出血高风险的PCI术前策略课件

1、既往出血史患者的PCI术前策略阜外医院 吴元SYNERGY低分子肝素ESSENCE1994199519961997199819992000200220032004200520062001CURE氯吡格雷GP IIb/IIIa受体拮抗剂PRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICS TIMI-18 早期介入PCI 5% stents85% stentsDrug-eluting stentsISAR-REACT 2OASIS-5 戊糖 抗凝治疗抗血小板治疗治疗策略肝素阿司匹林 保守治疗ICTUS比伐卢定REPLACE 2出血风险缺血风险Adapted from and with th

2、e courtesy of Steven Manoukian, MD.ACS治疗里程碑 出血是ACS患者30天内死亡率增高的重要原因Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9):1200-6. Epub 2005 Sep 12. 按不同出血危险分层，30天的KaplanMeier生存分析 GUSTO IIb, PARAGON A, PARAGON B, 和PURSUIT等研究，N=26,452 ACS患者, 无出血轻度出血中度出血严重出血0 5 10 15 20 25 30 1.000.950.900.850.800.750.70Days to D

3、eath四组间比较 log rank p0.0001无出血 vs. 轻度出血 log-rank p = 0.02轻度出血 vs. 中度出血, log-rank p0.0001中度出血 vs. 严重出血，log-rank p 0.001ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率 (%)院内大出血Yes NoGRACE研究：n=24

4、,045*校正过其他并存的疾病，临床表现和医院治疗以后*p0.001 与未校正的死亡率比较存在显著差异出血患者30天事件发生率是未出血患者的5倍 Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究: n=34146 出血是AC

5、S长期(6个月)死亡率增高的重要原因Mehta SR, presented at ACC 30th Mar 2009出血风险越高，死亡率也越高危及生命的出血严重出血轻微出血无出血死亡率出血是ACS患者一年内最常见的不良临床结局Rao SV, presented at ACC 30th Mar 2009死亡3.6%(再)-梗塞1.8%CHF6.6%心源性休克2.2%卒中0.7%输血9.1%CRUSADE院内临床终点：持续12个月大出血输血低血压终止 治疗ASA/Clop死亡率缺血支架血栓形成炎症Bhatt DL et al. In Braunwald: Harrisons Online 2005

6、. 出血风险常与死亡率增高相关出血是临床预后的一个独立预测因子减少出血改善临床预后关于治疗原则的思考Deepak L. Bhatt MD presented at ESC 2008 Sep新观点出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险预防出血事件与预防缺血事件同等重要出血的风险评估应当成为治疗决策过程中的一部分ESC指南对出血风险评估的描述评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B)。决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出

7、血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径) (I-B)。心肌标记物阳性的ACS患者发生大出血的独立风险预测因子年龄更大女性肾衰出血史右心导管GPIIb-IIIa 受体拮抗剂如何评估？ACS患者大出血风险预测因子Moscucci, GRACE Registry, Eur Heart J. 2003 Oct;24(20):1815-23. GRACE研究ACS患者大出血相关的危险因素多变量分析Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23影响因素变 量经校正的OR值P 值个体因素出血史2.830.0001女性1.430.

8、0001年龄 (每10岁递增)1.280.0001肾功能不全病史1.480.0004平均动脉压 (每20mmHg递减)1.110.0016药物因素GpIIb/IIIa拮抗剂和溶栓剂2.380.0001静脉用正性肌力药2.050.0001仅用 GpIIb/IIIa拮抗剂1.930.0001利尿剂1.69 0.0001手术因素右心导管插入(术)2.480.0001经皮冠脉介入1.630.0001CRUSADE 大出血风险评分预测因子分数基线红细胞压积，%15-303530-602860-901790-12071200心率，bpm70071-80181-90391-1006101-1108111-1

9、201012111预测因子分数性别男0女8现有CHF症状没有0有7有血管疾病没有0有6糖尿病没有0有6收缩压，mmHg901091-1008101-1205121-1801181-20032015注：CHF：充血性心衰；Clcr：用Cockcroft-Gault 公式计算得到的肌酐清除率；有血管疾病：指有外周动脉疾病史或者中风病史 Subherwal S,et al. Circulation. 2009;119:1873-82患者出血风险CRUSADE评分极低危20低危21-30中危31-40高危41-50极高危50 危险N最低分值最高分值出血% 极低危19,4861203.1% 低危12,5

10、4521305.5% 中危11,53031408.6% 高危 10,961415011.9% 极高危15,210519119.5%基于CRUSADE出血危险评分，患者按照五分位数进行出血危险分层评估 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高CRUSADE 出血危险分层评估 CRUSADE 大出血风险评分 CRUSADE 出血分数患者按出血风险分为极低危组（积分20）、低危组（积分21-30）、中危组（积分31-40）、高危组（积分41-50）、极高危组（积分50）。相对应的出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.9%、19.5%。Subherwal S,et al.

11、Circulation. 2009;119:1873-82住院患者大出血风险（%）454035302520151050010203040506070809010050临床风险-获益评价再次出血风险评价整体临床风险评价患者和家属的风险承受能力再次出血风险评价既往出血部位，原因，严重程度，是否有后遗症，目前 是否仍有临床表现，相关检查如再次出血，其后果的严重程度大出血的最常见部位是胃肠道，最严重的是颅内出血必要时可与相关专业的大夫共同讨论整体临床风险评价全身状态：年龄，性别，糖尿病，肝肾功能等心脏情况：大小，功能，既往心肌梗死史，心肌存活情况冠脉病变：是否与缺血相关症状，负荷试验，IVOUS 手术

12、的难易程度及风险AHA/ACC分型 SYNTAX评分 远期预后风险承受能力评价充分沟通，了解患者及家属的期望值，明确风险与获益个体化PCI知情同意书，明确告知出血/死亡风险抗血小板抗凝治疗用药原则个体化治疗试用常规剂量药物，可适当延长用药观察时间尽量避免单次大剂量负荷用药尽量避免多个抗血小板、抗凝药物合用尽量选用出血风险较小的药物抗血小板抗凝治疗用药原则术中考虑使用比伐卢定替代肝素避免普通肝素与低分子肝素交叉用药术前术后可考虑使用戊糖类药物替代低分子肝素对于胃肠道出血风险较大患者，可考虑合用胃粘膜保护剂及抑酸剂血运重建策略PCI或CABGDES或BMS如何最小化PCI出血评估患者危险低危高危桡动脉股动脉避免上游使用GP IIb/IIIa拮抗剂避免交叉使用LMWH和UFH避免IAPBH2拮抗剂(潘妥拉唑或埃索美拉唑)？桡动脉股动脉比伐卢定小的鞘管闭合装置比伐卢定尽早拔除鞘管/密切观察选择氯吡格雷更佳理想选择理想选择氯吡格雷/普拉格雷UFH