二级综合医院评审标准(共49页)

1、二级综合医院评审标准（临床科室质量管理）二（一）门诊质量管理 (16分) ICU质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、人员配备8分1、各科门诊每日须有一名副主任医师以上人员；2、进修医师、未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出门诊；3、进修医师占门诊医生比重20%；4、挂牌出诊查门诊排班表，并现场查看1、发现一人不符合要求扣0.5分2、违反第2项扣8分3、进修医师超标准扣1分4、无挂牌出诊扣1分2、门诊质量8分1、按卫生部门诊病历书写要求书写病历，病历书写合格率90%2、各类申请单书写项目齐全，描述准确、清楚。书写合格率95%3、处方合格率95%4、三次门诊未确诊，有相应会诊讨

2、论1、现场抽查门诊病历10份2、查B超、放射（含CT）心电申请单各10份3、查处方50张4、随机查门诊病历和相关登记1、1例不合格扣0.5分2、1份不合格扣0.5分3、每下降1个百分点扣0.5分4、每一例扣0.5分二（二）急诊质量管理 ( 20分) ICU质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、科室设置与人员配备4分1、根据医院功能和执业许可登记的临床科室设置范围；二级临床科室设置数50%2、各科有50%固定人员，非固定人员轮转时间不得少于3个月（分科急诊例外）3、独立值班医生必须有3年以上临床工作经验4、进修医师及未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出急诊值班5、负责急诊工作的

3、行政主任必须具备副高以上职称1、2、查急诊各科排班表及有关资料3、4、查人事科及医务科进修医师登记资料1、缺1科扣0.5分2、3、各科固定人员不符合要求扣0.5分，发现一个非固定轮转医师时间3个月扣0.5分4、发现1名进修医师独立出急诊扣0.5分5、行政主任不符合要求扣0.5分2、标识1分1、急诊标志醒目，夜间有灯光2、各窗口标识醒目1、2、实地查看1、不明显扣0.5分2、一处不明显扣0.5分3、制度管理2分 建立首诊负责制、值班制度、交接班制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度查制度文字资料及落实情况缺一项制度未落实扣0.5分4、诊疗水平6分1、抢救方案齐全：心肺复苏、呼吸衰竭、

4、心功能衰竭、肝肾脑衰竭、休克、上消化道出血、DIC、多发性复合创伤救护2、医务人员熟练掌握各种设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等。1、现场检查2、实地考核：抽急诊医师、护士各一人3、查看抢救登记1、缺一项扣0.5分2、酌情扣分（回答问题、操作规范、熟练）3、每降低1%扣1分5、应急能力3分1、接诊时间5分钟2、各部门密切配合，传呼系统通畅，院内急会诊时间10分钟3、急救药品质量完好，数量准确，放置规范4、“绿色通道”畅通，有环节质量控制实施方案5、有重大、紧急、意外事件处理预案1、现场考核2、分别用电话、传呼系统考核3、查药房、抢救室药品4、实地查看是否有具体措施5、查相关记

5、录1、超过时间扣0.5分2、配合不密切，通讯不灵扣0.5分3、药品质量或数量不符合要求各扣0.5分4、无实施方案扣1分（不完整扣0.5分）5、无处理预案扣1分（不完整扣0.5分）6、抢救设备2分1、急救设备完好率100%2、基本配置：心电图机、心电监护仪、除颤器、吸引器、简易呼吸机、气管插管、静脉切开、深静脉穿刺、洗胃机现场查看及查设备登记1、急救设备完好率未达到100%扣1分2、缺1台扣1分7、病历书写质量2分按卫生部病历书写规范要求查急诊病历、留观病历各5份一份不合格扣0.5分二（三）重症监护病房质量管理 ( 20分) ICU质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、科室设置与人员

6、配备5分1、综合ICU床位占全院编制床位数的2-8%2、有ICU医师准入制度，接受过高级心肺复苏训练取得资格认证，担任住院医师2年以上后才能独立管理病人3、固定ICU医师至少占50%，轮转医师只能在ICU 专科医师指导下工作4、由副主任医师以上人员主持诊疗工作，主治医师提供24小时服务5、重症监护室护士2.5-3名/每床,重症监护医生0.5-1名/每床现场抽查和查看各项管理制度与规定1、床位设置不合格扣1分2、3、不合格扣1分4、不合格扣1分5、一项不合格扣0.5分2、质量管理8分1、严格按照卫生部要求进行病历书写质量考核2、建立“危重程度评分”评价制度，在病历中有记录3、有质量教育培训与医疗

7、安全管理例会工作记录4、有会诊、转诊制度与记录、疑难和死亡病历讨论记录5、有患者投诉接待、医疗缺陷管理与处理记录现场抽查和查看各项管理制度与有关资料1、病历书写不符合要求扣2分2、3、4、三项无制度和记录各扣1分5、无接待措施和处理记录扣3分3、设备与功能7分1、基本设备：心电图、监护仪和呼吸机不得少于监护床位数、心排量测定装置、输液泵、注射泵、除颤器等2、院内有能及时提供的血液滤过透析装置；移动式X线诊断装置；超声诊断、临床起搏现场查看及查设备登记1、少一项设备扣1分2、不能提供装置少一项扣1分二（四）临床科室管理 212分 医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、专业科室

8、设置医政10分1、一级临床科室设置：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、ICU、麻醉科、感染性疾病科2、二级临床分科： 内科：设3个以上专业科（组）心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、内分泌、肾病等 外科：设3个以上专业科（组）普外、心外科、胸外科、泌尿外科、神经外科、骨科等 妇产科:妇科、产科、计划生育专业 1、查院办及医务科相关文件2、现场考察1、内、外、妇、儿、急诊科缺一科扣2分2、内、外二级专业分科每缺1个扣1分3、妇、儿科二级专业分科每缺1科视情况，如有专人且功能较强者扣0.5，无专科专人扣一分2、医技科室设置2分 设置以下医技科室：药剂科、检验科(含输血）、放

9、射科、超声科、病理科、营养科、理疗科（可与康复科合并）、供应室、功能检查科现场查看并查人事科文件缺一科扣1分3、技术水平（1）重点专科技术水平80分临床技术考核内容见附件：重点专科考核2个根据临床科室技术标准进行考核：（见临床科室技术标准附件）1、必备科室均纳入考核范围2、重点学科项目未开展每项扣2分，未达标扣1分。每项技术完成的例次数中，本院技术力量独立完成须占50%3、一般科室项目未开展每项扣2分，未达标扣1分；每项技术完成的例次数中，本院技术力量独立完成须占50%（2）、一般科室技术水平50分临床技术考核内容见附件随机抽查五个科室1、项目未开展每项扣2分，未达标扣1分2、每项技术完成的例

10、次数中，本院技术力量独立完成须占50%4、质量管理（1）制度落实专家10分1、严格落实医疗安全管理核心制度2、住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济3、使用药品规范、合理、安全，避免同种药重复使用1、查相关管理文件2、查运行病历5份3、询问科室负责人1、无管理规定不得分2、一份不符合要求扣1分3、不达标扣2分（2）手术管理外科专家20分1、实行手术分级管理制度，术前讨论制度、重大手术报告、审批制度2、执行术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式等3、落实手术审批制度： (1)、一、二级手术由主治医师审批 (2)、三、四级手术由科主任或正副主任医师审批 (3)、

11、毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批，必要时通过法律程序 (4)、开展需卫生行政部门准入许可手术项目有批文4、围手术期管理： (1)、医院应制定本院常用手术治疗目录或手册 (2)、制定围手术期关键环节管理的制度或规范 (3)、术前诊断、适应症明确，术式选择合理 (4)、制定手术预案充分估计可能存在的风险并制定相应的、具体的防范措施 (5)、签定手术同意书 (6)、变更手术方式或扩大手术范围要征得患者及家属同意 (7)、术后观察及时早期发现并发症并处理及时5、择期手术术前平均住院日3天，手术前后诊断符合率95%1、2、3、查运行手术病历30份3、查相关制度文字资料及审

12、批流程4、查手术病历及相关资料5、查相关统计资料1、一份不符合要求扣2分（累计扣10分）2、未实行分级管理扣3分，无审批制度扣3分4、按要求应进行术前讨论病例而未讨论扣3分5、未达标扣1分(3)、病历书写考核病案10分1、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容2、住院医师三年内，硕士2年，博士1年（应届）每年至少书写住院病历20份；3、建立住院病历书写质量二级考核制度，各临床科每月对本科病历书写考核评价，每季对各科进行考核1、查科教科及书写者登记2、查科二级考核，评价记录（应有分析与整改意见)1、每人1分，全年完成病历数，每减少10%扣0.5分2、考核制度不健全或只有

13、院、科一级考核扣2分，记录不健全酌情扣分(4)、三级查房专家10分1、住院医师每天至少查房一次，并有病程记录2、主治医师查房在48小时内完成，补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等3、科主任或具有副主任医师以上查房每周一次，在诊治疾病及抢救工作起到把关及主诊作用4、副主任医师及以上职称查房，术前、术后至少各查一次1、内、外随机各抽一例典型或疑难病例现场跟随查房2、现场随机抽查内、外现岗病历各2份1、住院医师汇报病史不熟练扣1分主治医师补充病史、分析病情，提出诊疗意见不完全扣1分；主任（副主任）修正病史，提出问题，讲国内外进展，并进一步提出诊疗意见，不完全扣1分(5)、病例讨论制度

14、专家10分1、疑难、危重病例讨论制度（病情危重、确诊困难、疗效不显著的病例应进行讨论）2、危重病例交接班制度3、术前讨论制度（新开展手术、手术难度较大、风险大、病情危重病例应进行讨论）4、死亡病例讨论制度（每一住院死亡病人必须进行讨论）根据天津市病历书写与质量管理标准要求检查1、抽查2个科室疑难、危重病例的讨论记录2、抽查2个科室交接班记录（有双签名）3、抽查2个手术科室术前讨论记录4、抽查2个科室死亡病例的死亡记录每项制度执行缺1次扣1分，缺一项制度扣2分，记录不符合要求扣1-2分(6)、会诊制度医政4分一般科室会诊24小时内完成，急会诊时间10分钟现场查急会诊，抽查各科病历中临床会诊、麻醉

15、会诊、输血会诊的会诊单共10份急会诊未在规定时间到场扣2分，每份会诊申请单会诊目的不明确扣0.5分，会诊结论建议不明确扣0.5分(7)、谈话签字制度病案6分维护患者知情同意权，按规定谈话、签字（包括医师、患者或家属签字）1、术前谈话制和术中、术后谈话制（必要时）2、创伤性诊疗活动谈话制3、麻醉谈话制4、输血谈话制查内、外科住院病历各10份发现1例未谈话扣2分；记录不详扣1分；无签字扣1分，签字不符合要求扣0.5分二（五）麻醉质量管理 （30分） 麻醉质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1.科室管理5分1. 科室各项规章制度健全、完善并明示(2.5);2. 教学科研达标(0.5);3.

16、 麻醉物品、药品应有专人管理(0.5);4. 贵重设备、仪器完好率(0.5);5. 麻醉用具消毒制度健全且执行严格(0.5);6. 严格执行一次性用品规定者(0.5);7. 毒麻药品管理出现严重问题者，上述分数（5分）全部扣除；1. 现场查看科室各项规章制度，各级医师职责文件资料；2. 检查教学及论文发表情况；. 现场查看1. 科室规章制度缺一项扣0.5分，扣完为止；2. 没有教学任务的医院扣0.2分；科研论文每篇加0.1分，最多0.3分；. 不符合标准，单项分数全部扣除；2.工作人员6分1. 科室负责人职称符合规定(1);2. 科室医务人员学历达到标准(0.8);3. 科室人员编制达到规定配

17、置标准(0.8);4. 是否存在无证上岗行医(1);5. 麻醉或疼痛门诊按标准要求设置(0.8);6. 教学科研设备(0.8);7. 麻醉苏醒室按标准建立(0.8);1. 查看科主任资格证书；2.3.4. 查相关人事资料和麻醉执业医师资格证的复印件；5.6.7. 现场查看1. 不符合要求扣分；2. 每降4%扣除0.2分；3. 编制每差1人，扣除0.2分，扣完为止；.不符合要求扣分； 3.麻醉科设施设备8分1. 麻醉科基本用房面积达标(1);2. 麻醉机配备数量达标(1);3. 多功能监护仪（含有ECG、无创BP、P、SpO2、T等功能）配备数量达标(1);4. 配备PETCO2功能监测仪(0.

18、5);5. 配备有创血流动力学监测仪(0.5);6. 配备肌松监测仪(0.5);7. 配备心电除颤仪(0.5);8. 配备麻醉深度监测(0.5);9. 配备微量注射泵及微量输液泵(0.5);10. 配备麻醉气体监测仪，血液回收机、血气、血糖和电解质仪，困难气道处理设备(2);1. 查看麻醉科设备登记本及相关资料，并现场查看；2. 现场查看；3. 现场查看；4. 现场查看；5. 现场查看；6. 现场查看；7. 现场查看；8. 现场查看；9. 现场查看；10. 现场查看；1. 每差2m2 扣除0.2分，扣完为止；2. 每差1台麻醉机扣除0.2分，扣完为止；3. 每差1台监护仪扣除0.2分，扣完为止

19、；.8.9. 现场查看，没有扣分10. 每差1项扣除0.5分，扣完为止；4.麻醉质量管理11分1.1. 严格执行术前访视(1);2. 术后随访达标(1);3. 危重疑难病例讨论每月一次，死亡病例100%讨论(1);4. 麻醉记录单书写不清楚、漏项、涂改者每处扣0.3分，最高扣3分;5. 麻醉质量达麻醉质控基本标准(1);6. 成分输血率达标(1);7. 门诊诊疗记录规范(2);8. 麻醉档案管理达标(1);9. 因麻醉记录单或知情同意书不规范而出现丙级病历，该大项分数（11分）全部扣除;10. 如发生医疗事故，并鉴定为主要医疗责任，该大项分数（11分）全部扣除; 1. 随机抽查5份术前访视记录

20、；2. 随机抽查5份术后随访记录； 3. 查看相关记录；4. 随机抽查5份麻醉记录单；5. 现场抽查麻醉操作；6.7.8. 查阅相关记录；1.2. 抽查术前访视和术后随访记录记录，每差1份扣0.5分，扣完为止；3. 查看相关记录，每差1次扣0.3分，扣完为止；4.麻醉记录单书写不清楚、漏项、涂改者每处扣0.3分，最高扣3分； 5. 6. 7. 8. 不合格者扣除单项分数 二、（六）护理质量管理 （100分） 护理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准领导体制3分1、实行院长领导下的护理部负责制，由护理副院长或主管副院长分管护理工作，定期听取汇报。2、护理部组织健全，实行总护士长-护士长

21、二级管理3、相关人员具备相应的学历和职称：二级医院总护士长应具有主管护师以上职称；护士长应具有护师以上职称。4、护理部有权对护士长、护士进行聘、调、奖、惩等查看资料 （包括组织管理结构图）听汇报及实际调查每一项不能达到标准者扣0.5分，无职权者扣1分护理部管理9分1、有明确的管理目标，年有计划，季、月有工作重点，做到有计划落实。2、护理部工作制度健全，职责分工明确。（1）建立护理部工作制度及各级人员岗位责任制。（2）建立重大护理差错、压疮、跌倒等不良事件报告和登统管理制度，上报率100%。 （3）建立和完善护理会诊、护理疑难病例讨论制度。 （4）有护理部质量查房、夜查房、护士长例会制度。 质量

22、查房：护理部每2月一次；病房每周一次； 个案查房：护理部每2月一次，病房每月一次。 （5）完善专项护理质量管理制度，有护理风险紧急预案及培训。 （6）有服务质量调查问卷：住院病人1次/月，出院病人1次/半年，病人满意度90%。 3、建立专科疾病护理常规、技术护理常规及操作流程。4、护士长工作手册全院统一，记录完整。听汇报，看资料每一项不能达标者扣0.5-1分护理质控管理5分1、有健全的护理质控考评组织，在护理部领导下实行护理质量控制工作。 2、有工作职责，有护理质量控制标准及考评制度，按PDCA程序定期督查并有考评记录。 听汇报，看资料每一项不能达标者扣0.5分护理人力资源管理2分1、 凡参加

23、护士岗位工作应具有护士职业资格证书。2、 护理人员具有大专以上及以上学历者占全院护士总数不少于30%。 听汇报每一项不能达到标准者扣0.5分2分1.在编护理人员数应占卫生技术人员总数50%。 2.病房床位与护士之比不低于1：0.3 。 3. ICU床位与护士之比不低于1：2.5-3 。 4 手术室手术台数与护士之比不低于1：2-3 。 5.合同护士待遇能达到同工同酬。听汇报一项人员编制未达标准扣1分4分1、护理部制定各级各类人员分层培训计划，组织实施并有记录。 2、各级护理人员每人一年积累学分，主管护师达25学时。3、院内学术讲座或业务学习不少于6次/年，学术年会1次/年 。 4、有业务考核措

24、施，理论考核全院1次/年、科2次/年，参加人数院级90%，科级95%，达标率90%（理论75分、操作80分），并有记录。 5、有健全的护理人员技术档案，内容填写详细查看护理部资料记录不完整，每项不达标者扣1分门诊管理 (10分)评审项目应得分评审内容检查方法评分标准 护理 管理 2.5分1护士长管理符合规定要求，有计划、有目标，能按持续质量改进方法科学管理，护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全。各岗职责明确，分工合理查看资料及护士长工作手册一项不合格者扣0.2分2.门诊各项规章制度健全，并贯彻落实查看资料，现场提问2人3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，有分析、评价及整改措施并贯彻落实

25、查看资料4.护士仪表及行为符合职业要求现场检查5.护士能提前到岗，按时开诊，坚守工作岗位，不脱岗现场检查6.环境清洁整齐、布局合理，标志牌醒目、统一规范现场检查 服务 质量 2分1.设有咨询台，专人服务，热情，有问必答，并提供便民服务，备有轮椅、平车、饮水设施等现场检查一项不合格者扣0.2分2.合理安排导诊护士，服务主动，礼貌热情现场检查3.设有科普教育宣传栏，定期更换现场检查4.提供健康宣教资料，并向患者进行健康指导查看资料，现场检查5.门诊患者服务调查问卷每月一次，患者满意率达90%以上，并有分析及整改措施查看资料 安全管理 1.5分1.根据门诊特点，建立应急预案程序，并能熟练掌握查看资料

26、、提问2人一项不合格者扣0.5分2.有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志现场检查3.注射室备有抢救车或抢救药品及物品，专人管理，功能良好现场检查 分诊 1分1.分诊处标记明显，分诊准确，能有序引导患者就诊现场检查一项不合格者扣0.3分2.分诊护士掌握本科常见疾病的临床症状、诊疗原则及预防措施现场提问2人3.可疑传染病患者能及时采取隔离措施现场检查 诊室 1分1.诊室清洁整齐，布局规范合理，设有洗手设施，就诊秩序良好现场检查一项不合格者扣0.5分2.医疗服务过程中能体现人性化服务，有保护隐私措施现场检查消毒隔离2分1.各检查室、治疗室、注射室、换药室布局合理，清洁区、污染区区分清楚，并有明显标

27、志，物品设置合理现场检查一项不合格者扣0.2分2.各项护理治疗严格执行无菌技术原则查看资料3.各室有清洁消毒制度，保持清洁整齐，每日紫外线空气消毒2次，每次40min，诊室每日1次，并有监测记录查看资料4.每月进行空气及物体表面等卫生学监测，并有检验报告单及完整记录现场检查5.非一次性医疗物品、诊疗器械等做到清洗、初消，再进行消毒灭菌处理现场检查6.可疑传染病患者及时采取隔离措施现场检查7.医疗废弃物的处理符合规范要求现场检查病房管理(25分)评审项目应得分评审内容检查方法评分标准护理管理4分1.护士长管理符合规定要求，有计划、有目标，能按持续质量改进方法科学管理并指导护士按护理程序方法实施护

28、理。护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全。各岗职责明确，分工合理。 查看资料及护士长工作手册一项不合格者扣0.5分2.护士长能熟练掌握及贯彻核心制度（查对制度、分级护理制度、急救物品及药品管理制度、危重患者抢救制度）。现场提问检查3.病房各项规章制度、疾病护理常规、专科护理技术操作常规健全，并贯彻落实。 查看资料、现场提问4.护士长定期组织科内护理查房，并能贯彻实施科室护理质控管理，针对问题制定整改措施，做好记录。 查看资料、现场提问5.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，有分析、评价及整改措施并贯彻落实。查看资料服务质量3.5分1.病室环境做到清洁、整齐、安静、安全、舒适，布局合理，设施

29、规范。 现场检查一项不合格者扣0.5分2.护士仪表及行为符合职业要求。临床护理工作体现人性化服务与隐私保护。在护理患者过程中能加强与患者的沟通。患者外出检查有专人陪检。现场检查3.服务质量问卷调查每月1次，并有分析及整改对策现场检查安全管理4分1.病房安全管理符合规范要求，有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志。现场检查一项不合格者扣0.5分2.根据病房特点，建立应急预案程序，并能熟练掌握。现场提问3.病房备有抢救车，抢救设施、药品齐全，专人管理，功能良好，有仪器测试及维修制度，并有登记。现场检查4.严格执行医嘱处理规范。现场检查5.认真执行输液过程中各环节安全管理措施。现场提问检查及指导护理

30、质量7.5分1.分级护理标记明确，护理符合要求。现场检查一项不合格者扣0.5分2.基础护理及危重护理符合质量要求（患者床单位及其终末质量、患者生活护理、卧位、管道固定、病情观察、压疮护理等）。 现场提问及检查3.严格执行各项操作规程及查对制度，并符合规范。 现场提问及检查4.实施护理程序，密切观察病情变化，全面掌握患者十知道及应知应会知识。护理记录书写符合规范要求。 现场提问及检查5.对长期卧床及危重病人能严密观察皮肤压伤危险程度，措施具体并认真记录现场检查6.健康教育（1）提供适宜的康复及健康指导（2）科室设有健康教育宣传栏目及有宣教资料现场提问护理技能考核2.5分由评审组自选考核项目。现场

31、考核一项操作不合格者扣0.5分消毒隔离3.5分1.护士能熟练掌握危险物品的分度标准及消毒灭菌方法。各种护理治疗技术能严格执行无菌技术操作。严格执行洗手原则。 现场提问及检查一项不合格者扣0.5分2.无菌物品管理符合规范要求（无菌敷料罐、无菌包、无菌持物钳及罐、无菌液等）。现场检查3.各检查室、治疗室、换药室布局合理，分区清楚，物品放置合理。非一次性使用的诊疗器械及物品处理符合规范。 现场提问及检查4.相关导管终末消毒处理符合规范（氧气湿化瓶、超声雾化器具等），消毒液配置符合要求。医疗废弃物的处置符合医疗废弃物分类及处理规范。 现场提问及检查5.1次/月进行手、空气、物体表面卫生学监测并有记录。

32、查看资料6.认真执行预防相关感染的标准操作规程 （1）手卫生(指征、方法、注意事项) （2）留置导尿管预防尿路感染 （3）医院内肺炎预防与控制 （4）静脉留置导管植管后的预防血流感染 现场提问及指导7.出院、倒床、传染病人严格执行终末消毒规定现场检查急诊管理（15分）评审项目应得分评审内容检查方法评分标准护理管理3分1.护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法科学管理。护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全。各岗职责明确，分工合理。 查看资料及护士长工作手册一项不合格者扣0.5分2.护士长能熟练掌握及贯彻核心制度（查对制度、急救物品及药品管理制度、危重患者抢救制度等）。现场提问检查3.急诊

33、各项规章制度、各种疾病的抢救操作规程健全，并贯彻落实 查看资料 现场提问4.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，有分析、评价及整改措施并贯彻落实查看资料、现场提问服务质量2分1.绿色通道符合急诊要求，能做到及时分诊，并按病情轻重妥善安排就诊，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效。便民设施齐全（平车、轮椅、饮水等）现场检查一项不合格者扣0.5分2.环境清洁整齐、布局合理，急诊及预诊标记明显。各室设施规范，物品摆放整齐有序。现场检查3.护士仪表及行为符合职业要求。临床护理工作体现人性化服务与隐私保护。在护理患者过程中能加强与患者的沟通及健康指导。现场检查安全管理1.5分1.急诊科安全管理符合规范要

34、求，有预防意外伤害的安全防范措施及警示标志现场检查一项不合格者扣0.5分2.根据急症特点，建立应急预案程序，并熟练掌握现场提问检查抢救室 3分1.建立危重患者抢救流程图，护士能熟练掌握其抢救程序。现场检查一项不合格者扣0.5分2.抢救室布局合理，根据急诊专科特点配备抢救设备，护士能熟练掌握。现场检查3.抢救车、抢救药品、器材等管理符合要求。现场检查4.有仪器测试及维修制度并保持应急状态，有记录。现场检查，查看记录观察室 1分观察室清洁、整齐、安静，有专人按时巡视，及时发现病情变化并报告医师，配合抢救，做好护理记录，基础护理符合规范。现场检查一项不合格者扣0.5分护理技能考核10分1.5分由评审

35、组自选考核项目。现场考核一项操作不合格者扣0.5分消毒隔离3分1.护士能熟练掌握危险物品的分度标准及消毒灭菌方法。各种护理治疗技术能严格执行无菌技术操作。掌握洗手原则。现场检查一项不合格者扣0.5分2.无菌物品管理符合规范要求（无菌敷料罐、无菌包、无菌持物钳及罐、无菌液等）。查看资料3.各室布局合理，分区清楚，物品放置合理。非一次性使用的诊疗器械及物品处理符合规范。查看资料4.相关导管终末消毒处理符合规范（氧气湿化瓶、超声雾化器具 等），消毒液配置符合要求。医疗废弃物的处置符合医疗废弃物分类及处理规范。现场检查5.每月进行一次手、空气、物体表面卫生学监测并有记录。现场测试6.认真执行预防相关感

36、染的标准操作规程 （1）手卫生(指征、方法、注意事项) （2）留置导尿管预防尿路感染 （3）静脉留置导管植管后的预防血流感染 现场提问及指导手术室管理（15分）评审项目应得分评审内容检查方法评分标准护理管理 3分1.护士长管理符合规定要求，能按持续质量改进方法科学管理，护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全护士长管理符合规定要求，能定期完成质控检查、业务学习及科内护士理论、操作考核，能按持续质量改进方法科学管理。查看资料及护士长工作手册一项不合格者扣0.3分2.各项规章制度、岗位责任、技术操作规范健全并贯彻落实查看资料，现场提问3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录查看记录4.工作人员仪表符

37、合规范要求现场检查5.各室环境清洁、整齐、安静、安全，设施规范，仪器性能良好现场检查6.三区划分明确，区域间标志明显，布局合理，地面洁净，能合理使用过车垫或对接车等现场检查7.对手术前、后患者进行访视，掌握病情并做好宣教查看访视记录8.能熟练掌握各种手术的配合技术，符合规范现场检查手术间管理 2分1.手术间清洁无尘，秩序井然，温湿度适宜，照明设备良好，物品摆放合理现场检查一项不合格者扣0.5分2.各种仪器设备齐全，性能良好，由专人负责，护士能够熟练掌握现场检查3.手术床上物品整洁，附件齐全，保持良好备用现场检查4.抢救车及药品齐备，定点存放，专人管理现场检查无菌物品存放室管理1.5分1.室内清

38、洁、整齐，温湿度适宜 现场检查一项不合格者扣0.3分2.各种无菌物品定位存放，专人管理，无过期物品现场检查3.无菌包清洁，包皮布无潮湿、无松散现场检查4.无菌包体积、重量符合要求，无菌包外有物品标识、化学指示胶带、有效日期及签名，无过期物品现场检查刷手间管理 1分1.室内清洁，地面干燥，洗手设施洁净，刷手用物齐全，性能良好。现场检查一项不合格者扣0.5分2.有规范的刷手规则并正确掌握、实施现场检查器械敷料室管理 1.5分1.室内整洁，器械柜内外清洁、无尘现场检查一项不合格者扣0.3分2.专人负责，定期清点，帐物相符查看资料3.各种布类、敷料规格齐全，分类摆放整齐，符合要求现场检查4.常用器械包

39、、敷料包，定物、定数，包裹规范现场检查5.器械柜内器械分类，整齐摆放。无锈迹、血迹，定期保养现场检查安全管理 3分1.严格执行查对制度，提高对手术患者、手术部位及术式准确性现场检查一项不合格者扣0.5分2.手术开始前，关闭胸、腹等各类腔隙前，缝合伤口后，器械护士与洗手护士准确清点各类敷料、器械并做好记录现场检查3.手术护理记录单书写准确、完整、真实、及时查看记录4.根据手术部特点，建立应急预案程序并熟练掌握现场检查、查看资料5.有安全防范措施，如防止手术患者坠床、皮肤损伤（压伤、烫伤）现场检查6.严格执行用药安全规范现场检查消毒隔离管理 3分1.各项操作严格执行无菌技术操作原则现场检查一项不合

40、格者扣0.5分2.有伤口随访记录，无菌切口感染率达标查看资料3.术后物品处理符合消毒规范，器械清洗后无血渍、无锈斑现场检查4.设有感染手术间，管理符合规定。传染病患者手术后，手术间及物品按传染病消毒隔离规范处理现场检查5.消毒液浓度准确，定期更换，监测合格现场测试6.每月做空气、物体表面、手的卫生学监测并有检验报告单及完整记录查看资料7.医疗废弃物的处理符合规范要求现场检查供应室管理（10分）评审项目应得分评审内容检查方法评分标准护理管理2分1.护士长管理符合规定要求，能定期完成质控检查、业务学习及科内护士理论、操作考核，能按持续质量改进方法科学管理。护士长工作手册记录真实、完整，资料齐全，设

41、立与科室沟通意见本，根据需求及时整改。2/3工作人员具有护理技术职称。提问护士长，查看资料及护士长工作手册一项不合格者扣0.5分2.各项规章制度健全并贯彻落实（工作制度、岗位职责、操作规程等）。查看资料、现场提问3.有护理差错登记及重大护理差错报告记录，并有分析、评价及整改措施并贯彻落实。查看资料4.工作人员衣帽整洁（带圆帽）、不留长甲、不戴戒指，严格执行洗手原则。现场检查 环境布局1分1.三区划分清楚，并有标记，布局使用及工作流程合理。各室清洁整齐、布局规范合理，有清洁、消毒制度。现场检查一项不合格者扣0.5分2.护理人员能熟练掌握清洁、消毒、灭菌概念及方法。物品放置规范，污染、清洁、无菌物

42、品分区存放，标记清楚。现场检查物品回收处置质量1分回收物品符合处理规范。清洗液、消毒液浓度准确，护士熟练掌握。回收人员做好职业防护。回收物品车，固定使用，用后消毒。现场检查一项不合格者扣0.5分洗涤质量1分1.具有高压水枪、超声自动清洗机及符合要求的洗涤池，洗涤方法符合要求。清洗后器械无血渍，无锈斑，非一次性的医疗用品/管腔等器械消毒后冲洗干净，无消毒液残留。现场检查一项不合格者扣0.5分2.使用化学消毒剂时定时更换，保持药液的有效浓度现场测试包装质量1分1.各种包皮清洁、干燥，包装各种治疗用品，均用双层包皮。现场检查一项不合格者扣0.5分2.各种治疗包内容物准确无误，包皮洁白，包装严密、美观

43、，包外标识清楚，有化学指示胶带、有效日期及签名。现场检查3.蒸汽难以穿透的治疗包、物品包中央放置化学指示卡。现场检查消毒灭菌2分1.设专职消毒员，持证后方可上岗，行高压灭菌操作。消毒室清洁、布局合理。检查上岗证 一项不合格者扣0.5分2.灭菌与未灭菌物品分别存放，摆放有序，标记清楚。灭菌后各治疗包干燥，无潮湿。运送无菌物品车及工具保持清洁干燥,洁污分开。现场检查3.敷料包体积不得超标（预真空30cm30cm50cm，下排气30cm30cm25cm）。现场检查4.高压灭菌柜保持清洁，性能良好，发现故障能及时排除。现场检查无菌物品 存放室 1.5分1.存放无菌物品环境及放置无菌物品位置符合要求。无

44、菌物品存放排列有序，无过期物品。一次性物品拆除外包装方可进入无菌室。现场检查、查看资料一项不合格者扣0.5分2.无菌包外有物品标识、化学指示胶带、有效日期及签名。每月抽查无菌物品进行细菌培养，合格率为100%并有记录。现场检查3.设专用窗口进行无菌物品发放，工作人员入室进行二次更鞋。现场检查卫生学监 测0.5分1.每月一次进行手、空气、物体表面、抽取自制灭菌物品进行卫生学监测。记录并存档。查看资料一项不合格者扣0.2分2.压力蒸汽灭菌每锅有物理和化学监测，每月有生物监测，必要时每次进行监测。预真空及脉动式真空压力蒸汽灭菌器每日每台运行前进行B-D试验。每个灭菌周期必须要有批量监测，记录并存档。

45、查看资料二、（七）病案质量管理 （50分） 病案质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、病历书写质量33分1、 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定及天津市病历书写及质量管理标准等有关规定2、 查住院病历20份，其中：现岗病历10份、终末病历10份。现岗病历高于90分，终末病历高于90分，甲级率90%3、 单项否决：（有下列情况之一者此项不得分）（1） 首页空白（2） 无入院记录（3） 患者入院48小时内无主治医师查房（4） 手术病历无手术记录（5） 手术病历无麻醉记录（6） 手术病人未签订手术或麻醉同意书（7） 危重病人抢救死亡无抢救记录（8）

46、抢救记录未在抢救后6小时内完成（9） 无出院（死亡）记录（10） 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印或新生儿性别前后不符（11） 伪造、篡改病历 1、贯彻落实上述文件情况，对全院管理人员、医务人员进行各种形式的培训工作。有健全的培训制度和记录2、门诊病历：查内、外、妇、儿病历共10份（专科医院查专科病历10份）；查B超、放射（含CT、MR等）、心电图申请单10份；门诊处方50张3、住院病历：随机抽查现岗病历及终末病历4、抽查要求：内科病历住院时间7天；外科病历选择手术后病历。住院病历书写质量评分按“天津市现岗病历书写评分标准”和“天津市终末病历书写评分标准”进行评价5、病案等级划分：90分为甲

47、级病历；75分为乙级病历；74分为丙级病历1、查阅培训制度和等级文字资料，无培训制度扣2分；无记录扣2分2、一份不合格扣1分；每下降一个百分点扣0.5分3、按天津市现岗病历和终末病历评分标准评定，病案甲级率每下降一个百分点扣1分4、每出现1例丙级病历扣5分5、发现上述所列单项否决情况，医疗文书书写质量项目不得分2、组织机构及管理制度5分1、 二级医院设病案室2、 病案管理委员会有完善的工作制度和记录3、 设院总检医师4、 病案管理人员未经培训上岗率35%；主要工作环节使用计算机辅助管理5、 病案管理制度健全，岗位责任制明确6、 建立健全各种登记制度，未使用计算机管理的单位要有姓名索引卡7、 有

48、严格的借阅制度，病历无丢失、非合法使用及处置，借阅归还率100% 8、 应用ICD10和ICD9CM3进行疾病和手术编码，编码正确率95%9、 病历按照规定进行保存1、 查院办文件及病案管理委员会活动记录2、 查病案室及病历保存情况；查病案管理人员培训证件3、 查计算机使用情况4、 查各种制度及登记文字资料，包括缺欠登记5、 查病历首页疾病和手术编码10份6、 查15年内病历10份（只查保存情况，不查内涵质量）1、 机构不合要求扣1分；无病案委员会扣1分；无活动记录扣0.5分；未设总检医师扣1分4、 5项不合要求扣1分；6、7项无制度扣2分；不健全扣1分；病历丢失1份扣2分；非法使用扣2分；未

49、使用ICD10和ICD9CM3进行疾病和手术编码扣1分3、病案质量管理及提供相关服务12分1、 病案质量监控管理（1） 建立和完善病案质量督察组织（2）建立现岗病历质量缺陷信息管理。科内设质检医师；科主任、主治医师审核下级医师书写的病历质量，并及时审签（3）主管业务院长主持督察质量管理工作情况2、病案质量监控评价与反馈：（1）督察组织定期对病案环节质量及终末质量进行检查并有检查情况记录（2）有明确的奖惩制度（3）病历质量信息用于医务人员个人评估（4）病历质量信息用于科室医疗质量评估（5）建立健全反馈制度，及时或定期将监控信息向有关科室反馈并有反馈记录3、相关服务（1）及时、准确为医、教、研提供

50、所需病历（2）建立健全病历借阅与回收制度（3）建立健全复印、复制病历资料制度及登记制度（4）严格按要求保护患者隐私1、现场查看相关文字资料及活动记录2、查病案质量监控检查、反馈记录及整改落实情况3、查科研病历管理制度文字资料4、现场查看复印复制病历管理流程及登记1、无督察组织扣1分；各科无专（兼）职质检医师扣1分；无主管业务院长主持病历质控工作扣1分2、无质检记录扣1分；记录不全扣0.5分；无反馈制度扣1分；记录不全扣0.5分3、（1）（2）无制度扣2分；借阅和回收病历制度不健全扣1分；（3）（4）无管理制度扣2分；复印、复制病历管理不健全扣1分 二（八）医院感染质量管理 （60分） 医院感染

51、质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、组织机构健全4分1、医院建立医院感染管理委员会，100张床位以上设独立医院感染管理科2、医院感染委员会定期召开会议，并有记录，每年至少2次，遇有重大事件随时召开会议，有纪录3、有明确的感染管理职责和工作制度4、有医院感染控制管理工作计划、总结及效果评价5、专职人员经培训上岗6、医院及时贯彻上级部门的规范，法律法规；并对各级人员进行相关知识培训 1、查院级带文号文件2、查会议纪录3、查相关资料4、查相关资料5、查岗位证书6、查相关资料1、未按要求设立感染管理科或无专（兼）职人员扣1分2、未定期召开会议，无记录扣0.5分3、无管理职责、工作制度扣0

52、.5分4、无工作计划等相关资料扣1分5、无培训证书扣0.5分6、无培训及相关资料扣0.5分2、开展医院感染的各项监测4分1、每月医院感染发病率10%2、漏报率监测，医院感染漏报率10%3、医院感染目标性监测（易感人群、高危因素监测）4、每3-6个月公布全院感染菌株分布及细菌耐药谱的统计5、医院感染卫生学的监测： （1）紫外线效果的监测 （2）重点科室空气、物体表面、医护人员手及使用消毒液、高危医疗器械的细菌学监测每月一次并符合要求 （3）消毒液浓度监测 （4）内窥镜管腔监测 （5）透析液监测1、2、项查原始资料3、项查监测资料4、项查登记及统计资料5、项查登记本 （1）查看原始化验单（符合卫生

53、部要求）（3）（4）（5）项现场监测未开展监测扣4分回顾性调查为主扣2分发生率10%扣1分漏报率10%扣1分3项无资料扣1分,不全扣0.5分4项无统计扣1分,统计不全扣0.5分5项无累计时间扣0.5,无强度监测扣0.5,未开展扣1分,浓度监测不符合要求扣1分3、消毒与隔离4分1、掌握消毒、灭菌的概念2、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范3、有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序4、掌握正确的洗手和手消毒程序（取消洗手盆）5、重点部门使用非手接触式洗手设施6、手术器械采用低温或化学灭菌方法，并符合规范要求1、现场提问1-2人2、现场检查3、查相关流程4、现场提问1-2人5、现场查看6、现场查看1、

54、回答不正确扣0.5分2、操作过程违反原则或不符和要求扣1分 3、缺少程序扣0.5分4-5、缺少手卫生知识,设施不符合要求各扣0.5分6.灭菌方法不正确扣1分4、消毒灭菌药械管理2分1、掌握选择消毒、灭菌方法的原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项2、购入的消毒药械要符合国家有关规定，根据消毒管理办法的规定，产品要取得卫生部卫生许可批件，要有证件的备案并登记。自配制的消毒剂应按操作程序准确配制，并做好有关记录，配制环境要清洁无尘1、现场提问1-2人2、现场查看1、管理人员缺少消毒、灭菌知识，临床部门消毒药械使用方法不正确扣1分2、购置的消毒药械缺少证件或登记；制剂室环境、操作程序不符合

55、要求扣1分5、一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求2分1、检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件2、查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记3、按天津市医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理办法的规定，做好对一次性医疗用品的管理1、查看相关资料2、查看相关资料3、现场查看1、相关资料不齐全扣0.5分2、缺少相关标记扣1.0分3、一次性医疗用品的储存环境不符合管理规定要求扣0.5分6、合理使用抗菌药物(1)组织管理6分1、医院设有院级抗菌药物使用管理机构或部门2、医院根据国家有关规定，制定了用于本院的抗菌药物合理使用管理文件或规范3、临床科室设有管理抗菌药

56、物合理使用的小组或相关人员4、临床科室根据国家有关规定和院级文件，制定了用于本科室的抗菌药物合理使用规范5、临床医生知晓抗菌药物分级使用的基本原则并执行了分级使用规定6、医院为落实抗菌药物的合理使用实施了检查、督促或奖惩等措施7、合理应用抗菌药物培训1、查文件，是否有更新 2、查文件 3、查文件 4、查文件，有可操作性 5、现场提问3人 6、查记录 7、查记录1、组织机构不健全扣0.5分2、缺少针对医院特点的抗菌药物合理使用管理资料扣0.5分3、临床科室无管理小组及相关人员扣0.5分4、无科室管理规定扣0.5分5、缺少抗菌药物知识，未执行分级使用规定扣3分6、未开展工作检查，缺少奖惩措施扣0.

57、5分7、未开展专题培训扣0.5分(2)抗菌药物应用16分手术科室 1、清洁手术围手术期预防用药给予时间应为手术开始前2小时至30分钟内静脉给药2、术后用药不超过48小时3、预防性用药不应常规联合用药,且药物选择恰当,随机抽检手术科室(外科,五官科等)预防性使用抗菌药物现岗病历8份 1、术前预防用药给予时间要体现在手术麻醉单或其他记录上,不在此时间内的扣除1分。剖宫产手术给药时间宜在胎头娩出夹住脐带后2、术后用药超出时限,且无恰当理由的扣除1分3、预防性用药要选择恰当的药物，例如宜选择第一代头孢菌素头孢唑啉或第二代头孢菌素等,药物品种超出合理范围的扣0.5分注:每份病例2分,扣分超出2分,以2分

58、计算8分非手术科室1、抗菌药物应用病例应有感染疾病的诊断2、用抗菌药物时,已采集标本进行微生物学培养3、对培养结果进行分析4、用药48-72h评价药物效果，更换品种有理由5、用药（超过2周）疗程过长有分析随机抽检现岗非手术科室(感染科,呼吸科,内科等)治疗性使用抗菌药物病历4份1、使用抗菌药物的病例无相关的感染性疾病的诊断扣0.5分,诊断依据不充分或无使用抗菌药物指征（例如病毒感染）也扣除0.5分2、未送标本进行培养且未说明理由的扣0.5分3、未对培养结果进行分析扣0.5分4、抗菌药物使用72小时（重症患者可缩短至48小时）后评价效果,频繁更换药物者要在病历中解释原因,未评估疗效或者更换药物未

59、说明理由的扣0.5分5、用药超过14天,未评估扣0.5分 注:每份病例2分,扣分超出2分,以2分计算7、重点部门医院感染管理 重点科室考核要求：每个医院抽查2个科室，每一科室检查满分为5分5分1、产房、母婴同室、寄养室、新生儿病房（室）（1）有医院感染控制管理制度（2）开展空气、医务人员手、暖箱、奶具、辐射台等消毒效果、灭菌质量监测（3）布局合理，三区划分，设无菌间、污洗间，待产室应设在产房外，一间产房设一张产床，有隔离标志牌；室内环境严格执行每日卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日（4）寄养室有操作台、洗浴池等，专台专用，设配奶间，各类用品一婴一用一消毒，隔离患者有隔离间，用品双

60、消毒（5）物品消毒处置方法正确1、查资料2、下列科室现场查看（1）现场查看（2）查阅资料（1）现场查看查阅资料 （2）现场查看（3）查登记及化验单（4）查登记（5）查化验单（6）查登记及化验单（1）管理制度不健全扣0.5分（2）未开展监测扣1分（3）不符合要求扣1分（4）不符合要求扣1.5分（5）物品消毒处置方法不符合要求扣1分2、血透室（1）有医院感染控制管理制度（2）开展空气、手、透析机入口、出口液等消毒效果、灭菌质量监测（3）布局合理,室内环境严格执行每日卫生清洁、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日（4）透析机及管路定期消毒、灭菌，复用时有使用次数和记录（5）未界定一次性使用的导管，