心力衰竭-广州医学院网络课程课件

1、心 力 衰 竭Heart failure广州医学院第二临床学院 内科心力衰竭的慨念心力衰竭 是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体需要而组织器官血液灌注不足，同时肺循环和（或）体循环淤血的表现。舒张期心力衰竭 少数情况下心肌收缩力尚可使心排出量维持正常，但由于异常增高的左心充盈压，使肺静脉受阻，而导致肺循环淤血。常见于冠心病、高心病和肥厚型心肌病。伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，病因一、基本病因：各种心脏、大血管疾病均能导致心力衰竭(一)原发性心肌损害1、缺血性心肌损害：冠心病引起的心肌缺血 和/或心肌梗死是心衰的最常见原因。2

2、、心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎、扩张 性心肌病最常见。3、心肌代谢障碍病：糖尿病心肌病最常见。心脏血液动力学示意图静脉回心血腔V右房三尖瓣右室肺动脉瓣肺动脉肺组织进行气体交换含氧血动脉血肺静脉左房二尖瓣左室主动脉瓣主动脉供氧给全身肺腔vRVLVRALA肺V主A肺A(二) 心脏负荷过重1、压力负荷(后负荷)过重： 高血压、主动脉瓣狭窄 左室后负荷 肺高压、肺动脉瓣狭窄 右室后负荷2、容量负荷(前负荷)过重： 心脏瓣膜关闭不全 舒张期心室血 分流性先天性心血管病 左和/或右心回血 真性红细胞增多症 血容量 甲亢、贫血 循环血回心血病因二、诱因导致心功能不全出现心衰症状1、感染：呼吸道感染是心衰最

3、常见、最重要的诱因。2、心律失常：房颤3、血容量增多4、劳累和激动：前者如妊娠和分娩，后者如暴怒；5、治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当；6、原有心脏病加重 并发病存在心衰最重要的诱因器质性心脏病最常见的心律失常医源性：输液过多过快主观性：摄钠过多冠心病并发心梗风心病出现风湿活动器质性心脏病合并甲亢、贫血病理生理一.代偿机制Frank-Starling机制心肌收缩力心室舒张未期容积心排出量失代偿时心房压、静脉压肺充血、腔V充血心肌肥厚心脏后负荷心肌肥厚（心肌纤维增多为主）心肌肥厚使心肌收缩力增强能量供应不足心肌细胞死亡心肌顺应性差，舒张功能心功能下降 神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强（

4、NE） 增加心肌收缩力,心率心排出量 血管收缩,增加后负荷心肌耗氧量 对心肌细胞的毒性作用心肌细胞凋亡肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活 心肌收缩力增强,血管收缩维持血压 钠水潴留增加前负荷 心肌间质纤维化 血管平滑肌细胞增生致管腔狭窄 降低血管舒张功能二、心衰时体液因子的改变心钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）心衰时其水平精氨酸加压素（AVP）内皮素 心衰时其水平，肺LALVRVRA肺淤血，液体渗出呼吸困难；肺部罗音心输出量乏力体循环静脉淤血颈静脉怒张、肝淤血肿大腹水，胃肠淤血消化功能，下肢浮肿心衰临床与病理心衰类型 根据受累的心室 根据发生的急缓 根据心衰的性质左心衰右心衰全心衰急性心衰慢

5、性心衰收缩性心衰舒张性心衰分类心功能分级(NYHA标准)级：虽有心脏病，但体力活动不受限；级：有心脏病且体力活动轻度受限；(一般活动下出现疲乏、心悸、气促、心绞痛)级：心脏病导致体力活动明显受限；(轻微活动即感疲乏、心悸、气促、心绞痛)级：心脏病导致体力丧失且休息也有症状。第一节：慢性心衰【概况】【临床表现】 一、左心衰： 以肺淤血和左室排血量降低引起的表现为主 1、我国目前约400万患者，且呈明显升高趋势；2、心衰基础病由以前的风心病为主近年转为 高血压、冠心病为主。1、各种呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难/心性哮喘(发作伴哮鸣) 急性肺水肿：见急性心衰。机理：运动回心

6、血肺淤血特点：致症状运动量随心衰加重而机理：平卧回心血+ 膈肌特点：强迫高枕、半卧或端坐体位。机理：同 + 夜间迷走张力支气管痉挛特点：入睡后憋醒端坐呼吸（一）症状2、咳嗽、咳痰3、咯血4、乏力、头晕、心悸机理：肺泡、支气管粘膜淤血。特点：与体位有关；痰无炎性标志。机理：肺毛细血管、小静脉、交通支因高压而破。特点：可表现为痰带血丝、整口血至大咯血不等。肌肉、脑供血不足乏力，头晕等。代偿性心率心悸机理：心排机理：心排肾血流少尿BUN、Cr 5、少尿及肾功能损害1、肺淤血体征： 肺罗音湿罗音：肺底哮鸣音：急性发作(心性哮喘)时出现。全肺；下垂侧多。心衰加重呼吸频率2、心脏体征： 心衰体征 基础心脏

7、病体征舒张期奔马律P2亢进肺动脉高压心界扩大心脏杂音(二)体征 以体循环淤血表现为主。(一) 症状1、消化系淤血症2、呼吸困难肝：上腹胀痛胃肠道：腹胀、纳差、恶心、呕吐继发性右心衰：原有的呼吸困难仍存单纯性右心衰：心、肺性呼吸困难并存二、右心衰1、水肿：首发低垂部位呈上行性、对称性、可陷性； 特殊：胸积液2、颈静脉征3、肝大：肿大压痛心源性肝硬化4、心脏体征多为双侧单侧常为右胸积液充盈怒张搏动三尖瓣关闭不全肝颈征阳性(排除胸内高压)右心体征：右心大 + 三尖瓣关闭不全杂音基础心脏病征：心杂音(二) 体征左心衰 右心衰 = 全心衰：左心衰 + 右心衰 = 全心衰：三、全心衰竭实验室检查目的：确定

8、基础病；确定心衰及其程度。一、X线1、反映病因：心大小、外形、肺门血管动态观察。2、反映肺血肺门：大(肺静脉压高)、模糊(渗出)肺纹：多(血管粗)、上多下少、克氏B线肺野：沿肺门分布的小片或大片影二、超声心动图1、反映病因：瓣膜、缺损、心大小及运动、血流。2、测定功能收缩功能：LVEF(正常50%，运动5%)舒张功能：E/A(正常1.2)三、放射性核素检查门电路心血池显象收缩功能：EF舒张功能：左室最大充盈率四、心-肺吸氧运动试验：多用于科研，临床少用。五、有创血流动力学检查(漂浮导管)1、反映心搏量：心脏指数(CI,正常2.5L/min.m2)2、反映心内压：肺小动脉楔压(PCWP,正常12

9、mmHg) 一、诊断 主要依据 二、鉴别 1. 哮喘 2.体循环淤血 3.浮肿左心衰：肺淤血症状右心衰：体循环淤血体征心性支气管性：年轻无心脏病；以哮鸣为主。有基础心脏病表现有强迫体位特点湿罗音明显，可咳粉红色泡沫痰右心衰：基础心脏病表现心包压塞：奇脉 + 超声特征表现右心衰：体静脉高压(颈及周围静脉充盈)肝硬化：门脉高压而无体静脉高压诊断与鉴别 治疗一、原则：综合措施纠治病因调节心衰代偿机制减轻负荷增强肌力抗神经体液激活二、目的减轻症状、提高运动耐量、改善生活质量防心肌损害加重降低死亡率治疗方法病因治疗一般治疗药物治疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂正性肌力药物受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂病因治疗

10、控制/纠正基本病因 风心病换瓣 先心病矫形 冠心病血运重建消除诱因 控制感染 纠正或控制心律失常 控制合并病(贫血、甲亢)一般治疗休息 轻心衰：免重体力 中心衰：免体力 重心衰：卧床+被动活动控制钠盐摄入限钠、水摄入(非利尿病人)药物治疗利尿剂作用：减轻心脏容量负荷,缓解淤血症状 消除水肿原则上长期应用,水肿消失后用最小剂量维持双氢克尿塞速尿安体舒通血管紧张素转换酶抑制剂作用 ；抑制RAS血循环RAS扩张血管,抑制交感神经兴性心肌组织RAS改善和延缓心室重塑抑制缓激肽降解前列腺素增多,血管扩张,抗组织增生评价：推迟心衰进展,降低远期死亡率卡托普利、苯那普利、培哚普利、赖诺普利从极小量开始,逐渐

11、加量,长期维持副作用：低血压、一过性肾功恶化、高血钾、干咳禁忌：严重肾功能衰竭、妊娠哺乳期妇女、对本药过敏不宜用于：双侧肾A狭窄、肌酐明显（225）、高血钾、低血压正性肌力药物 、洋地黄类：明显减轻症状，中性影响死亡率药理作用正性肌力: 抑制Na+-K+-ATP酶胞内Ca+负性频率: 通过兴奋迷走负性传导: 兴奋迷走 + 直接作用制剂口服：地高辛(digoxin)静脉：西地兰(cediland)适应症：各种心衰，但代谢异常、炎症、变性者差。禁忌症绝对：洋地黄中毒相对：肥厚梗阻型心肌病、肺心病、AVB等原因：治疗窗窄;低钾;肾衰;胺碘酮、维拉帕米等提高洋 地黄浓度表现：确诊：中毒表现十超过地高辛

12、治疗浓度（1.02.0ngml）处理:停药,补钾,治疗心律失常洋地黄中毒心脏:各类心律失常, 室早二联律最常见, 快速房性心律失常伴房传导阻滞最特异心外:胃肠道反应多见，CNS反应已少见。非洋地黄强心剂 拟交感剂 多巴胺多巴酚丁胺:血管作用不著,心率反应小小剂量(2-4ug/kg.min)扩血管中剂量(4-6ug/kg.min)强心大剂量(6-10ug/kg.min)缩血管磷酸二酯酶抑制剂氨力农米力农评价:短期用改善症状渡难关，长期用增加死亡率。 受体阻滞剂作用机制 ：要求：从小剂量开始，逐渐增加剂量,适量长期维 持评价：保护心肌；减少心衰死亡率。禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及 以

13、上房室传导阻滞对抗去甲的心肌毒性减少心脏做功醛固酮受体拮抗剂阻断醛固酮效应,能抑制心血管的重构，改善慢性心衰的远期预后小剂量疗法慢性收缩性心衰治疗小结按心功能NYHA分级：级：控制危险因素,ACE抑制剂级：ACE抑制剂；利尿剂； 受体阻滞剂； 用或不同地高辛级：ACE抑制剂；利尿剂； 受体阻滞剂 ；地高辛级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用受体阻滞剂特殊心衰的治疗1、单纯舒张性心衰治疗目标：改善心肌顺应性；维持心房功能。受体阻滞剂：改善缺血和能量不足钙阻滞剂：减少细胞内钙ACEI：抗重塑维持窦律：保证心房对心搏量的贡献对症：适量用利尿剂、扩静脉剂减轻肺淤血症2、顽

14、固性心衰定义：虽经各种正确治疗，心衰仍不好转甚至进展。处理：仔细查找可纠治因素; 机械辅助循环; 心脏移植。措施 第二节：急性心衰【定义】心急性病变引起心排量显著而急骤降低 所致的组织器官灌注不足和急性淤血征。【病因】1、急性广泛心梗或并乳头肌断裂,室间隔穿孔； 2、心内膜炎并瓣膜穿孔、腱索断裂； 3、急性负荷加重血压急剧升高；重度二窄并快速房纤；输血输液过多过快。【发病机制】 病因损害LVEDP急剧肺静脉压液体渗入肺泡 肺水肿初期血压升高，后期血压下降（心源性休克）【临床表现】 症状: 突发严重呼吸困难,呼吸频率达3040次分 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁 频咳、咳粉红色泡沫样痰 极

15、重者神志模糊 早期一过性血压升高,后期休克体征: 双肺满布干湿罗音,奔马律,P2亢进 【诊断】典型症状和体征。 【治疗】 1、坐位,腿下垂， 2、高流量吸氧，必要时面罩呼吸机持续加压给氧。 3、静注吗啡镇静、扩静脉和小动脉。 时机：病人处烦躁状态。 4、快速利尿：静注速尿扩静脉、利尿。 5、快速强心：静注西地兰。 6、快速扩血管：静滴硝普钠；硝酸甘油 扩静脉血暂储体静脉系肺淤血减轻 扩动脉心射血阻力降低心搏量增加 7、静注氨茶碱：支气管解痉、强心、利尿、扩血管。症状缓解后，对诱因及基本病因治疗内科病案 患者，女性，47岁，因发现“心脏杂音”20年，气促5年，心悸气促加重2天入院。患者于20年前体查发现“心脏杂音”，在当地诊断“风心”，一直未见不适，未予治疗。5年前出现活动后气促，上一楼时出现，休息后能缓解。近2天受寒感冒心悸气促加重，轻微活动即出现。间有咳嗽，痰多白黄色，无发热。有夜间不能平卧，无咳粉红色泡沫痰，在当地就诊服用“地高辛”等治疗，症状反复，现为进一步治疗收入我区。既往史：22岁时曾有四肢关节疼痛病史未治疗。体查：二尖瓣面容,口唇稍发绀,心前区无隆起，无震颤，心界左大，心率122次/分，节律不整、强弱不等