威海市慈善总会

1、PAGE - 6 -威海市慈善总会 “爱尔慈善光明行”项目实施方案为缓解我市贫困眼病患者的经济压力，提高他们的生活质量，威海市慈善总会联合威海百斯特体育文化传播有限公司（以下简称百斯特体育文化）、威海爱尔眼科医院（以下简称爱尔眼科）实施“爱尔慈善光明行”项目，对我市符合条件的贫困白内障、青光眼、翼状胬肉患者实行免费复明手术。具体方案如下：一、项目目标计划于2017年5月至2018年12月，救助我市2000名患者。二、救助对象具有我市户口的低保对象、农村五保对象、城市“三无”对象、持第二代残疾证的一级视力残疾人、建档立卡贫困户患者，以及人均收入在当地低保标准200以下，或因特殊原因造成生活特别困

2、难的、符合手术条件的白内障、青光眼、翼状胬肉患者。首批优先救助需双眼手术治疗的白内障患者及建档立卡贫困户患者。三、资金来源及救助标准百斯特体育文化定向捐赠200万元，对患者产生的治疗费用经职工医疗保险、居民医疗保险、居民大病保险报销后，由百斯特体育文化公司承担每名患者（单眼）1000元，不足部分由爱尔眼科医院承担，患者不承担任何费用。四、手术医院威海爱尔眼科医院（威海市青岛中路8号）。五、实施程序（一）4月16日前，百斯特体育文化将200万元救助金拨付市慈善总会。（二）4月16日，市慈善总会与爱尔眼科签订“爱尔慈善光明行”协议书；（三）自4月16日起，患者由威海爱尔眼科医院安排，按环翠区、文登

3、区、荣成市、乳山市、高区、经区、临港区（联系电话见附件3）的顺序筛查，筛查后持确诊病历，到户口所在区市慈善总会填写威海市慈善总会“爱尔慈善光明行”申请表（附件1）一式两份。（四）5月15日起，各区市慈善总会将申请表报市慈善总会。市慈善总会汇总后交由爱尔眼科安排分批手术。（五）手术结束后，威海爱尔眼科医院提供申请表和意见反馈表，经市慈善总会及百斯特体育文化确认，拨付相关费用。附件：1. 威海市慈善总会“爱尔慈善光明行”申请表 2. 威海市慈善总会“爱尔慈善光明行动”手术情况意见反馈表 3.各区市慈善总会联系电话 威海市慈善总会 2017年4月11日附件1威海市慈善总会“爱尔慈善光明行”申请表 区

4、市 编号： 年度： 年姓名年龄（一寸免冠照片）需手术眼睛白内障左眼性别青光眼右眼翼状胬肉家庭住址身份证号码联系人联系电话区市慈善总会意见年 月 日 （盖 章）百斯特体育文化意见年 月 日 （盖 章）威海市慈善总会意见年 月 日 （盖 章）注：此表一式两份，市慈善总会留存一份，患者持一份到定点医院手术后留存医院，部分手术结束后医院凭此表和意见反馈表与市慈善总会结算。附件2:威海市慈善总会“爱尔慈善光明行动”手术情况意见反馈表编号：患者姓名性别年龄家庭住址联系电话手术眼白内障左眼手术时间年 月 日青光眼右眼翼状胬肉术前视力1光感 2手动 3数指 40.020.04 50.05术后视力1未脱盲 2脱盲 3脱残是否复明手术医生签名对手术是否满意患者或亲属签名患者及亲属留言：注：请勿空项，如无家庭电话的请填写亲属的电话。附件3:各区市慈善总会联系电话环翠区慈善总会： 5213333文登区慈善总会： 8451468荣成市慈善总会：