深州市欧美佳焙烤机械有限公司“1·20”物体打击事故调查报告

1、深州市欧美佳焙烤机械有限公司“120”物体打击事故调查报告 2014年1月20日16时40分，深州市欧美佳焙烤机械有限公司，发生一起物体打击事故，1人死亡，直接经济损失83万元。事故发生后，深州市委、市政府高度重视，主要领导立即作出重要指示，要求依法依规调查事故原因，严肃处理事故单位及相关责任人，妥善处理善后事宜。深州市政府办公室、质监局、安监局等有关部门接到报告后及时赶赴事故现场紧急处置。市政府批准成立了由市安监局牵头，市公安局、总工会、监察局、质监局等有关部门和单位组成的“深州市欧美佳焙烤机械有限公司120物体打击事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对事故有关情况进

2、行了全面调查。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是的原则，通过现场勘验，调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故发生单位情况。深州市欧美佳焙烤机械有限公司（以下简称欧美佳公司）。成立于2009年5月，位于深州市城市新区泰山路东侧，营业执照注册号13118200000447，经济类型为有限公司，法人代表闫树林，注册资金1000万，固定资产原值2400万，上年产值3000万，从业人员100人，经营范围：面包制作设备、食品烤炉、食品搅拌机、食品模具

3、、烤箱配件等。（二）发生事故的设备情况。发生事故的设备为电动单梁起重机（以下简称天车），属于桥式起重机，设备型号LDA3t-21.5m A3,设备代码40101311822009090017，使用登记证编号QZ冀SNZ0135，事发前最后一次检验日期为2013年08月28日，检验结论为合格。二、事故发生经过和救援过程（一）事故发生经过。2014年1月17日车间主任刘重才对天车例行检查时，发现天车运行异常，时走时停。刘重才没有做进一步仔细检查，没有发现天车电机固定螺栓已经松动。刘重才把天车存在异常的情况汇报给了当时在安平县分厂的生产部主任高鹏飞，高鹏飞指示暂停使用。当天刘重才没有把暂停使用该天车

4、的指令通知给相关人员，且于2014年1月18日出差去了济南，造成工人在不知情的情况下使用带病天车，2014年1月20日16时40分左右，欧美佳公司装配车间工人李平在用天车进行食品烤炉的燃烧机装配时，上方天车电机突然坠落，砸中其后脑部，导致李平当场昏迷。（二）事故救援过程。事故发生后，装配车间当班人员立即组织救援，并拨打120急救电话。120急救车赶到后立即对李平现场抢救，17时许李平经抢救无效死亡。三、事故原因和性质（一）事故直接原因天车电机固定螺栓松动是天车电机坠落造成物体打击的直接原因（二）事故间接原因1.李平未取得特种作业操作资格证，擅自进行吊装作业，违反操作规程，作业过程中未佩戴安全帽

5、，电机坠落后砸中其头部，导致李平死亡。2.欧美佳公司生产现场安全管理不到位，无现场安全管理人员指挥天车吊装作业，车间负责人未阻止不具备特种作业资质人员在没有佩戴安全帽的情况下擅自进行吊装作业。3.欧美佳公司各项安全管理制度不落实，形同虚设。公司各部门之间管理脱节，存在管理漏洞，设备维护人员没有执行企业有关安全管理制度，对天车设备进行安全检查时粗心大意，没有逐项、逐部位仔细检查，发现设备存在安全隐患，却没立即采取有效措施。4. 安全教育培训不到位，导致工人安全意识淡薄，纪律观念不强，违章操作。5.欧美佳公司未严格落实安全生产大检查方案要求，公司对安全大检查重视程度不够，日常安全监管不到位，安全隐

6、患排查走过场，没有达到全覆盖，隐患排查治理工作存在死角盲区。6. 欧美佳公司安全投入不到位，没有给员工配备安全帽，以至于员工在吊装作业时没有安全有效的防护措施。（三）事故性质。这是一起因现场安全生产管理缺位、违章操作而引发的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议追究刑事责任人员。1. 高鹏飞，欧美佳公司生产部主任。对已发现的事故隐患未及时采取有效措施；未履行安全管理职责，对事故发生负有重要责任。建议由司法机关追究其刑事责任。2. 刘重才，欧美佳公司车间主任。对已发现的事故隐患未及时采取有效措施；未履行安全管理职责，对事故发生负有重要责任。建议由司法机关追究其刑事

7、责任。（二）建议公司内部处理人员。3. 靳玉明，欧美佳公司厂长，欧美佳公司负责全面生产工作。未履行安全管理职责，对事故发生负有领导责任。责成欧美佳公司按照公司内部奖惩制度处理，并报深州市安监局备案。4. 李红工，欧美佳公司副厂长，欧美佳公司负责生产及安全管理工作。未履行安全管理职责，对事故发生负有管理责任。责成欧美佳公司按照公司内部奖惩制度处理，并报深州市安监局备案。5. 王津，欧美佳公司装配组班长。对本班组员工安全培训不到位，对事故发生负有责任。责成欧美佳公司按照公司内部奖惩制度处理，并报深州市安监局备案。（三）建议给予行政处罚人员。6. 闫树林，欧美佳公司法人代表。负责公司全面工作，未依法

8、履行安全生产管理职责，对事故的发生负有主要领导责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第一项之规定，建议由深州市安监局对其处上一年年收入30的罚款，计1万元。（四）对事故责任单位的行政处罚建议。欧美佳公司。未履行安全生产主体责任，安全管理责任不落实，对员工安全教育不到位，未严格要求员工落实相关操作规程，企业规章制度执行不严格，员工安全意识淡薄，违章作业；检修人员工作不认真，粗心大意，对设备检修时没有认真履行职责，造成设备带病运行；企业安全管理人员未对生产现场实施有效管控，且没有给员工配备安全帽，对事故发生负有责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第一项之规定，建议由深州市

9、安全生产监督管理局对其处11万元的罚款。五、事故防范和整改措施建议（一）欧美佳公司要深刻吸取事故教训，要进一步健全安全生产责任制，落实主体责任，加强对生产现场的安全管理，加强对员工的安全教育培训，提高员工安全意识，完善隐患排查治理制度，切实全面、深入、细致开展隐患排查，及时治理各类事故隐患，杜绝同类事故再次发生。（二）特种设备主管部门要针对此次事故开展一次专项治理行动，对深州市所有起重设备进行事故隐患大排查，并将专项治理情况报安委会办公室，确保我市不在发生类似事故。（三）城市新区管理委员会要加强对辖区所属企业的安全管理，督促企业落实主体责任，建立健全企业三项制度及隐患排查制度，要在辖区内经常性开展安全隐患大排查活动，消除事故隐患，减少各类生产安全事故发生。（四）全市各领域企业要深刻吸取事故教训，要全面落实企业主体责任，保证企业各项规章制度的有力执行。要切实开展职工三级安全教育培训，着力提高职工的安全防范意识和自我保护能力。完善隐患排查制度，采取多方式、全方位的