牙科学修复：可摘局部义齿

1、可摘局部义齿 Removable Partial Denture,RPD 第一节 概述一、定义：可摘局部义齿（removable partail denture , RPD）是牙列缺损的修复方法之一，它利用余留天然牙和义齿基托所覆盖的黏膜、骨组织作支持，靠义齿的固位体和基托固位，患者能自行摘戴的一种修复体。适应证 1，各类牙列缺损 2, 即刻义齿、暂时性过度性义齿 3，伴牙槽骨、颌骨和软组织严重缺损者 4，需升高颌间距者 5，兼作义齿和松动牙固定夹板者 6，以基托封闭裂隙者 7，主动要求者 8，化装义齿非适应症 1, 缺牙间隙过小 2，基牙固位形过差 3，不能自理者 4， 口腔黏膜溃疡、严重龋

2、病、牙周病 未得控制者可摘局部义齿的优缺点（一）优点 牙体组织磨除少 易于清洁 易于修补（添加部件、修理、衬垫） 费用低（二）缺点 体积大，异物感强 咀嚼效率低于固定义齿 护理麻烦四、可摘局部义齿的种类（一）按结构及材料分 1， 铸造支架式 2， 塑料胶连式 3， 全金属式铸造支架式塑料胶连式（二）按支持组织分类 1, 牙支持式 2，牙与黏膜混合支持式 3， 黏膜支持式牙支持式牙与黏膜混合支持式第二节 牙列缺损的分类第三节 可摘局部义齿的组成固位体 retainer连接体 connector基托denture base人工牙 denture teeth固位体(retainer)将可摘局部义齿固

3、 定于基牙(abutment) 上的装置，抵抗义齿的脱位。固位(retention)：义齿 抵御包括重力，食物粘结力，唇颊舌软组织运动产生的向He方脱位的作用直接固位体和间接固位体直接固位体(direct retainer)： 防止义齿脱位，起主要固位作用。一般靠卡环间接固位体(indirect retainer)： 辅助直接固位体起固位作用，防止义齿翘起、摆动、旋转、下沉，主要加强义齿的稳定性卡环是直接卡抱在主要基牙的金属部件，将固位卡臂置于基牙的倒凹区，利用卡环的弹性使义齿固位。卡环组成卡环臂(clasp arm)由体部伸出卡环体(clasp body,shoulder) He 支托(oc

4、clusal rest) 小连接体（minor connector） 邻面板（proximal plate） 卡环臂固位臂与稳定对抗臂倒凹区与非倒凹区观测器（surveyor) P204确定基牙倒凹区和非倒凹区，选择卡环类型，确定义齿共同就位道的仪器组成：分析杆、支架、观测台观测线（survey line）定义支托卡环伸向基牙合面、舌面、切缘的部分 作用如下： 1，支持 2，维持卡环的位置 3，间接固位体 4，恢复He面形态 5，关闭余留牙之间的间隙 6，定位 7，确定支点线He支托1，He支托的形态 圆三角形设计 He面中心窄，近边缘嵴处宽 He面中心薄，近边缘嵴处厚 且圆钝，底为凹形，与H

5、e支托凹紧密接触 2，He支托的位置 一般位于后牙近远中边缘嵴上 咬合紧时可调整 要考虑基牙条件。是义齿设计的关键3，He支托的体积 近远中径长度：磨牙1/4-1/3 前磨牙1/3-1/2 颊舌径宽度：磨牙1/3 前磨牙1/3- 厚度：非贵金属1.5mm， 贵金属2mm 弯制支托： 宽1.5mm，厚1mm，长2mm4，He支托与牙长轴的关系 与小连接体形成90或小于90的连接舌隆突支托置于前牙舌侧要有垂直终止点（central stop）大小形状应根据材料决定，不影响就位和咬合 空间足够，保证强度 高强度、高弹性模量，减少厚度 防食物嵌塞、恢复或升高咬合，尽量设计铸造。 卡环体卡环体 ：是连接

6、卡环臂、He支托及小连接 体的坚硬部分，位于基牙轴面角的 非倒凹区，有稳定和支持义齿作用。卡环组成4：小连接体卡环组成5： 邻面板（详见义齿设计章节之 导平面与平面导板）卡环型固位体的功能1，固位作用2，支持作用3，卡抱作用4，稳定支抗作用：对抗固位臂产生的水平向 力，由对抗臂，导平面板，小连接体等 完成。5，卡环要大于180环绕基牙理想卡环固位体应具备的条件1，足够的固位力，行使功能时不脱位 2，交互对抗平衡作用：颊舌臂各固位体间 3，良好的强度、硬度、弹性、耐腐蚀性，良好 的生物学性能 4，被动作用：戴入后，不产生压力，无矫治性 移位，摘戴时，无侧向压力 5，必要的美观，与口内组织和谐融合

7、 6，不易存留食物，维护余留牙及牙周组织的健康 7，避免不同金属的流电作用 选择卡环固位类型的原则1.牙体及组织外形：产生固位稳定的能力 -分析倒凹2.卡环臂的材料和弹性： 弹性大，进入倒凹多；弹性小，进入倒凹少 过大倒凹反复摘戴易造成基牙移动或卡环臂永久变 形 铸造固位臂：牙支持式，小倒凹 钢丝固位臂：游离缺失，固位臂尖端位于转动轴前 方 为改善美观进入倒凹深一些，部分RPD牙支持式 卡环臂与倒凹区深度 深度：观测线以下分析杆垂直至倒凹区表面 某一点的水平距离，又称水平倒凹。 坡度：倒凹区牙面与基牙长轴之间构成 的角度。一般应大于20度。 基牙倒凹深度与坡度大小可指导卡环材料的选择铸造或弯制

8、？3.美观的要求： 4.基牙暴露多，覆盖少：自洁，便于调整修改 5.环绕基牙180：预防移位 三点以上接触 导平面、小连接体、卡环臂（固位臂、对抗臂） 基牙邻牙的邻面接触 6.固位体与支点线的关系良好对于游离缺失，不稳定的下沉和旋转不能也不应该完全被机械固位所阻止 否则基牙承受过大扭转力！弯制卡环粗细的选择卡环与转动轴的关系基牙的大小和牙周状况倒凹的利用量游离缺牙区所能提供的支持度脱离更安全减小/降低机械性固位对基牙的危害：（对机械固位的依赖） 增加辅助He支托 更好发挥稳定对抗臂作用 导平面与导平面板良好接触，以保证就位道 连接传力部分的硬度：大小连接体，卡环卡抱部分 游离端基托最大程度伸展

9、 卡环的种类（1）根据材料 铸造卡环（casting clasps） 弯制卡环（wrought wire clasps） 铸造卡环与锻丝卡环联合应用 （2）根据卡环的结构形态与卡环臂数目分类 圆环形卡环（circumferential clasps） 杆形卡环 （bar clasps）1）圆环形卡环包绕基牙3个面和4个轴角，3/4牙冠。又称：凸点上型卡环（suprabulge clasps） 拉型卡环（pull type clasps）常用圆形卡环有9种1，简单圆环型卡环 又称 A卡（Aker 卡环） C型卡环 三臂卡环常用于后牙非游离端缺失2，圈形卡环（ring clasps）多用于远中孤立

10、磨牙 固位臂多位于上磨牙颊侧，或下磨牙舌侧 卡环臂尖进入颊舌倒凹区 几乎包绕基牙牙冠78 多有近远中两个 支托防止基牙倾斜 3，回力卡环(back action clasp) 反回力卡环(reverse back action clasp) 双尖牙、尖牙作为末端基牙的后牙游离缺失 基牙牙冠短锥形牙 固位臂位于颊侧倒凹区 远中支托，舌侧非倒凹区，对抗臂 舌侧近中小连接体 反回力卡环相反（舌侧固位，颊侧对抗） 远中支托不与基托相连 He力通过人工牙和基托传到组织上 应力中断作用 减轻基牙负荷 4, 对半卡环(half and half clasp) 颊舌侧两个独立的卡环臂和支托 各自连接于小连接体

11、 上（近远中两个） 基牙近远中均有缺隙 孤立的前磨牙和磨牙 支持固位作用均好 用于牙支持式义齿5，联合卡环 (combined clasp) 两个卡环共用一个卡环体 卡环体与支托相连 适用于单侧缺牙患者 有邻间隙可恢复咬合防止食物嵌塞 基牙短，需要增加固位力时 距缺隙应有两牙的距离（隔两牙放置）6，延伸卡环（extension clasp）： 用于基牙松动或牙冠外形欠佳者同时有固位作用和牙周夹板作用卡环延伸至邻牙倒凹区，第一个基牙上的卡环不进入倒凹 7，连续卡环（continuous clasp）： 牙周夹板，无游离臂，中间部分弹性大进入倒凹 8，倒钩卡环 reverse hook clasp

12、 常用在近中倾斜、倒凹区在支托同侧下方的下颌磨牙 不能用于临床牙冠短的基牙组织倒凹太大，无法设计杆形卡环时才选用 不易自洁 9，尖牙卡环2）杆形卡环 bar clasps卡环从基托中伸出, 卡环臂尖从牙龈方向上向内进入倒凹区,到达唇颊面凸点以下倒凹区， 也称凸点下行卡环（infrabulge clasps），由下向上，由龈方向牙合方呈推型固位,又称推型卡环(push type clasp) 尤其适于游离端的末端基牙，混合支持式延伸臂沿龈缘下方3mm，平行向前，直角越过牙龈转向龈方。卡臂尖的足部进入0.25mm或0.5mm的倒凹舌侧必须设计对抗结构优点弹性好。固位强磨牙少与基牙接触面小：减少龋坏

13、和牙周病美观减低了加载末端基牙的扭力缺点口腔前庭浅，系带附丽高，有软组织倒凹患者不能应用稳定作用不如圆环形卡环龈缘处易存积食物破坏后不易修理，老年患者不易摘戴I形杆式卡环（I bar） 固位臂为I型杆，无固位臂尖 与基牙点状接触，隐蔽美观，接触小，损伤小，固位力可。 不嵌赛食物，但须有对抗臂 固位臂尖端与基牙呈点线状接触 铸造I杆进入0.25mm深度倒凹 一直与基牙接触向He方延伸2mm 终止于颊舌面最大倒凹偏近中 末端止于观测线稍稍越过 T形卡最常用类型 两个卡环尖可以进入倒凹 也可一侧卡环尖进入倒凹 弹性好,远中基牙暴露金属多,易存食物龈方边缘距离龈牙槽嵴顶至少3mm以上引伸臂与龈嵴顶呈9

14、0越过牙龈转向He方L形卡、C形卡 点状接触，弹性好 显露金属少，美观 U形卡相当于两个位于近中和远中的I形卡 固位力强 牙冠长、宽大、近远中倒凹 （ 3 ）根据卡环与观测线的关系分类一型观测线 一型观测线：倒凹区主要位于远缺隙侧，近缺隙侧观测线距离He面远的种类 一型卡环臂：良好的固位稳定和支持作用。 圆环形铸造或弯制卡环 观测线的种类 二型观测线 倒凹区主要位于近缺隙侧，远缺隙侧观测线距离He面远 二型卡环臂：固位和支持作用好，稳定作用稍差铸造杆形卡环为I、T、Y、U臂卡环，锻造卡环为上返卡环观测线的种类三型观测线 基牙向颊侧或舌侧倾斜，近远缺隙侧均有倒凹，倒凹区大，非倒凹区小三型卡环臂：

15、需要有良好的弹性，才能进入倒凹区多用成品弯制，铸造须注意不能进入倒凹过深，避开咬合。 固位和支持作用好，稳定作用稍差。（4）卡环的组合应用混合型卡环：I、II、III型卡环混合运用 结合卡环：铸造锻丝卡环联合应用 RPI卡环 RPA卡环 RPL、RPT卡环 铸造锻丝卡环联合应用 充分发挥各自优点 基牙倒凹大，妨碍铸造卡环的使用（包括杆式卡环） 不适合用I杆、导平面，或扭力过大情况，如基牙近中倾斜，游离端时用远中支托（考虑锻丝卡环) 观测线低，铸造卡环 牙冠形态长，颈部内收者，观测线高，锻丝卡环 联合应用 RPI卡环（1963,Kratochvil） 近中He支托、远中邻面板、颊侧I杆 用于远中

16、游离端义齿 近中支托可以消除或减少基牙受到的扭力 近中支托加大了远中牙槽嵴的负担 RPI卡环邻面板邻面板与导平面呈平面式接触 可限制义齿脱位,增强固位，起稳定作用 防止食物嵌塞,美观 与卡环臂有拮抗作用 可转移至远舌轴面角，常可省去舌侧对抗臂RPI卡环优点受力时减小对基牙的扭力受力接近牙长轴对基牙远中龈组织不产生挤压作用RPI卡环优点I杆美观，龋患率小邻面板稳定性高，防食物嵌塞，能舌侧对抗近中支托的小连接体防止义齿远中移位；和邻面（板）的拮抗作用，保证了卡环的交互作用，不须再设计舌侧对抗臂牙槽嵴受力增加，但方向较垂直且均匀RPA卡环（1983） 近中He支托、远中邻面板、圆环形卡环 常用于远中

17、游离端义齿 主要区别在于圆环形卡环 克服RPI某些不足（不适合I杆，如前庭浅，软组织倒凹） 对美观有一定影响 圆环形卡环的坚硬部分应放置在观测线上缘（仅贴边缘） 坚硬部分的稳定支持作用，产生扭力小 否则受力时，近中支托将会抬高 禁忌症：末端基牙向近中倾斜 自学悬锁卡环 套筒冠：内外冠组成 附着体：冠内冠外，精密半精密 间接固位体 (indirect retainer) 常用于游离端义齿 翘起：受食物粘着力、重力的作用，游离端基托向He向 旋转移位，但因卡环的作用，义齿尚未发生脱落 摆动：义齿游离端受侧向He力作用产生颊舌向的水平移 动 旋转：沿支点线发生的转动。纵线式支点形成颊舌向转 动，横线

18、式或斜线式支点形成前后向转动，游离 端义齿旋转比较明显 下沉：受力时，基托向支持组织的方向移动。粘膜支持 式，混合支持式游离端 间接固位体 (indirect retainer) 的作用常用于游离端义齿 防止游离端义齿He向脱位 对抗侧向力，防止义齿旋转和摆动 起平衡作用，减少沿支点线转动的损伤 分散He力，减轻基牙及支持组织的负荷 固位体 间接固位体的设计 支点线（支承线）fulcrum line起支点作用的 牙合支托连线 纵线、横线、斜线、平面四种支点线 三要素：A，B，C 间接固位体 He支托为最常用 其他：附加卡环，连续卡环，大连接体， 基托等 第四节、连接体（connector）将可

19、摘局部义齿（RPD）的各个部分连接 在一起，同时起传递和分散咬合力的作用。 分为大连接体（major connector）和 小连接体（ minor connector ） 大连接体（major connector） 将牙弓两侧义齿的各部分连接在一起主要有腭杆、舌杆、腭板、舌板、唇杆等.作用 连接义齿两侧各部分，使形成整体 传导分散He力，减轻基牙扭力和负荷 增加义齿强度，减小基托面积，减轻异物感 要 求 一定的强度，抗弯曲性能，不变形，不断裂 不妨碍肌肉运动，防止食物滞留 根据位置、受力、支持组织大小、外形、厚 度、长度、弹性 扁平板形托，较窄或半梨形杆 舒适、功能、自洁原则 不进入倒凹，不

20、压迫特定软硬组织 舌杆(lingual bar) 单舌杆 双舌杆 舌隆突杆 舌杆 下颌舌侧龈缘与舌系带或粘膜皱襞之间 厚约2mm，宽约45mm 半梨形 halfpear shape 边缘距龈缘34毫米 舌杆设计需要从龈缘到口底有79mm的距 离 准确确定口底距离很重要 舌侧牙槽嵴形态 垂直形斜坡形倒凹形 垂直型：舌杆与粘膜平行，边缘离开龈缘 34毫米倒凹型：舌杆放在倒凹上，如放在倒凹内应缓冲，留出间隙 斜坡型：舌杆与牙槽嵴平行，离开粘膜少许或轻接触，约有0.30.4mm缓冲量 原则：不妨碍口底功能，尽可能降低位置，减少对舌运动的影响禁忌症：口底浅 前牙极度舌侧倾斜 舌侧隆突过大，不愿或无法去除

21、 舌连续杆,舌隆突杆 （连续舌支托，Kennedy舌杆） 下前牙舌隆突上方与接触点之间连续的舌支托 舌支托相连接形成连续舌杆独立使用，不接触龈缘龈沟、龈缘影响小杆的厚度较大、强度要求高双舌杆 舌杆和连续舌杆（连续舌支托）合并 需要下前牙间接固位，较大前牙邻面间隙 支持力强，稳定性好 舒适度差，嵌塞及美观影响 舌板 linguoplate 舌托 舌杆向上覆盖下前牙舌隆突区 上缘呈扇贝形、波纹状 有固位作用 口底浅，舌系带附着过高、舌侧倒凹过大（不宜用舌杆） 较大舌隆突不愿或无法去除 余留天然下前牙短期内需拔除替 换成人工牙 前牙松动夹板固定 双侧游离缺失，尖牙支托 不愿用舌杆 唇(颊)杆 lab

22、ial bar 余留牙向舌侧严重倾斜 多见于先天畸形或外伤后 边缘离开龈缘34mm 影响美观 上颌大连接体 maxillary major connector 腭杆 （palatal bar）窄而厚宽腭杆腭带（strap）腭板（palatal plate）薄而宽特点离开龈缘更远，至少6mm前腭区尽量避免覆盖腭皱襞区尽量密合边缘加厚，形成封闭线，增加硬度金塑（树脂）结合处作边缘内外终止线骨突区缓冲处理上颌腭带连接体 single palatal strap 又称宽腭杆连接体 牙支持式，Kennedy III类缺损（中间式缺牙） 宽度同四个主要He支托区域（最少8-10mm） 或第二双尖牙加第一磨

23、牙 前后缘边缘封闭 前缘位于腭皱间凹陷 须有足够硬度，随缺隙增加而增宽 前后腭杆连接体(AP腭杆） （anteriaposteria palatal bar) 前腭杆 Anteria palatal bar 后腭杆 posteria palatal bar 侧腭杆 lateral palatal bar 适用于kennedy I、II、 III、IV缺损 尤其是III类缺损，牙支 持式义齿 存在不可手术的腭隆突 后方终止于软硬腭交界前6-8mm 马蹄状腭板 U形腭带连接体 前腭杆向前延伸至前牙舌隆 突上形成腭带 前腭杆向两侧延伸形成马蹄状 有时前腭杆加宽并去除后腭杆 前缘离开龈缘46mm 硬度

24、差，或有干扰舌、语音 无法使用腭后部连接体时才考虑 （较大腭隆突） 抵抗变形的能力小于全腭板 和前后联合腭杆 上颌前后腭带连接体 封闭型马蹄状 在马蹄状腭板基础上再与后腭杆相连 前后腭杆设计 各腭杆均加宽减低厚度 1mm厚，68mm宽 支持力增强 适用于I，II，III，IV类缺损，特别适合前牙缺失多伴后牙缺失，上颌隆突明显者 上颌腭板 palatal platetype connector 前缘离开龈缘4-6mm 多用于kennedy I类缺损混和支持式 直接固位减弱，牙槽嵴支持差 覆盖正中线至两侧牙槽嵴顶间2/3区域 体积大，干扰大 上颌隆突存在改用其他 上颌前腭板 也称上颌舌侧托 位于两侧双尖牙至前牙舌隆突或前牙缺隙的区域 或腭板前缘延伸至上前牙舌隆突处或缺隙部位 单独前腭板用于个别上前牙缺失，或伴深覆合 前牙应放置舌支托 全腭板 覆盖全腭区的腭板多用于后牙大部缺失腭板上加用舌侧托以间接固位切牙乳头、上颌硬区需要缓冲腭板后缘、颤动线之前需加强封闭（宽度根据材料）金属，金属*塑料，全塑料变异腭板 Kennedy II类缺损，单侧游离覆盖部分上颌硬区腭板以牙支持侧前后He支托位置决定范围所有边缘加边缘封闭线，离开龈缘46m