冠心病介入治疗的现状与展望课件

1、冠心病介入治疗的现状与展望PCI 成功的影响因素器械的改进和完善新技术、新思想的问世术者技术熟练程度和经验水平七十年代 PCI 适应证和禁忌证PCI 初期 单纯球囊扩张（ PTCA ）年代适应证局限七十年代 PCI 适应证稳定型心绞痛单支血管病 ，血管近端孤立病变短病变（ 1 cm） 向心性 不累及分支 无钙化 非完全闭塞 无血栓溃疡病变左室功能良好为冠脉搭桥术适应证患者适应证局限的原因器械粗糙经验不足急性血管并发症八十年代 PCI 适应证和禁忌证PCI 发展期 以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代 冠心病介入治疗适应证明显拓宽， 早期的禁忌证变为适应证， 早期的绝对禁忌证变成相对禁忌证

2、，使更多冠心 病患者受益八十年代 PCI 适应证临床适应证 稳定型和不稳定型心绞痛 变异性心绞痛 急性心肌梗死的 PTCA（择期 直接 PTCA ） 左室功能明显受损（LVEF 30 %） 冠脉搭桥术后心绞痛 高龄心绞痛患者（75岁）血管适应证 多支血管病 冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变 被保护的左主干病变八十年代 PCI 适应证病变适应证：简单病变 各类型复杂病变 远端、长节段（ 10mm）、偏心、钙化、 分叉病变（bifurcation） 一支多处病变（tandem） 位于血管转弯处 成角病变（angular lesion 45） 完全闭塞病变（total occlusion le

3、sion） 3 个月，新近阻塞； 3个月，慢性阻塞 冠脉口病变（ostial lesion） 溃疡或血栓病变八十年代 PCI 禁忌证未被保护左主干病变严重弥漫性病变狭窄程度 50% 的狭窄病变不适合心外科搭桥术的患者，如发生急性严重血管并发症无法进行紧急冠脉搭桥术八十年代 PCI 适应证的变迁原因八十年代PCI术中急性血管并发症的发生机理、预防和处理是人们研究的热点.发展原因： 经验积累和技术水平的不断提高 器械的改进 新器械、新技术的出现 DCA、Rotablator、TEC、Laser、Stent 并发症处理能力提高，即刻成功率提高器 械 设 备 进 展支 架旋 切旋 磨切割球囊PCI 适

4、应证的变迁八十年代早、中期考虑重点 ：病人安全性八十年代晚期考虑重点 ：远期再狭窄 明显降低术中急性血管并发症冠脉内支架术 提高术中处理急性并发症能力九十年代 PCI 适应证和禁忌证PCI 成熟期 以支架术为主要技术的年代冠脉内支架术是 PCI 的第二个里程碑二十世纪九十年代的 PCI 因支架术而闪光适应证的拓宽成功率的提高并发症的降低并发症的处理再狭窄的降低九十年代 PCI 发展原因支架性能的不断改进和完善支架术的广泛应用及经验积累支架应用提高了手术成功率急性血管并发症因支架而得以妥善解决循证医学证据九十年代 PCI 适应证1988年 ACC/AHA “治疗指南”的修改冠脉内支架术 改变了

5、PCI 技术总格局 改变了手术结果 改变了术后再狭窄率 改变了适应证和禁忌证九十年代 PCI 适应证未被保护左主干病变急性心肌梗死直接 PCI急性冠脉综合征早期介入治疗 支架术 + GPb / a（FRISC 、TACTICS ）血栓性病变 抗栓治疗药物的进步 机械取栓装置 远端保护装置多支血管复杂病变多支血管病 PCI 适应证变迁原因球囊年代 因技术问题受限支架年代 因 RS 问题受限DES年代 因经费问题受限当今年代 经费不是问题支架植入过程支架术后再狭窄 九十年代 PCI 适应证的主要争议BENESTENT 、 STRESS试验:支架能有效降低再狭窄率（ 22% vs 33% 和 19%

6、 vs 35% ），揭开了冠脉内支架术的新时代，将再狭窄的研究推向新的高度。特 点手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞二十一世纪的 PCI PCI 再狭窄研究的突破性年代 以药物涂层支架为主要技术二十一世纪 PCI 适应证FDA 于 2003 年 4 月及 11 月先后批准 Cypher 支架和 TAXUS 支架应用于冠脉 PCI 手术中。DES 需回答的问题远期疗效和安全性复杂临床情况的疗效操作技术术后抗栓抗凝治疗术后再狭窄的处理治疗费用 . . .PCI for ACS药物 : ASA、 Clopidogrel、 GPIIb/IIIa 去除

7、血栓 : AngioJet Hydrolysis X-sizer远端保护装置：减少微栓塞CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevationSTEMINSTEMIUAPThe X-Sizer Thrombectomy Catheter System远端保护装置AngioguardPCI 适应证和禁忌证的变迁七十年代 PCI 初期 单纯球囊扩张（ PTCA ）年代八十年代 PCI 发展期 以球囊扩

8、张为主要手段的一组介入治疗技术年代九十年代 PCI 成熟期 以支架术为主要技术的年代二十一世纪 PCI 再狭窄研究的突破性年代 以药物涂层支架为主要技术RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2000切割球囊1997冠脉介入治疗最新亮点药 物 支 架Drug Eluting Stent 再狭窄:新内膜过度增生所致治疗方案放射治疗药物治疗StentBasecoat Basecoat = 聚合物 + 雷帕霉素 + Topcoat = 弥散屏障控制释放雷帕霉素的聚合物Topcoat (TC)Dante Pazzanese CYPHER支架: 术前术后1 年2 年DES in FIM术前术后FU1年FU4年SIRIUS 支架内再狭窄率3.235.401020304050In-stent% P 1000 例 对于培训医生要保