肺结核的治疗-教学课件幻灯

1、第五章 肺结核1一、定义 是结核分支杆菌入侵机体后，在一定条件下引起发病的慢性肺部传染病。2二、病原菌（一）分类：人型、牛型、鼠型和非洲型（二）形态：细长、略弯，不能运动， 无荚膜和芽胞，不易被染色。（三）培养：罗金培养基（含鸡蛋、天门 冬氨酸、甘油、铁、镁）24W（四）成分：类脂质、蛋白质、糖类3（五）耐药性1、产生机理：先天性耐药（选择学说） 修正酶系统 后天性耐药 基因突变 改变代谢途径2、耐药性分型：耐链霉素型 耐青霉素型（六）L变异：细菌在不适宜条件下产生适应性改变，并在形态、毒力、抗原性及药物敏感性方面发生变化，形成L型菌。4三、流行病学占世界人口1/3人感染结核菌，亚洲占2/3，

2、95%在发展中国家。（一）流行环节：1、传染原：传染性结核病人 开放型肺结核病人2、传播途径：呼吸道传播为主 消化道途径 皮肤接触传播3、易感人群：遗传因素 社会因素 年龄因素5（二）主要流行病学指标TB患病率=X线检出活动性TB人数受检人数TB涂阳患病率=痰涂（+）人数受检人数TB死亡率=本区TB死亡人数本区TB总人数TB年感染率=结素试验（+）人数本区总人数6四、发病机制（一）细胞介导的免疫反应（CMI） 细菌首次入血再 被吞噬细胞吞噬次 巨噬细胞内繁殖入 巨噬细胞死亡细菌放出血 呈递给CD4+（辅助性TLC） 致敏淋巴细胞 巨噬、淋巴细胞趋化因子 干扰素 产生淋巴因子 白细胞介素 肿瘤坏

3、死因子7（二）迟发性变态反应（DTH） 直接作用：TNF、蛋白水解酶 间接作用：局部血管栓塞DTH空洞形成干酪性坏死8（三）Koch现象（CMI与DTH的关系） 既无CMI， 又无DTH 未感染豚鼠结核菌注入 10-14d死亡 Koch现象 少量感染结核菌 3-6周后的豚鼠 无死亡 先有DTH，后有CMI 9五、病理（一）基本病变渗出型病变：菌量多，DTH强增生型病变：结核结节，CMI为主干酪样坏死：DTH为主，灶内大量结核菌10（二）病理演变 消散、吸收好转、临愈 纤维化、钙化或骨化 空洞变小或闭合 干酪样坏死和液化恶化、进展 局部蔓延 扩散 支气管播散 淋巴管播散 血行播散11六、临床表现

4、（一）发病过程和临床类型1、原发型（）：初次感染即发病的TB 原发病灶 原发综合征 引流淋巴管炎 肺门淋巴结炎 90%自愈，无并发症的儿童发育不受影响122、血行播散型（）：多继发于型 免疫抑制 诱因 麻疹、糖尿病等疾病 分娩 全身播散 粟粒性肺结核入侵静脉入侵动脉133、继发性：大多数为内源性感染 渗出性、浸润型TB 增生型TB依据病理 纤维干酪型TB 和 干酪型TB X线分类 空洞型TB 结核球 慢性纤维空洞型TB 1998年8月全国结核病分类法研讨会制定的新分类： 原发型、血行播散型、继发型、 结核性胸膜炎、肺外结核14（二）症状和体征1、全身：发热、倦怠、乏力、盗汗2、呼吸系统：咳嗽、

5、咯血、咯痰、胸痛等3、体征：不典型4、特殊表现： 变态反应的表现（类似风湿热） 无反应性结核（即结核性败血症） 非寻常性结核（类白血病反应、肝功能 损害、电解质异常等）15七、诊断（一）诊断步骤： 1、病史和临床表现 咳嗽、咯痰，普通抗炎3-4W无效 痰中带血或咯血 长期低热 局部湿罗音和哮鸣音 有结核好发因素 变态反应性表现 渗出性胸膜炎、淋巴结肿大诊断线索162、痰菌检查痰涂片分级标准： 每300高倍视野未检出（-） 每300高倍视野检出1-2条报菌数 每100高倍视野检出3-9条为（+） 每10高倍视野检出3-9条为（+） 每1高倍视野检出1-9条为（+） 每1高倍视野检出10条为（+）

6、培养:46W见菌落，药敏34m出结果。PCR:数小时使一个DNA扩增107109倍。173、结核菌素检查方法：0.1ml结素稀释液左前臂内侧皮下 注射，72h后测量硬结直径。结果判定：4mm （-） 5-9mm （+） 10-19mm （+） 20或伴水疱（+） 城市居民感染率80%， 3岁儿童阳性视为活动性。184、X线检查： 主要了解病变部位、范围、性质及演变过程。5、纤维支气管镜检查6、免疫学及基因诊断 Elisa检测血清抗结核抗体IgG PCR扩增技术仅做参考19（二）活动性的判断 主要依据 X线 痰菌检查20八、治疗（一）常用抗结核药物 一线杀菌：INH、RFP、SM、PZA 二线抑

7、菌：EMB、PAS、KM（二）化疗理论基础和基本原则 1、现代化疗目标 杀菌以控制疾病 防止耐药性以保持疗效 灭菌以杜绝或防止复发 2、用药原则： 早期、联合、规则、足量、全程、督导21（三）初治1、要求:未经化疗的新病人 不规则化疗未满3个月2、治疗方案 长程或标准治疗INH、SM、PAS（或EMB）每日服药1.5年，其中SM 应用3个月 短程方案INH+PRF+PZA每日用药6个月，其中PZA应用2个月 全程间歇督导治疗方案 2H3R3Z3S3/4H3R3 或 2H3R3Z3E3/4H3R322（四）复治1、要求 初治失败 不规则化疗3月2、目标 细菌转阴和临床治愈 控制和稳定播散病灶3、

8、依据初治情况选用药物23手术治疗适应症1、9-12个月化疗后痰菌仍然阳性的干酪性 病灶；厚壁空洞、再通的阻塞性空洞2、一侧毁损肺、支气管结核伴肺不张或化 脓症3、结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘4、内科不能控制的大咯血5、疑似肺癌或合并肺癌24九、临床特殊问题糖尿病合并肺结核：是常人的10倍肺结核合并支气管肺癌：手术首选肺结核与妊娠和分娩：化疗药物毒性作用肺结核与肝肾功能障碍免疫抑制患者的肺结核：HIV和AIDS患者肺外结核可达70%。25十、预防 1、建立防治系统 2、早期发现和彻底治疗病人 3、卡介苗接种 我国规定：新生儿出生时接种 每隔5年对OT阴性者补种(至15岁) 禁忌：结核病患者 急性传

9、染病愈后未满1个月 患慢性疾病的儿童 4、化学预防：35岁以下结素（+）者26十一、我国结核现状和任务 卫生部长张文康在2000年12月21日全国结核防治工作电视电话会议上的讲话（一）我国结核疫情十分严重，流行趋势“五多一高”1、感染人数多：全国4亿感染者2、现患结核病人多：全国500万人，传染性结核病人200万人，其中75%15-50岁；3、结核病死亡人数多：15万/年4、耐药者多：耐药率46%5、农村结核患者多：80%在农村6、传染性结核疫情居高不下：157.8人/10万27（二）结核病防治工作中的主要问题1、地方政府认识不足2、经费不足： 调查14个省，年人均结核病防治经费2分钱3、各级结核病防治工作能力不足： 大专以上学历21%，中级职称以上28%。4、工作难度不断加大： 人口流动，耐药者增加，HIV，AIDS等28（