阿司匹林处方率 (%)H2RA360.12口服PPI7082.36 泮托拉唑3421.14 奥美拉唑1210.40 雷贝拉唑850.28 兰索拉唑30.01静脉PPI1390.46黏膜保护药物1200.40PPI/黏膜保护药物360.12在处方与非处方NSAID治疗患者中，联合PPI进行胃肠道保护治疗率分别为33%与9%Tielemans MM, e

17、t al. Int J Clin Pract. 2014 Feb 6. doi: 10.1111/ijcp.12346. 一项基于大样本人群的随机抽样研究，对16758例患者进行调研，旨在评估处方或非处方NSIAD治疗患者的胃肠道症状，并分析NSIAD治疗患者中胃肠道并发症高发人群联合PPI治疗的比例。胃肠道保护治疗药物：PPI、H2受体阻滞剂或抗酸剂处方NSAID治疗患者非处方NSAID治疗患者合并用药所有患者 n=683高危患者 n=223 所有患者 n=894高危患者 n=114P值扑热息痛 (%)488(71)160(72)682(72)89(78)0.21PPI (%)227(33)

18、114(51)81(9)28(25)0.01H2RA (%)25(4)8(4)22(3)3(13)0.64抗酸剂 (%)75(11)25(11)100(11)18(16)0.26低剂量阿司匹林 (%)78(11)77(35)48(5)47(41) 0.23其他抗血小板药物 (%)11(2)9(4)1(0)1(1)0.11全身性皮质激素 (%)12(2)12(5)3(0)3(3)0.40抗凝剂 (%)3(0)3(1)3(0)3(3)0.25变量N (%)原始OR值 (95% CI)校正OR值 (95% CI)既往单纯溃疡否160 (85.1%)是28 (14.9%)1.8(1.1-2.9)2.3

19、(1.4-3.9)非阿司匹林抗血小板治疗是1(0.5%)否187(99.5%)6.8(0.9-50.7)-抗血小板治疗是14(7.5%)否174(92.5%)1.6(0.9-2.8)-每天服药次数每天一次39(20.7%)每天一次149(79.3%)1.6(1.1-2.3)1.6(1.1-2.5)治疗时间4周32(17.8%)4周148(82.2%)2.4(1.6-3.6)2.7(1.7-4.2)不良事件否156(83.0%)是32(17.0%)12.4(6.2-24.6)14.9(7.1-31.2)NSAID与胃肠道保护治疗依从性不良因素分析Lanas A, et al. Am J Gast

20、roenterol 2012; 107(5):707-14.不良事件与短期治疗是NSAID与胃肠道保护治疗依从性差的独立相关因素消化性溃疡史与频繁给药是NSAID依从性差的额外相关因素一项多中心、前瞻性、纵向的观察性研究，电话随访1040例患者，旨在评估胃肠病风险患者应用NSAID和胃肠道保护治疗的依从性，并运用多元Logistic回归分析确定依从不良的相关因素胃肠道保护治疗药物：标准剂量PPI、米索前列醇，或高剂量H2受体阻滞剂 (法莫替丁)NSAID治疗依从性不良相关因素分析变量N (%)原始OR值 (95% CI)校正OR值 (95% CI)年龄6072(45.6%)-6086(54.4

21、%)1.3(0.9-1.8)既往溃疡并发症是2(1.3%)-否156(98.7%)2.9(0.7-12.2)胃肠道保护剂量低2(1.3%)2.1(1.1-4.3)-标准93(59.6%)0.9(0.2-4.5)高61(39.1%)1.9(0.4-8.5)治疗时间4周34(21.8%)4周122(78.2%)2.3(1.3-3.5)2.4(1.6-3.7)不良事件否123(77.9%)是35(22.1%)14.6(7.9-27.2)15.5(8.2-29.3)胃肠道保护治疗依从性不良相关因素分析主要内容NSAID相关消化道危害及风险人群识别NSAID相关消化道危害及临床表现识别NSAID相关消化

22、道损伤高危患者NSAID相关胃肠道高危患者治疗现状降低NSAID相关消化道风险策略PPI在降低NSAID相关消化道风险中的优势NSAID所致消化道损伤相关指南消化性溃疡与上消化道出血指南2008 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 (黄山)2011 非静脉曲张性上消化道出血亚太共识心血管病指南2011 中华医学会心血管病学分会中国心血管病预防指南2012 美国胸内科医师学会抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南(第9版)风湿性疾病指南2010 中国类风湿关节炎诊断及治疗指南2012 美国风湿病学会痛风管理指南第二部分：急性痛风性关节炎抗炎预防和治疗2013 中国类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识包含

23、NSAID使用推荐的疾病指南2008 美国风湿病学会白皮书：选择性与非选择性NSAID类药物的使用推荐2009 ACG NSAID相关性溃疡并发症防治指南2009 长期应用非甾体抗炎药与胃黏膜保护加拿大共识2010 ACCF/ACG/AHA降低抗血小板治疗和应用NSAID的胃肠道风险专家共识2012 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识NSAID相关消化道损伤诊疗指南汇总NSAID相关消化道损伤风险管理策略Gastroenterological Society of Australia. NSAIDs and the Gastrointestinal Tract. Draft 3rd

24、 Edition 2009; Digestive Health Foudation.调整风险因素联合消化道保护制剂药物治疗：抑制胃酸分泌、前列腺素替代接受NSAID治疗的目标风险人群存在一项或多项NSAID相关消化道并发症风险因素英国国家临床优化研究所(NICE)提议将以下任一风险因素定义为高危65岁既往消化性溃疡病或严重消化道并发症史合并口服激素或抗凝/抗血小板药物治疗存在严重合并症，如心血管、肝肾损伤、糖尿病与高血压需长期大剂量NSAID治疗权威指南推荐长期NSAID治疗患者需先行 Hp根除治疗Hp感染是NSAID相关消化道损伤的独立危险因素，根除Hp显著降低NSAID相关溃疡及溃疡并发症

25、风险需长期NSAID治疗患者，应先行Hp检测。如若阳性，建议Hp根除治疗根除Hp后，需评估患者消化道风险，再决定是否联合胃肠道保护剂对NSAID相关消化道损伤高危患者，仅仅根除Hp疗效不足，推荐联合PPI治疗2009 ACG NSAID相关溃疡及溃疡并发症防治指南2009 加拿大共识 长期应用NSAID与胃粘膜保护1. Lanza FL, et al. Am J Gatroenterol 2009; 104(3):728-738.2. Rostom A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:481-496.2009 ACG NSAID相关性溃疡并发症防

26、治指南NSAID风险与心血管危险预防方案消化道危险程度低中高低心血管危险程度单用NSAID (不引起溃疡的最低剂量)传统NSAID+PPI选择其他疗法或COX-2抑制剂+PPI高心血管危险程度(低剂量阿司匹林)传统NSAID+PPI传统NSAID+PPI避免使用 COX-2抑制剂，选择其他疗法Lanza FL, et al. Am J Gatroenterol 2009; 104(3):728-738.消化道危险程度被分为低危(没有危险因素)、中危(1或2个危险因素)及高危组(多项危险因素，有消化道并发症既往史，或合并使用糖皮质激素或抗凝剂)心血管高危程度的定义指为预防严重的心血管事件发生而服

27、用低剂量阿斯匹林所有需要服用NSAID且有溃疡史的患者都应该进行Hp检测若为阳性，则应进行Hp根除NSAID相关消化道损伤处理总结停止/减量NSAID治疗个体化评价（消化道风险 vs. 心血管风险）选择毒性较低的NSAID类药物消化道损伤防治首选PPIHp根除治疗Hp感染 消化道出血独立危险因素根除Hp 溃疡和出血的复发降低Scheiman JM. Arthritis Res Ther. 2013;15(Suppl 3):S5. 米索前列醇本身具有消化道损伤风险，仅低剂量使用处方信息指出，接受NSAID治疗的患者使用米索前列醇，可能发生胃肠道出血、溃疡和穿孔。即使是在无胃肠道症状的情况下，医生

28、以及患者仍需警惕溃疡的发生仅供医疗专业人士参考主要内容NSAID相关消化道危害及风险人群识别NSAID相关消化道危害及临床表现识别NSAID相关消化道损伤高危患者NSAID相关胃肠道高危患者治疗现状降低NSAID相关消化道风险策略PPI在降低NSAID相关消化道风险中的优势Plachetka et al. American Gastroenterological Association Meeting 2003.胃酸与NSAIDs所致损害具有相关性020406080100500004000300020001000总体胃酸酸度 (mmolhour/L)无病理改变的可能性 (%)PPI在NSAID

29、相关溃疡防治中的作用1. Lazzaroni M, Porro GB. Drugs 2009; 69(1):51-69.2. 2008 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 (黄山) 强效持久抑酸，有效防治NSAID相关溃疡PPI是目前阻断NSAID相关酸性损伤机制的最优选择1抑制胃酸分泌，提高胃内pH，提高胃黏膜对NSAID的耐受性，降低潜在的NSAID相关损伤胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系2- 如果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持18-20h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状，愈合溃疡的最主要措施2PPI高效愈合NSAID相关性溃疡，PPI可预防

30、NSAID相关胃和十二指肠溃疡当不可停用NSAID治疗时，H2RA的溃疡愈合率显著降低H2RA不能预防NSAID相关胃溃疡的发生21. Scheiman JM. Arthritis Res Ther. 2013;15(Suppl 3):S5.2. 2008 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 (黄山) H2RAPPIPPI无需停用NSAID治疗1PPI有效缓解NSAID相关胃肠道症状提高长期NSAID治疗依从性Martn Merino E, et al. Am J Cardiol 2013.一项药物流行病学研究，纳入35604例近期使用低剂量阿司匹林且伴有缺血性心脏病或心血管疾病证据的老年患者(5

31、0-84岁)，分为持续PPI治疗组与无PPI治疗组，评估PPI与基线胃肠道风险对阿司匹林停药的影响0601201802403003600.000.750.800.850.900.951.00继续阿司匹林治疗的患者*比例未经PPI治疗持续PPI治疗自阿司匹林首次给药时间 (天)*胃肠道高危患者，包括：年龄60岁、有胃肠道症状、Hp检测阳性、诊断为复杂性/简单性消化性溃疡、同时服用NSAID、华法令、抗血小板药物PPI在防治NSAID相关性溃疡中的总结强效持久抑酸，阻断NSAID相关酸性损伤机制发挥细胞保护作用，全面修护黏膜损伤 （激活抑酸作用以外的黏膜修护机制）Lazzaroni M, Porro GB. Drugs 2009; 69(1):51-69.Scheiman JM. Arthritis Res Ther. 2013;15(Suppl 3):S5. PPI显著降低溃疡与溃疡并发症风险较高胃肠道风险患者：COX-2 联合 PPI进一步降低胃肠道风险不停用NSAID情况下：PPI高效愈合NSAID相关溃疡强效持久抑酸，全面修护黏膜损伤1防治NSAID溃疡疗效显著2仅供医疗专业人士参考PPI预防治疗NSAID相关溃疡推荐疗程1. 抗血小板药物消化道损伤的预