重症脑血管病课件

1、重症脑血管病的管理目 录重症脑血管病介绍重症脑血管病的支持治疗重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗恶性大脑中动脉卒中的专科治疗重症脑血管病的定义导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病，主要包括：重症缺血性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血脑静脉血栓形成（）组建NICU，降低死亡率累积生存率Crit Care Med 29:1792-1797组建NICU，改善预后不同ICU（内外科ICU vs.神经科学亚专科ICU）脑内出血（ICH）预后数据的比较J Neurosurg Anesthesiol 13:83-92 020406080100患者GCS死亡率

2、%回家/康复院%住院时间（天）入住 的患者标准:临床指征临床指征是决定患者是否入住 最主要因素急性意识障碍格拉斯哥昏迷量表（评分 分) ；严重神经功能障碍（ 评分 分）；需要气管 插管和（ 或） 机械通 气 血液动力学不稳定；全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；全身脏器功能障碍，需要支持治疗。入住 的患者标准:影像学指征神经影像结果可提供病情严重程度的参考信息。（大面积半球脑梗死）；早期出现超过区域的低密度征，伴有其他血管分布区受累等 ；幕上血肿超过；小脑半球出血超过及大脑深部静脉血栓形成等入住 的患者标准:接受特殊治疗脑血管病患者在接受专科治疗后可能出现病情变化，常需要密切监护观察急性缺血

3、性脑卒中溶栓血管内取栓或血管介入治疗去骨瓣减压术颅内血肿清除或抽吸术目 录重症脑血管病介绍重症脑血管病的支持治疗重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗恶性大脑中动脉卒中的专科治疗总体管理气道管理血压管理体温管理疼痛管理血糖管理血钠管理血红蛋白水平管理营养支持预防深静脉血栓护理气道和机械通气气管插管适应症：持续性或短暂性低氧血症、上呼吸道梗阻伴分泌物积蓄、呼吸暂停、低氧血症性或高碳酸血症呼吸衰竭Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S4-20.1.应该把PaCO2维持在正常范围2.意识水平下降会引起氧合不良或分泌物无法清除，此时可以考虑行气管插管

4、术3.不推荐采用预防性过度通气IIa 类C 级IIb 类C 级III 类C 级血糖管理 -适度高血糖会加重卒中患者脑水肿程度和出血转化风险；欧洲卒中促进会建议应避免血糖过高(10mmol/L)或把血糖控制在正常范围随机研究显示，强化血糖控制(血糖目标值7mmol/L)会增大梗死体积梗死扩大体积Stroke. 2007;38:2506-2517.Stroke. 2012;43:2343-2349.血糖控制较宽松严格控制24小时内血糖7mmol/L血糖管理 -适度应避免高血糖，推荐血糖目标值为7.7810mmol/L2.无需进行严格血糖控制(6.11mmol/L)，可静脉滴注胰岛素以避免出现严重高

5、血糖3.任何时候均应避免发生低血糖I 类C 级IIb 类C 级III 类C 级体温管理维持正常体温水平是首选，但治疗性体温尚未经过充分的前瞻性研究Stroke. 2007;38:2518-25252.在发生脑水肿前采用治疗性低温的效果尚不清楚IIb 类C 级Stroke. 2007;38:3084-3094颅内压管理J Neurosurg. 2010 Mar;112(3):648-57目前充足证据显示颅内压(intracranial pressure, ICP)在半球梗死发病后最初数天内并未升高，进行ICP监测或放置脑室引流管似乎并没有价值即使脑水肿导致病情恶化的患者其ICP可能仍然110mm

6、Hg需要溶栓 SBP185mmHgDBP130mmHg有高血压史，MAP130mmHg需要溶栓者则需要降血压，使SBP180mmHg DBP200mmHg,DBP120mmHg目 录重症脑血管病介绍恶性大脑中动脉卒中的专科治疗重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗重症脑血管病的支持治疗脑卒中后营养不良的发生率营养不良发生率（%）住院时间16.3%35%50%营养不良的危害营养不良是肺炎的重要危险因素能改变口咽部细菌的种类，使呼吸道寄生菌转移到口腔；营养不良可减少咳嗽力量及肺部的清除能力；导致患者乏力、力弱甚至意识清醒程度下降，从而增加误吸的可能；降低免疫力。营养不良的危害与营养

7、正常的患者相比，营养不良者6个月病死率或严重致残率更高患病时间（月）身体状况平均水平营养管理卒中后吞咽功能管理吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因吞咽障碍的筛查吞咽障碍的全面临床评估吞咽障碍的筛查是否有进食或饮水相关的呛咳主诉？本次发病后经口进食量是否减少？目前是否存在咽下困难或者进食缓慢？是否存在发声困难甚至发声不能？是否存在自主咳嗽无力？是否存在构音障碍或者吞咽时食物或水从鼻腔中流出？是否新出现咳嗽咳痰或者原有情况加重？洼田饮水试验危重病人肠内营养决策流程图无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)短肽制剂

8、高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗肠内营养制剂的金标准卒中后肢体功能治疗与全身营养支持同等重要肢体功能治疗 全身支持营养目 录重症脑血管病介绍重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗重症脑血管病的支持治疗恶性大脑中动脉卒中的专科治疗恶性大脑中动脉梗死(mMCAI)定义最早由Hacke W于1996年提出最初定义：发病48h内CT显示整个MCA区域出现梗死，伴或不伴其他血管供血区梗死，意识进行性加重，严重者可出现脑疝。后续研究增加其他限定条件：神经系统症状与体征；MCA闭塞；CT或MRI-DWI显示部分或全部MCA供血

9、区受累；脑水肿的影像学证据；入院后神经功能恶化；需要去骨瓣减压术等。Arch Neurol. 1996;53(4):309-315.Stroke. 2011;42:3403-3409.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:1316-1321.各种研究中的mMCAI标准研究名称时间NIHSS意识水平影像学（CT/MRI）DESTINY(stroke 2007)18 优势侧 20NIHSS 1a=12/3MCA供血区+累及基底核DECIMAL(stroke 2007)16NIHSS 1a=150%MCA供血区+DWI145cm2HAMLET(lancet 2

10、009)=16 左侧=21 右侧GCS=13 左侧GCS2/3MCA供血区+水肿占位DESTINY II(Int Stroke 2011)14 优势侧 19NIHSS 1a=12/3MCA供血区+累及基底核mMCAI的流行病学占所有缺血性卒中的0.3%约占住院缺血性卒中的2-8%占所有MCA区域缺血性卒中的10-15%占所有MCA闭塞所致缺血性卒中的18-31%发生神经功能恶化和死亡的风险高达40-80%Stroke. 2011;42:3403-3409.Stroke. 2014;45:1222-1238.Surgeon. 2015;13:230-240.mMCAI的临床表现Large inf

11、arcts in the middle cerebral artery territory: Etiology and outcome patterns面部和肢体的瘫痪（98%）偏身感觉障碍（92%）同向偏盲（73%）眼球凝视（47%）头痛（50%）意识障碍（55%）（优势半球）失语（91%）完全MCA 梗死MCA+ACA 梗死MCA+PCA 梗死优势半球NIHSS16-20分非优势半球NIHSS15-18分24-48小时内意识状态进行性恶化208例MCA梗死患者超早期应用rt-PA是最有效的药物治疗(A级)/neurology Vol 9 September 2010重型卒中患者溶栓的有效性

12、、安全性Lancet和NEJM相继发表社论称之为卒中治疗的革命Lancet Neurol. 2015;14(4):341.Furlan AJ. N Engl J Med. 2015;372(24):2347-9. 卒中治疗的革命血管内治疗 是时候了五项研究血管内治疗组比较名称平均 年龄NIHSS中位数ASPECT中位数rt-PA溶栓率支架取栓装置使用率获得mTICI 2b/3 再灌注率MR CLEAN6617987%97%59%ESCAPE7116973%86%72%SWIFT PRIME65179100%89%88%EXTEND-IA6917100%77%86%REVASCAT6617770

13、%95%67%Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20.Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372:1019-1030.Campbell BCV et al. N Engl J Med 2015;372:1009-1018.Saver JL, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95.Jovin TG, et al. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306.所有实验均比较：静脉rtPA溶栓治疗与静脉rtPA溶栓治疗+血管内治疗（绝大部分为

14、支架取栓）疗效与安全性所有患者均为CTA/MRAZ证实的大血管闭塞研究名称实验数时间窗90d mRS死亡31512h53.0%vs29.3%10%vs19%704.5h71.0%vs40.0%9.0%vs20.0%1966.0h60.2%vs35.5%12.2%vs35.8%5006.0h33.0%vs19.0%21.0%vs22.0%五项研究血管内治疗组比较MCA闭塞取栓中国和美国随之率先更新指南，旨在指导临床实践总结目前有关血管内治疗的最新研究证据提出适合我国针对急性缺血性卒中治疗临床可参考的标准及管理方法建议临床医生结合具体情况，采取针对性 个体化的治疗管理策略急性缺血性卒中血管内治疗中

15、国指南2015AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南-血管内治疗更新2015对2013版急性缺血性卒中早期管理指南进行更新基于八项血管内治疗的RCT结果给予推荐意见中国卒中杂志. 2015; 10(7):590-606.Powers WJ, et al. Stroke. 2015 Jun 29. pii: STR.0000000000000074.指南的核心思想之一：明确适应证2015美国AHA/ASA指南详细列出了适合血管内治疗的指标满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗卒中前mRS评分为0或1急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rt-PA静脉溶栓治疗梗死是由颈内动脉或

16、近端MCA（M1）段闭塞导致年龄18岁NIHSS6能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）I,APowers WJ, et al. Stroke. 2015 Jun 29. pii: STR.0000000000000074.指南的核心思想之二： 强调rt-PA的一线治疗地位IIa,BI,BI,AI,A机械取栓推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓静脉溶栓也不能延误机械取栓动脉溶栓可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓发病6h内的MCA供血区AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效

17、且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓符合静脉rt-PA溶栓的患者应接受静脉rt-PA，即使正在考虑行血管内治疗I,A2015美国AHA/ASA指南2015中国指南中国卒中杂志. 2015; 10(7):590-606.Powers WJ, et al. Stroke. 2015 Jun 29. pii: STR.0000000000000074.指南的核心思想之三：缩短治疗时间是根本和静脉rtPA治疗一样，缩短从症状出现到血管内治疗再灌注的时间和改善临床预后高度相关为了确保获益，应尽可能在发病6h内达到再灌注TICI 2b/3级I,B-R中国卒中杂志. 2015; 10(7):5

18、90-606.Powers WJ, et al. Stroke. 2015 Jun 29. pii: STR.0000000000000074.机械取栓有机械取栓指征时应尽快实施机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60-90min，就诊到血管再通的时间在90-120min动脉溶栓动脉溶栓开始时间越早临床预后越好I,BI,AIIa,B2015美国AHA/ASA指南2015中国指南病情恶化的识别最常见的体征包括同侧瞳孔光反应减弱或消失、不同程度的瞳孔散大以及内收麻痹、肢体无力加重、肢体张力障碍等表现形式渐进性中轴性恶化(瞳孔散大、运动反应恶化并进展至呼吸不规律和死亡)突发性单侧瞳孔散大进展为双

19、侧瞳孔，随后发生从局部到屈曲强直的运动反应下降对处于恶化高风险的幕上缺血性卒中患者，应密切监测患者的意识水平和同侧瞳孔散大；逐渐进展的瞳孔固定和运动反应下降可能是恶化征象。Neurocrit Care. 2011;14(1):11-7I 类C 级恶化患者的治疗：(1) 渗透疗法甘露醇: 可单次、反复静脉推注高渗盐水: 3%、7.5%、23%脑血流量改变%平均动脉压一项研究使用PET评估脑血流动力学，发现20%甘露醇和23.4%高渗盐水既不会减少脑血容量，也不会增加脑血流量，二者作用似由血压介导。对于脑梗死伴脑水肿导致病情恶化的患者，采用渗透疗法是合理的IIa 类C 级恶化患者的治疗：(2)皮质

20、类固醇对8项皮质类固醇的临床试验进行荟萃分析，结论显示其对死亡和功能转归并无益处！Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD000064恶化患者的治疗：(3)低温治疗不同程度及不同持续时间的低温治疗研究对其作用尚未明确！Neurocrit Care. 2008;8:42-47对半球缺血性梗死伴脑水肿的患者，尚无足够的资料证明低温治疗、巴比妥类和皮质类固醇的疗效，因此不推荐这些治疗方法。III 类C 级恶化患者的外科治疗：去骨瓣减压术去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死试验Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction, DECIMAL减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死试验Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery, DESTINY偏侧颅骨切除术治疗大脑中动脉梗死伴危及生命的水肿试验Hemicraniectomy A