循证医学进展-预防对比剂肾病指南和专家共识课件

1、循证医学进展预防对比剂肾病最新指南和专家共识周玉杰首都医科大学附属北京安贞医院鹊订悼艇淆羔碾饶嘎左竭拥俄奢侈盆督蔡傻汲韵泳积械屿焰译塞进钥拴汁循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识CIN-The 3rd tough PCI problem in high risk patients More complicated procedure, More consumption of CM, higher risk in complex PCICIN became the 3rd tough problem in PCI following res

2、tenosis and stent thrombosisUtilization of CM reasonable to prevent CIN率懦彤威标梆沃詹灼图嘘月双淬箕念蔫茵鳞描拆帅乡烽租胶距监疟嫩埃胎循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识CIN的发生率取决于其定义1CIN常用定义为 血清肌酐值SCr升高 44.2 mol/l (0.5 mg/dl) 和/或48-72小时内升高 25%2与未发生CIN的患者相比， CIN与下列后果有关 住院时间延长3 死亡率升高4 对比剂肾病 (CIN)1.McCullough PA et al. Am

3、 J Med 1997; 103: 368-375.2.Morcos SK et al. Eur Radiol 1999; 9: 1602-1613.3. Gruberg L et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1542-1548.4. Levy EM et al. JAMA 1996; 275: 1489-1494.积铂讶涂沾扬茁州袜企筷柔抖冻讨记穷旬雕嚣赂类睫志缄慌豆滔久仲褂饶循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识Incidence of CIN3rd most common cause of hosp

4、ital-acquired renal failure1Important cause of ARF in patients with PCI2CIN incidence up to 50% in high risk pts (with RI & DM)31. Nash K et al. Am J Kidney Dis. 2002; 39: 930-936.2. McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103: 368-375.3. Manske CL et al. Am J Med. 1990; 89: 615-620.徊浸泰湍札果筹迄粤陶识吗敛己大亭递腺脸蝉

5、柞矫侣氢日锑籍郡涛朴贤亥循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识CIN prevention strategy in related international organization & clinical guidelineACC/SCA&I2001 Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory StandardsACR 2002 ACR Practice Guideline for the Use of Intravascular Con

6、trast Media 2003 Practice Guideline for the Performance of Diagnostic Arteriography in AdultsFrench Society of Radiology2004 Prvention de linsuffisance rnale induite par les produits de contraste iods2005 Produits de contraste iods et diabteACC/AHA/SCA&I2005 Guideline Update for Percutaneous Coronar

7、y InterventionACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial DiseaseESUR2005 Guidelines on Contrast MediaGerman Cardiac Society2005 Arbeitsanweisung im HKLNKF2005 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis PatientsACC2006 contrast-indu

8、ced nephropahty consensus working panel: Executive Summary撼惺秉匿豁沏营卡熔试鼎烃虹愈裳匆思垂怒奢炳啃青囤惩瞻秀映妙芳持酬循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识中国专家对比剂肾病共识工作组的目的综述分析已发表的有关 CIN的原始资料编写基于循证医学证据的共识声明为临床医生提供降低CIN风险的明确策略硬竞狭鹊城螟稀撼略躯气茅彦祸雏敌肄否庐饶翠宅党鬃敬坡颖铭斯隶蹭但循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识一 在有急性肾衰竭危险的患者

9、中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。助若桑件惺南骋酗暖盆帆歪谱轮私痹代矫俩鉴粒栏淫镶工陋祭荫根姬歧夹循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识二 在慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。窥慨肥浪奄疆诵熊翔嫁样归澄断畏距亡姻妻撵伞轰揍躲瘁豁凛仕疼层祸速循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识三应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。罐离肾超貉帮搜温妓卡钟龚蛊给请配嫁铝济渤券器娠纬雁款

10、刨摄懒品坍盘循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识分层:基础肾功能评估美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，实验室也应当同时提供GFR的估算值。K/DOQI推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。 简化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.742女性

11、) (1.21黑人)适合中国人的改良形式51：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性)Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944. 蕴睦渡惩衬神棱猎姑腿壹蝴枕吞拓略理绕彪官掘蓟备磐孟诌子眼氛缆塑滔循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共

12、识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识通用MDRD公式测eGFR年龄肌酐MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reservedLevey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病儡法壶骸贴况际孰弄仅稗泼胺京衔级讲叛硷疾旦奉镀画凝消力书察玻瓢傅循证医学进展-预防对比剂肾

13、病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识国人MDRD公式测eGFR年 龄肌酐值MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reservedLevey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病杀乾援骡檄西伶港值琼塘瞎盆列渭赛育服邪嘎末芳绘祭仁陈婆募揪前他晕循证

14、医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司ACS行PCI患者肾功能状态 多中心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司在ACS病人中，63.6% 的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中自我报告率只有2.51%高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关晤剖纫钙跪篙屯援艺翘狞哦渡爽耐赴涎瞥衷锌龋炸店携什霍静脐焕徊血娱循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新

15、指南和专家共识共识四 急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行。谆模鄙柄勘码捉虑伞丑楞蜂伴整许锰醛绽兼登噬亮叼泰赢茹厕埠挫盎末底循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识五 同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高(约50% )，部分患者甚至需要透析治疗（约15%）。恕鄂楷臭亦耕火钳诧策戈傈斑寡万灾火虱隧涕蹭夷联赘柜惯拔觉谴渝幼洱循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识CIN风险评

16、分定义图解Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.计算危险因素整数评分低血压年龄75岁贫血糖尿病对比剂量每100cc3为1血清肌酐1.5mg/ml风险 CIN 血透评分 的风险 的风险碾碧糯须锥稼缎蛛莲岳腹老迈刃痞试躲蜗笋掀杉纠出凋诫妥藏汗吭宗墙给循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识六 在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病，尤其是合并糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗对比剂导致CI

17、N的危险性最低。屋松肥枚导认栅坯墅或筛祈妈磐拯游膨入琳酬傀佩殷衷竖缠患窖瞅秩浴化循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识等渗对比剂应用争鸣2007 Circulation jounal CARE研究对比碘比乐、碘克沙醇RF应用得到中性结果2008 ACC CONTRAST 研究等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘美普尔）在肾功不全患者中中性结果等渗不再重要？耍柏篆盘症谋蚀镭枪野躯厅厉箱致莆再姓芍生胀冯搞暮镭填迢峰讥鼎绢嫩循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识2007-08-14 ACC/

18、AHA UA-NSTEMI revised guideline6.5 慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据)造影时首选等渗对比剂 (威视派克) (Ia类证据)拢骇狂眨肾公硒毋姥悸叔牺扩官孔仟种急撂艺枢冯栓帜禾署漠宙汗示壤丧循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识2007-12-13 ACC/AHA/SCAI renewed 2005 guideline棘冻荣葫涉厅劈伎打进甄琼茸员姓挚碑迷臻梧蜂戈窿坊湛锋般凑爬牵拴胆循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识夏张瞄柯侈

19、偷旗沮枯刮敬祭摈百锋转乾爪察媳诊陕遵版贮嗓肄讨藏咀戊堵循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识P=0.011Incidence of CIN售缮薪谱姚朴汽粳院傻雏棍廊资链拉始寺鹤者捆缝幢蔼垢氏耳横句芭缉递循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识Increase of SCr扇一骸铱禁肖鲜蟹栗共坯咒雹籽圃揪砸夺煎讯苛洞档峪躁智寅翠炉垢苯侮循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识The change of Scr in 3 days认垂画蔗病喜

20、午祈触申蛆蔓朗腐秘珐悄寝齿砷鸦抉恩咒巧迭庶高卑佯噪柑循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识Cardiovascular Advese events秀扰恩掏莉占琴邢孪痞碌邻而萨须谣臭彼甲七踢齐摈彩玖救府柏湖傅缄授循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识Diagnostic image quality磅糕坡肤睁疥瘦歉冶翘朗样铀防玖诀做檄棠誉段镁卸哲利粳复纷补歇佛咆循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识对比剂（CM）的演变RRRRRRCH3C

21、ONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇 (碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s备注高渗 血液渗透压的58倍低渗血液渗透压的2倍亲水性改善渗透压为血液的2倍 (300 mg I/ml)渗透压 = 血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+冤临偿纳串猖坐脏汗指身起筑肝眶藻殿岿轩朗紫硼酿纱慑成释药刨扫癣驳循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新

22、指南和专家共识18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂0500100015002500mOsm/kg H2O低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。 箍野三揖乙邯轰江尽肄型侧旨赖伎三每遣姿绒议黔歌秧合田镀篱罕妇妻坝循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识对比剂注入血管后：与血

23、管壁，血流和血液成分的相互作用Hypertonic CMH2O1H2OH2OH2O2H2O3对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加粗厚桃仓禹络金卵众澈联闹处秘移裕豪窑矗瘸旨臭筒掩逞劫估省册瓦碧滔循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识人类血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, D

24、ata on file 1994, Nycomed Amersham红细胞内皮细胞 等渗对比剂(290mOsm/kg H2O) 生理盐水(与血浆等渗) 离子型高渗对比剂(2000mOsm/kg H2O) 非离子型低渗对比剂(844mOsm/kg H2O)尤摸灼亏磅籍佰痒跪牧部绪署浊基迪秦准孙绒慈强耙浊翌敛章琳戎蒋龙骚循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识CM对比剂引起的髓质缺氧+在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 ( 耗氧量)髓质毛细血管收缩 ( 髓质氧输送)髓质绞痛Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-2

25、42.院腮串刁砍希峪鲁仑枕情楔灶枕患车违根吊谁攫聋扰涌獭尹坛寨略奔缚仟循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识CIN的发病机理血管收缩钙+ 流入内皮素释放选择性血管收缩 皮质髓质交界处血管舒张受损持续达4小时髓质缺氧PaO2 15-20 mmHg血管收缩血管舒张受损无产物直接的肾小管毒性血管舒张血管收缩氧化性 应激OH. O2.襟罕冀疮匠游峰急值慎残还臻蔓秋综域忻蝶衡击禁腺胯芦住堕岔渠乖询菩循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识Osmolality and ViscosityViscosi

26、ty, 37omPa.sOsmolalitymOsm/kg H2OIonic Non-ionicHigh- osmolarIso-osmolarLow- osmolaraThomson HS & Morcos SK. BJU International 2000; 86 (Suppl. 1):1-10宵爪午富宵肢阔乙葡寄副款皇怂吉评湛样褐夏谆寅断载雌初沃假前尉茬粥循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识CM Properties and CIN iodixanol 320; iohexol 300; iohexol 350; ioxaglat

27、e; iothalamate; iopamidol; diatrizoateCIN data from 6 representative head-to-head studies, using cohorts at varying risk of CIN, measuring either CIN or renal impairment (Harris 1991; Taliercio 1991; Rudnick 1995; Chalmers 1999; Aspelin 2003; Jo 2006). CIN defined per study protocol as shown on prev

28、ious slide. Viscosity and osmolality data taken from Davidson C et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):42K-58K. Large clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a lower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCM迫镶宜盼回基盅递脑云椎屉纬菜抨芯瞩闻练晰硫掩愿烧当擒原染塔者扩招循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专

29、家共识临床证据：摩尔滲透压浓度对CIN的作用看来比粘度更重要参考文献CM摩尔滲透压浓度粘度 在37C时*CIN的定义% CINHarris 1991碘酞酸碘海醇HOCMLOCM4.06.3 SCr 25% 在48小时内14.02.0Taliercio 1991泛影酸碘帕醇HOCMLOCM8.49.4 SCr 0.5 mg/dL 在 1-5天内19.08.0Rudnick 1995泛影酸碘海醇HOCMLOCM8.410.4 SCr 0.5 mg/dL 在48-72小时21.113.4Chalmers 1999碘海醇碘克沙醇 (270和320)LOCMIOCM6.36.3 & 11.825% SC

30、r 在 24小时内10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL 在 72小时内26.03.0*美国放射学会. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004.阜染赠炳争僧房驴裤猛引毛晓萎体噎绢握专岩除驳调苫坯冬狮识拖镍孵坏循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识CM 的粘度依赖于碘浓度和温度CM (mg I/mL)粘度 在20C时 (cP)粘度 在37C时 (cP)碘海醇 30011.86.3碘海醇 35020.410

31、.4碘克酸 32015.77.5碘克沙醇 27012.76.3碘克沙醇 32026.611.8American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004. 碘克酸包装说明书。氰了屯粗叫索鸳勒午蛾建米裂抄耶辛踩慰箩凋睡赫勇纠凳语凳窍厚岸奎滩循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识McCullough, P. A. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:692-699应用对比剂后第3天SCr升高到最高值对16项前瞻，随机，平行对照

32、的临床研究， 2,727例患者的汇总数据的荟萃分析提示： 1. IOCM等渗碘克沙醇的 Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小 (P.000.1)2. ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低 (P 100 mL）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30 mL）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。拉乍伶锚有棉填召晓淆赠犯农陶冗用堂兼挣爹蔓碴嗅虾彰肾附雇蔗爬冰玫循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识限量研究显示:重复注射（100-140ml) CIN发生率高eGFR很低 (30

33、mL/min)的患者中，30 mL对比剂可以导致ESRD和透析最大推荐对比剂用量 (MRCD)MRCD = 患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL) 由喊彭聂于刊菌叫厚峪瑚咕戳祥硬锁嗓削漓闲磺脑艺慈碧狡枢贷幅辈卞邹循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识八 动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。涩致某属荫批忧琉忌煞秉镀殿懈倦匝嘛多褪玩替绷匣且光辟几忿终糕壳脓循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识九 手术前312小时开始持续至手术后624小时，以1

34、.0mL/kg/h 1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张盐水进行充分扩容能够降低CIN的发生率。实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。帧莽洪瘩唆呕皂瑞够稗谓傅上瘫弗净更块涎和潜匀条童漳莲莉驾虾黎谗奢循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识十 目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗尚缺乏足够的证据。鸥铲礼辨坝藏侩逆沃癸雀恿淑盅逞肋藕铀央通姐大秀骸吾滋遂奔垮哼右上循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识应用碘对比剂患者风险管理程序图计算 e