我国农村医疗卫生保障公共财政支持研究报告

1、-. z我国农村医疗卫生保障的公共财政支持研究【摘 要】 农村医疗卫生属于公共产品,正处在一个市场失灵的领域,正公共财政发挥作用的围文章在论述公共财政支持农村医疗卫生的经济理论根底之上,分析了我国目前农村医疗卫生方面财政支持存在的问题,并提出相应的政策建议 【关键词】 农村医疗卫生; 公共财政; 政策建议 农村医疗卫生保障体系的建立,我国全民医疗卫生体系建立的重要组成局部,也建立社会主义新农村不可或缺的容发改委在关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)中提出,要坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,

2、强化政府责任和投入,完善国民安康政策,健全制度体系,加强监视管理,创新体制机制,鼓励社会参与,建立覆盖城乡居民的根本医疗卫生制度,不断提高全民安康水平,促进社会和谐由此可见,建立根本医疗卫生制度,提高全民安康水平,目标让人人享有根本医疗卫生效劳农村医疗卫生效劳具有较典型的公共产品特征,正一个存在市场失灵的领域,此时,仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置以及最大限度地增加社会福利政府对农村医疗卫生保障负有不可推卸的责任,公共财政作为支持政府行使其职能的主要手段,需充分发挥其资源配置功能反思当前公共财政对农村医疗卫生的支持中存在的问题,探讨公共财政如何在农村医疗卫生领域更公平、更有效率地发挥其作用

3、十分必要 一、公共财政支持农村医疗卫生保障的理论根底 市场经济环境下,常常存在公共产品、外部性和信息失灵等市场失灵的情况公共财政的根本出发点市场失灵的现实,其理论核心公共产品理论,其关键正确处理政府与市场的关系,正确界定财政的职能围和活动空间从公共财政来看,政府提供公共产品和公共效劳以市场失灵为存在前提和围的,即市场能够有效配置资源的围和领域,政府不必介入,而市场机制不能正常发挥作用的围和领域,才政府公共财政的活动围 公共财政的存在为了弥补市场失灵,如果把政府为弥补市场失灵而采取的干预、调控和其他所有的政策和制度安排等无形产品都看作政府部门提供、生产的公共产品,则市场失灵和公共产品理论实质上从

4、不同角度来说明同一问题的卫生领域正存在市场缺陷,市场失灵的领域主要表现在卫生效劳中的信息不对称、疾病风险的不确定性、保险市场的缺陷以及卫生效劳的外部性许多卫生效劳属于公共产品或准公共产品,不可能由市场提供,公共财政支出的围同时,对卫生领域的投入能提高效率和促进社会公平,不致于让局部人因为贫穷而不能享受根本的安康权,公共财政实现资源配置、收入分配和经济稳定职能的要求 二、公共财政支持农村医疗卫生保障存在的主要问题 伴随着经济体制的转型和财政体制的变迁,1980年后我国的卫生体制也由方案经济医疗卫生体制逐渐向市场经济医疗卫生体制过渡20世纪80年代以来,在市场化改革的浪潮下,政府将医疗卫生等众多具

5、有社会公共效劳性质的行业推向了市场,在多种因素的共同作用下,出现了一系列的问题和矛盾,而最为重要的因素政府公共财政的卫生筹资系统存在的问题,在农村医疗卫生方面问题尤为突出 (一)财政支持农村医疗卫生保障的规模分析 卫生总费用一定时期全社会用于医疗卫生事业方面支出的总和,反映了一个国家医疗卫生的总体水平,由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出构成这三者间构成比例的不断变化反映了各方在医疗卫生支出方面责任分摊的变化而卫生总费用占GDP的比重则衡量一国卫生投入的总体水平,标志着一个国家整体对卫生领域投入的上下表1反映了1980年以后我国卫生总费用的构成变化从表1中可以看出,体制转型以来,我国

6、卫生总费用支出数量急剧增长,卫生总费用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23亿元,增长到2021年9843.3亿元,卫生总费用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2021年的4.52%但,卫生总费用占GDP的比重不低于5%世界卫生组织的根本要求,而兴旺国家如英国为8%、德国为11%、美国则超过了15%因此,与兴旺国家相比,我国卫生投入在总量上严重缺乏而且,从卫生总费用的构成看,不难发现,政府的卫生预算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低点15.5%,再到2021年的20.3%;个人的卫生支出在1980年仅21.2%,而到2001年却高达60%,之后逐步下

7、降到2021年的45.2%可见,体制转型以来,卫生总费用虽在快速增长,但政府和社会的卫生支出比例根本逐年下降,个人的卫生支出比例不断增长,说明政府和社会的卫生支出责任在减少,而个人的卫生责任却越来越大这无论从理论上还各国的实践来看,都很不合理的一般随着经济的开展和人们生活水平的提高,对医疗卫生效劳的需求会不断增长,政府的卫生支出也应不断提高 分析20世纪90年代以来我国农村卫生费用构成时,发现问题更为严重由图1可以看出,我国农村卫生总费用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而个人卫生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%

8、,12年间上涨了8.38个百分点,年均上涨0.7个百分点;而同期农村卫生费用占卫生总费用支出的比重一直低于40%可见,占我国总人数70%以上的农村人口享受到的公共财政卫生支出少之又少,绝大局部医疗卫生费用要自己承当,加之农村收入低、医疗价格不断上涨,农民看不起病,因病致贫、因病返贫现象的大量出现不可防止的(二)财政支持农村医疗卫生保障的构造问题 1.政府间医疗卫生支出不均衡农村医疗卫生效劳包括的种类很多,如农村根本公共卫生效劳、农村医疗保健效劳等,依据产品的竞争性、排他性和外部性,农村医疗卫生效劳根本属于纯公共物品或准公共物品为纯公共产品和准公共产品提供财政支持财政的责任通常,外部性越强的公共

9、产品应由高端政府负责投入,地区、外部性弱的公共产品由低端政府负责投入我国政府间卫生投入责任划分,纵向上,中央政府和地方政府间医疗卫生支出十分不均衡;横向上,各省级政府之间卫生投入差异性明显以2021年数据为例,国家财政卫生总支出为1 320.23亿元,其中地方财政支出1 296亿元,占国家卫生总支出的98.16%,中央财政支出24.23亿元,仅占不到2%,这与体制转型以来,我国政府在卫生领域形成的分级管理、分级投入,本级财政只负责本级卫生机构,农村地区形成了以县为主的卫生财政投入体制等卫生政策相关这种中央财政和地方财政在农村医疗卫生投入上的差异,加之分税制下我国县级财政收入的缺乏,造成我国农村

10、地区医疗卫生投入的严重缺乏而且在这种以地方政府负责筹资的医疗卫生政策下,由于各省市在经济开展水平和财政收入能力上的差异,进而导致各省市在卫生领域财政投入水平的差异明显横向上,在现行卫生投入责任主要在于地方政府的政策下,因各省市经济开展水平和财政能力的差异,导致各省市人均卫生投入水平存在较大差异我国各省之间人均卫生经费差异比拟大,以2021年为例,人均卫生经费财政投入,为728.43元,而仅有93.15元,的八分之一,这种巨大的差异在其他年份同样存在,且差异更大可见,以地方政府负责卫生筹资的政策加剧了不同经济开展水平和财政能力省市之间在卫生效劳上的不公平性2.城乡间卫生支出不均衡在二元经济构造下

11、,政府卫生投入构造在城乡间呈现非均衡性,加剧了城乡间卫生效劳的不公平性,主要表达在卫生总费用城乡分配不均衡以及政府卫生事业费分配的城乡不公平以2004年为例,58.2%的农村人口卫生支出只占卫生总费用的34.9%,而41.8%的城镇人口卫生支出却占卫生总费用的65.1%农村人均卫生经费只有301.6元,而城市卫生经费为1261.9元,农村人均费用的4倍多,如果考虑收入水平的话,农村人口的医疗卫生费用负担相对城市人口将更大虽然随着城市化的进展,越来越多的农村人口流向城市,占据了城市的局部卫生资源,但短期城乡间卫生总费用构成的非均衡性难以扭转这种支出构造的不合理,加剧了卫生效劳获得的不公平性财政用

12、于卫生的投入,更加侧重于城市,城乡间卫生资源分配很不公平论文1 2 下一页 尾页(三)财政支持农村医疗卫生保障的效率分析 我国财政对农村医疗卫生的投入总量本来就偏少,而且这些有限的财政资源投入农村医疗卫生领域并未产生较优的效率,主要表达在:政府农村医疗卫生投入资金缺乏科学的运作机制财政对农村医疗卫生投入资金运用效果缺乏科学的考核、监测指标体系,缺乏资金运用效果的信息发布机制和改善资金运用的决策机制,造成农村医疗卫生财政支出资金的缺乏与浪费并存,农村卫生开展重硬件建立、轻软件建立;重房屋设备的更新、轻人才的培养和管理;重一次性投入、轻经常性维护,使农村稀缺的卫生资源不能发挥最大的安康效益,政府有

13、限的资金用于养人,而不能用于改善效劳在中西部大局部地区的乡镇卫生院,由于技术、效劳和管理上已经越来越不适应农村卫生效劳需求的变化,不适应农村医疗市场的剧烈竞争,效劳质量下降,效劳能力萎缩,大局部面临着生存危机,已经严重影响了农村卫生开展和农民安康目标的实现 三、公共财政支持农村医疗卫生保障的政策建议 (一)增加对农村医疗卫生费用的公共财政支持 要实现人人享有初级卫生保健的开展目标,要求医疗卫生事业的目标应走向全民安康保障,目前只面向局部人的医疗保障体制不仅违背了公平性原则,而且本钱很高加强对欠兴旺农村地区的低收入人群的公共医疗卫生投资不仅出于公平的考虑,也最具有效率的因此,加大财政农村公疗卫生

14、支出的比例,增加公共医疗卫生支出规模十分必要的 根据公共财政原则,根本公共卫生支出应主要由本级财政和上级财政共同负担,但由中央政府决策支出将使得社会福利水平更高因为中央政府考虑了每个决策对全国的影响而不仅仅*个地区的影响,把所有的外部性都部化了,再加上地方政府税收权力和财政收入的限制,难以支付公共卫生系统的建立,所以中央政府能够提供最优的公共卫生支出除此而外,对于地方政府而言,农村卫生投入应纳入政府的总体预算,以防止地方在农村医疗卫生投入上的随意变化和压缩,保证根本医疗和保防工作的正常经费 (二)建立农村医疗卫生的专项转移支付制度 农村医疗卫生公共投入缺乏的一个因素就地方财政的困难,而地方财政

15、尤其县乡财政的困难在很大程度上由于分税制,尤其省以下分税制改革不彻底造成的因此,要在分税制的框架下,明确各级政府的事权、财权、财力,使三者到达一个合理的配置,尤其要尽快把省以下的财政体制推进真正的分税制的轨道但在各地方分税制体制的设计中,在合理配置财权之后,必须再配之以合理、有力的自上而下的转移支付制度,以确保经济开展状况不同的地区的财力与其事权大体相一致这因为在我国,基层政府担负着直接向70%的居民提供大局部公共效劳的任务,但由于基层政府的财政困难,尤其贫困地区县乡财政缺口十分巨大,根本不能保证向本地居民提供最根本的公共效劳在这种情况下,只依靠县、乡镇政府的力量建立农村地区的公共卫生事业,不

16、现实的因此,为了实现各地农村公共卫生效劳水平均等化,要加强中央政府向农村基层政府的转移支付力度,尤其要建立对农村医疗卫生的专项转移制度,通过加大农村医疗卫生专项资金,控制一般性转移支付的总量,以提高资金的使用效率,防止基层政府对医疗卫生转移支付资金的滥用和压缩但,由于中央专项拨款一般要求地方配套资金,这样恰恰给兴旺地区提供了便利,而对贫困地区来说,专项拨款越多,反而给地方财政带来了更大的压力对此,中央财政可以根据政策目标和*些特殊的因素,给予一些地区以非对称性专项拨款,比方对于民族地区、困难地区和中、西部地区的农村公共卫生事业建立,每年可从中央财政中拿出一定比例的资金,通过非对称性专项拨款的形

17、式予以扶持,使那里的农村居民尽早享受到一般标准的医疗卫生效劳和到达最根本的生存需求 (三)转变公共财政对农村医疗卫生的补贴方式 长期以来,政府对农村的卫生投入主要集中在效劳供应方(医疗卫生机构),卫生效劳的需求方(农民)补贴很少这种补贴机制适应传统时期农村普遍缺医的现实情况而建立起来的而目前,大局部农村地区缺医少药问题已经解决,主要的困扰没钱看病,因病致贫、因病返贫问题,政府原有的补贴模式也就失去了意义因此,除对少数医疗机构缺乏的偏远地区,政府加大对医疗效劳机构的资金支持外,其他地区的医疗机构尽量交给市场来调节,通过市场竞争提高效劳质量、降低价格政府转而补贴效劳需求方,支持医疗卫生保障体系建立

18、,增强农民购置医疗和抵抗疾病风险的能力 (四)改良农村卫生效劳公共财政投入方式,提高产出效率 公共卫生典型的公共产品,政府在农村公共卫生领域负有责任,但并非一定要由政府来直接组织生产经营长期以来,我国一直采取政府包办农村卫生机构的方式直接生产和组织实施农村公共卫生效劳实践证明,这种政府直接提供农村公共卫生方式已经越来越不适应市场经济改革的开展要求,其弊端也日益显现主要表现在,监视机构缺乏,导致国有资产的流失;经营者的自主权得不到真正落实;人员负担过重;缺乏竞争意识导致的低效率等 假设将财政支持和市场经济结合起来,政府负责公共产品的提供,但并不需要完全由政府自身生产,政府可以通过外包的方式将公共效