实习十一根管治疗术

1、实习十一 根管治疗术（18学时）【目的和要求】掌握根管治疗术的原理和适应症。初步掌握根管治疗需要器械及其用法。基本掌握根管治疗术步骤和技术要点。【实习内容】复习根管治疗术的原理和适应症。复习或学习根管治疗器械。复习根管治疗的程序和个步骤的目的、完成时机与应达标准。分别在一前牙、一上前磨牙和一磨牙上完成根管治疗术，术后摄X线片。评定X线片上根管的填充情况。完成实习报告。【实习用品】仿头模、已开甑的离体牙石膏模型（每组牙位有一个牙）、相关X线片、有关操作步骤的挂图及录像片；器械：口镜、探针、镊子、检 查盘、敷料盒、水门汀充填器、钻针数枚、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、 扩孔钻、根管扩大器和根管锉（15

2、#-40#）、冲洗器、尺子、酒精灯、调刀、 玻璃板；药物和材料：氧化锌粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管荡洗剂（如 2%氯亚明液、3%双氧水或1%-2%次氯酸钠）、生理盐水、纸尖和牙胶 尖（15#-40#）。【方法和步骤】（一）进入髓腔见实习十“开髓术”。（二）髓腔的冠部预备目的 髓腔冠部预备的目的是为了形成根管治疗的器械从开髓口到达 根管口并进入根管的直线通路，为根管预备和根管充填创造条件。原则在形成器械进入根管的直线通路的同时，应尽量保留健康牙体 组织。步骤和方法（1）修整髓室壁，建立器械进入根管的直线通路部位：髓室内牙颈部的牙本质凸起，又称牙本质领常常会遮挡住根管 口的位置，或妨碍根管器械进

3、入根管。因此髓室壁的修整主要是去除后牙 髓室侧壁和前牙舌隆突处的牙本质凸起，以便消除冠部牙齿结构对进入根 管的器械的阻挡或卡压。方法：可用安全钻针、长柄球钻、G型或P型扩孔钻向外提拉磨除牙 本质领。（见图用安全钻针去除牙本质领）（2）定位根管口，建立根管通路（patency）用DG-16探针查找根管口，根管口呈漏斗形，可卡住探针，循髓室底 灰黑的暗线也可有助于寻找根管口。选用小号K锉（08#，10#，15#），预 弯尖端23mm，自根管口以90180。轻微往返旋转进入根管内，以探明 根管的分布、走向和根管内的情况。器械进入根管时可使用EDTA，不要 向根尖方向施压，还要以大量的冲洗液冲洗。（三

4、）根管预备目的 根管预备的目的包括根管清理和根管形成。根管清理 （cleaning）是指彻底清除根管系统内所有的内容物和感染物质，方法包 括机械去除和化学药物冲洗、溶解和消毒。根管成形（shaping）是指用 机械方法使根管形成由根尖狭窄区向根管口方向内径逐渐增大、有一定锥 度的根管形态，以利于根管的彻底清洁和根充材料在根管内形成三维严密 的充填。生物学原则（1）根管预备的操作必须局限在根尖狭窄部之内，避免对跟腱周组织而 刺激。（2）保持根管和根尖孔的自然形态和位置，避免发生根管和根尖孔偏移。（3）根管的冠1/22/3部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，保 证冲洗效果；另一方面提供足够的空

5、间完成牙胶的加压充填。步骤和方法（1）拔髓和根管清理1）拔除形成牙髓：根据根管的粗细，选取不同型号的拔髓针，从根管口 一侧插入根管，直达根尖部，顺时针旋转180可拔出成条的牙髓。注意： 拔髓针进入根管时，遇阻力必须后退，换用小号拔髓针或根管锉；拔髓针 旋转的角度也不能过大，否则拔髓针被根管壁卡主，邵一旋转就使拔髓针 折断而难以取出。2）清理分解装牙髓和根管内的感染物质：先在髓腔内用冲洗器滴入根管 荡洗剂，根据根管的粗细，选取不同型号的根管锉，从根管口一侧插入根 管，分别依次达根管的冠1/3、中1/3和尖1/3处，提拉荡洗；其间，每 次用冲洗剂冲洗，可见有碎屑荡出。反复提拉荡洗，直至出来的荡洗剂

6、清 澈无污物为止。注意：禁止根管锉第一次就插至根尖孔部位，避免将感染 推出根尖孔。（2）根管成型：根管成型的技术有多种，比较主要的有步退法、步进法 以及冠下法。步退法（Step-back technique）:此法主要用于直根管的预备，是要求学生掌握的基本方法。具体步骤如 下：1）确定工作长度：复习根尖部的解剖（牙齿根尖区解剖形态示意图）根管向根尖逐渐缩窄，在根 尖牙骨质与牙本质交界处最狭窄，称为根尖部狭窄（apical constriction）,是牙髓血管和神经与牙周组织血管和神经相连的通道。当牙髓疾病时，根尖狭窄部是分隔根管和根尖周围区的重要屏障，是机体 的自然防线关口。根管在牙根末端的

7、开口称为根尖孔（拍擦了 foramen）。 根尖部狭窄距根尖孔约0.5-1.0mm。根尖孔不是在牙根的最尖端（apex）， 往往距牙根最尖端约0.5-1.0mm；有的根尖孔位于根的一侧，与牙体长轴 成一定角度。根尖狭窄区是根管治疗时根管预备和根管填充的终止点，根管预备应在此形成根 充挡（apical stop0 （图根尖狭窄部处根充挡形成），以利于根充材料在 根管内压紧并限制超填。确定工作长度的方法：工作长度（working length,WL）: 从牙冠参照点（切端、牙尖或洞缘）到根 管的狭窄部的长度，即为根管预备的长度，称为工作长度（图确定工作 长度的两个参照点）。首先以切端、牙尖或洞缘作

8、为冠部参照点，而后可选择以下方法来 确定工作长度X线片法：拍摄术前X线片，用尺子测量从冠部参照点到X线片根尖端内1mm处 得距离并记录为该牙的“估计工作长度”；调整根管锉或根管扩大器(N ISO 015号)上的橡皮标到器械尖端的距离与“估计工作长度”相等。将 此根管锉插入根管，器械尖端达根尖狭窄部时有轻微阻力感，将橡皮标接 触冠部参照点，立即照工作长度X线片。注意：如所选器械可超出根尖孔， 则换用大一号的器械测量。若x线片上所看到的器械尖刚好预定的操作终点，则“估计工作长度”就是工作 长度；若x线片上所看到的器械尖到预定的操作终点(根尖内1mm)的距 离(距离值)小于3mm，可由“估计工作长度

9、”值加上或减去上述距离值， 直接算出工作长度。若该距离值大于3mm，说明第一张X线片有明显失真， 应按第二张X线片重新制定“估计工作长度”，再拍第三张X线片进一步 确定工作长度。指感法：若无即刻照X线片的条件，可选用细的扩大器插入根管，以手指感觉器 械到达根尖部有轻微阻力感后，固定止动片，取出器械测量“根管内实测 的工作长度”如该实测长度与术前X线片上所测的“估计工作长度”一致， 则就将该长度定为“工作长度”；若以上两种方法确定的工作长度差值大 于2mm，再用插器械测量的“根管内实测的工作长度”拍X线片。根管工作长度测量仪方法：根据各校有的电测仪说明书指导学生进行实习。选择初锉(IAF,ini

10、tial apical file)：初锉是指能自然的从根管口 直达工作长度，在根尖狭窄部有轻微阻力感而不能穿出根尖孔的锉。常为 10或15号锉，常用初锉测量根管的工作长度。根尖部预备：从初锉开始依次将根尖部预备到比初锉大3号，每支锉 均达工作长度，每更换一次器械型号，用大约2ml的冲洗剂冲洗一次根管。 例如：初锉是ISO10号锉，该根管根尖部预备方式为10号WL-15号WL-10 号回锉-20号WL-15号回锉-25锉WL-20号回锉。此时，25锉称为主锉(MAF,master apical file)。主锉预备完成后的根管应满足两个条件：主锉能宽松而无阻力地插入根管至全长度；加压向根尖方向继

11、续推进主 锉时，主锉在根尖狭窄部遇到坚实的抵抗而不能继续向根尖方向移动，证 明根充挡(apical stop)已形成根中部预备：预备到主锉后，每增大一号器械，器械进入根管的长度 较原工作长度减少1mm，共退3-4步。如主锉为25号，则预备过程为30 号(WL-1mm) 25 号(WL) 35 号(WL-2mm) 25 号(WL) 40 号(WL-3mm) -25号(WL)。每步退一次，均需用主锉回锉根管长度全工作长度，以保 持根管通畅，消除步退扩展中根管壁上形成的台阶，使根管壁平滑。根管冠部预备：用2#和3#扩孔钻(GGB)将根管冠部扩大，再用主锉回 锉根管，以保持根管通畅，管壁平滑(图步退法

12、根管预备示意图)。注意：正确使用根管治疗器械，防止器械折断和器械误吞。使用器械前要检查有无折痕、锈蚀或螺纹松解。使用时旋转角度不要超过正反90度的范围。器械要按号顺序使用，不要跳号，否则易形成台阶。在小号未达工作长度时，不要换用大号器械，否则也易形成台阶。器械向前推进时，用力不可过猛，尤其当接近根尖时要轻轻推进，否则易将感 染推出根尖孔外，或刺伤根尖周围组织，引起急性根尖周炎。根管锉应严格记次使用，及时更换，以免造成器械折断。初学者临床上使用器械须栓上安全线，以防止误吞。步进法（Step-down technique）（图 步进法根管预备示意图）适用于弯曲根管的预备，具体步骤如下：1）探测根管

13、通路（patency）和弯曲情况：用细根管锉（08或10号锉）或根管 探路锉（pathfinder）探入根管，左右旋转进入根尖部，轻轻上下提拉向各 个方向试探，到达根尖狭窄部时也有轻微阻力感；固定一个方向轻取出后， 观察器械弯曲情况，可以反映根管的实际弯曲情况。注意：根尖部颊、舌向 的弯曲在X线片上看不出来。2）预备根管冠1/2-2/3根管：先用15-20-25号H锉预备根管冠1/2 2/3，而 后GGB1-2号-3号预备，每增大一号，进入根管的长度减少2mm，形成根管冠 开敞，以减缓根管弯曲度，使器械易于进入弯曲根管的根尖部；同时有利于 冲洗液进入根管深部。注意：GGB只能用极小的根向力进入

14、根管，而后沿 与弯曲方向相反侧管壁提拉出根管，使根管的冠部敞开；3号GGB较粗大， 主要是开敞根管口内24mm，避免进入根管较深处，以防根管壁侧穿。每次 扩锉后都应及时冲洗，以防碎屑堵塞根管。3）确定工作长度。4）用step-back技术预备根尖部。步进法的优点在于现将根管的冠部敞开，使冲洗液易于进入根管深部，并减少了 根管内感染物挤出根尖孔的危险；减缓了根管的冠部弯曲，使器械易于进入根尖 部，减少了器械折断的机会。冠下法（Crown-down technique）:冠下法的技术要点为根管预备是从根管口向根尖方向进行，使用器械的顺序 为从大号到小号，逐步深入，达根尖狭窄部，完成预备根管。近年出

15、现的大锥度 竦钛旋转锉，如Hero642、Protaper等均采用Crown-down技术预备根管。以Hero642为例说明技术要点：1）探测根管通路，判断根管弯曲情况。2）用0.06锥度锉对根管的冠方1/22/3进行预备，使根管冠部开敞，以减少根 管预备的冠部阻力，并有利于冲洗液进入根管深部。3）确定工作长度。4）用0.04锥度锉向根管的根尖方向预备至距工作长度2mm。5）用0.02mm锥度锉预备根管达工作长度。对于较直的简单根管，只用30号锉对根管进行预备即可。但对于较复杂的弯 曲根管，则应从20号一25号一30号分别对根管进行三个锥度的预备。注意：竦钛锉应按放在有转矩的减速马达上使用，应

16、使用特定的转速。如： Hero642要求的转速为500600r/min。竦钛锉应严格记次使用，以免发 生器械折断。根管预备时应辅以大量的冲洗液充分冲洗根管。（3）根管冲洗：根管预备中及预备完成后均需用大量的消毒液冲洗根管，将根 管内的碎屑及感染物冲出根管。注意冲洗时避免加压，最后流出的液体应为清亮 的，否则表明根管内尚未清理干净。冲洗液可选用1%2.5%的次氯酸或2%的 氯亚明，还可用17%的EDTA去除玷污层。（4）根管消毒（封药法）：1）目的：消毒根管系统，还可消除根尖周炎症产生的症状。2）复习根管消毒用药的类型和适应证。3）操作步骤：隔离口水，用消毒的棉捻将根管内的液体吸收并擦干根管，用

17、 光滑髓针松卷棉捻，沾浸药液后置入根管内，紧贴一侧管壁抽出光滑髓针， 让药捻置留在根管内，用氧化锌丁香油糊剂封闭开髓窝洞。常用根管消毒 药物封入根管的时间是12周。四、根管充填（1）目的与时机目的：消除所有从口腔和根尖周组织进入根管系统的渗漏途径，严密地填塞、 封闭根管系统，预防在感染，为根尖周组织病变的愈合创造有利的生物学 环境。时机：患牙无自觉症状、临床检查无异常表现。根管已形成，根管内清洁， 无异味或渗出。（2）方法和步骤：根管充填的方法主要有冷压法和热压法两大类。其中主要 技术包括冷侧方加压和热垂直加压。现代根管充填的许多新技术均在此基础 上发展变化而来。冷侧方加压技术：是要求掌握的最

18、基本、最普遍的充填技术，其操作步骤如下1）隔湿、用吸潮纸尖或消毒棉捻干燥根管。2）试主牙胶尖：选择与主锉相同型号的牙胶尖，用镊子标记出工作长度， 然后置入根管内，检查其是否能顺利按工作长度达到根尖狭窄部。注意：合 适的主牙胶尖在根尖1/3与根管壁紧密贴合，在根中上1/3与根管壁之间有 一定的间隙，以进行侧压（图9-60）。取出时根尖部有回拉阻力，表明主牙 胶尖刚好卡在根尖狭窄部。应拍X线片检查试主牙胶尖情况，如果主牙胶尖超出工作长度，穿出了根 尖狭窄部，则所选牙胶尖太细，应换大一号的牙胶尖，或用剪刀减去牙胶尖 尖部超出工作长度的部分，重复以上测试步骤。如果主牙胶尖短于工作长度， 表明所选主牙胶

19、尖型号过大，换小一号的牙胶尖再测试，直至选出合格的牙 胶尖。如果主牙胶尖锥度不合适，即在根尖1/3与根管壁有间隙，或在根中 上1/3与根管壁之间无间隙，则可能牙胶尖型号不合适或根管预备不理想， 未形成合适的锥度，应重选牙胶尖或重预备根管。用75%酒精棉球消毒牙胶尖备用。1）选择侧压器：侧压器应较宽松地到达工作长度，可插入主尖和管壁之间 的深度为WL-1mm。2）充填根管封闭剂：调制根管充填封闭剂：取适量的丁香油和氧化锌粉放在已消毒的玻璃板上， 用以消毒的调刀将粉与油调成浆糊。调刀需用一定的压力方能调成均匀和细 致的糊剂。用调和刀可拉起糊剂2.5mm左右，封闭剂的稠度适合。学习两种充填封闭剂的方

20、法：手用器械充填：用光滑髓针卷棉捻，将根管充填封闭剂擦干于根管壁，然后 取下棉捻，用标记好工作长度的光滑髓针蘸封闭剂，旋转推进导入根管，贴 管壁直线方向将光滑髓针抽出，以免根管内充气而影响充填效果。机用器械充填：选用较主牙胶尖细12型号的螺旋充填器沾满根管充填封闭 剂，插入根管内达工作长度后抽出34mm后，再启动手机顺时针方向旋转， 可见糊剂迅速进入根管，然后停机，将螺旋充填器贴一侧管壁轻轻抽出。重复上述操作到糊剂不再进入根管为止。3）侧方加压充填牙胶尖：插入主牙胶尖：将已消毒及标记好的主牙胶尖尖端蘸上根管封闭剂，缓慢插 入全标记长度，以向侧方和冠方排除气泡，避免将封闭剂挤出根尖孔。侧方加压：沿主牙胶尖的一侧插入侧压器至标记长度，并将主牙胶尖压向一 侧，停留15秒，以防牙胶的回弹。将相应副牙胶尖尖端蘸少许封闭剂，插入 全侧压器进入的长度。反复进行侧方压，加入相应的副牙胶尖，知道侧压器 只能进入根管口 23mm。注意：侧压器可旋转180并施以侧向力进入根管， 但在弯曲根管则应小于90。（图9-61）4）冠部封闭：用烧热的水门汀充填器齐根管口烧断牙胶尖，在根管口向根 尖方向做垂直加压，以使根管冠方的牙胶与根管壁更贴合。用酒精棉球擦净 髓腔，用暂时封闭剂暂封窝洞。5）拍X线片检查根管充填情况：在X线片上判断根管充填的下列情况：恰填：根管