基于大数据的病历内涵质控研究

1、基于大数据的病历内涵质控研究病历质量控制是在正常、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实 性、及时性和客观性，完整性，保证医疗 行为的可追溯性。由于医学的复杂性和专业性，病历质控无统一标准，按照法律法 规及疾病诊疗、各项操作规则进行质控。病历是医务人员在医疗活动中形成的记录病历具有医学证据和法律证据的双重属性研究背景电子病历质控的作用作 用4对各项质量监控指标实行实施动态过程 监控。自动记录病历书写项目的内容和时间、 质量是否符合要求，进行评分评级。自动提示医务人员，让医务人员及时改 进，提高病历书写质量和医疗质量。管理部门通过软件追踪病历和医疗质量 问题，进行实时动态管理。11223

2、3中华人民共和国执业医师法医疗事故处理条例关于民事诉讼证据的若干规定病历书写基本规范资料机构病历管理规定基础医学临床医学各类规章制度诊断及鉴别诊断学电子病历质控的主要依据电子病历质控流程无缺陷有缺陷不合格合格不合格合格电子病历质控流程医生自检01科室医生（通过限制，提示，强制，实现部分质控）科内质控02科室质控人员（质控员自检本科室病历）终末质控03医院质控科（对全院人员病历进行质控）医务处04环节质控核心制度(对容易产生纠纷的病历进行监看)电子病历质控实现的功能电子病历的五大控制功能事前提醒流程设计 程序控制 便捷智能事后反馈数据分析 数据挖掘 分类整理事中监督自动监测 自动记录 自动提醒流

3、程监控在线预警智能判别信息反馈科学评分传统电子病历质控方法在规定的时间内必须完成 的工作，可是实时提醒、预 警、质控内容相对客观、实 现简单时限质控内容完整性质控对内容完整性进行系统检测，设置必填项，用户首页填写和病历内容完 整性质控基于节点的自反馈质控基于结构化电子病历本身，需要质控的数据以元数据存放于数据库 中，节点越细，质控内容越丰富，病历书写难度越大，医生系统使用 友好度越低。基于节点和预定义规则的质控根据预先设置的节点或者规则，做规则性或内容判定，多用于事前提醒传统电子病历质控的不足临床工作人员仅注重病历书写格式、书写项目的齐全、病历内容高度一致， 复制现象多，错误难以返现，忽视了病

4、历本身的内涵质量，容易造成医疗纠纷。依赖于病历的结构化程度依赖于客观条件设置依赖于终末质控、实时性差客观性质控内容较多、内容质控较少病历结构化程度不高医务人员规避系统审核大量人力对病历内容进行检查核对事后反馈，修改不及时，存在医疗隐患基于大数据的病历内涵质控基于患者诊疗全过程 进行病历缺陷检索，病历 质量监控重点前移，在形 成终末病历前进行监控预 警，实现事前控制。病历后结构化，人工智能判读患者诊疗过程中 的全部病历，进行全方位、 全过程质量监测。医院信息系统HIS LIS PACS形式质控内容完整性、时效性（传统质控）字段确定与提取 专病病例确定 文本结构化名称编码数据完整性/一致性 代码和

5、名称一致性 数据准确性.基于深度学习诊断基于倾向性分析的疗效对比机器学习平台架构图阶段收集数据输入数据数据探索与预处理训练、测试算法、建模评估及部署HISEMRPACSLIS数据整合数据清 理数据探索与预处理数据转换规范数据补充训练数训练模据型模型测试数测试模据型评估及优化模型部署基于大数据进行机器学习，需要处理全量数据并进行超大规模的迭 代计算，采用TensorFlow 为核心框架。基于大数据的病历内涵质控基于大数据的病历内涵质控解析病历非结构化文本专科医生对专科病历进行标注，通过机器学习对病历内容切片和后结构化基于大数据的病历内涵质控基于TensorFlow谷歌神经网络算法第一轮学习准确率

6、为22.07%，（小样本量，进行泛化学习）基于大数据的病历内涵质控通过多轮迭代计算后，病历识别准确率达到90%以上，基本满足临床 应用的需要。基于大数据的病历内涵质控通过后结构化和语义分析技术，把病人所有的病历文书数据进行元素 化，存储于元素级数据库中进行逻辑关系分析。基于大数据的病历内涵质控根据逻辑算法、节点描述、数据一致性等要求，找出病历文书内容逻辑问题基于大数据的病历内涵质控内涵质控举例（1）：医嘱与病历书写内容不一致基于大数据的病历内涵质控内涵质控举例（1）：入院情况有描述而既往史无描述基于大数据的病历内涵质控内涵质控举例（1）：入院情况有描述而既往史无描述既往史中没有入院记录对应入院

7、情况 的相关描述，系统自动给予提示。内涵质控举例（2）：缺乏对症状的具体描述或者修饰，根据内涵质控提示， 直接定位到CDR对应位置。基于大数据的病历内涵质控左侧肢体无力4小时，左上肢可抬起， 不能持物，左下肢无法站立、行走实时为临床工作人员提供形式质控、首页质控、内涵质控的内 容，督促医生快速发现问题，提高病历书写质量。内涵质控系统与电子病历系统集成对逻辑关系较复杂的质控点进行分析时，运算量较大不能及时提醒， 通过APP将质控结果推送给医生。内涵质控系统与电子病历系统集成根据当前患者病历，基于医疗大数据按照患者出生日期、性别、 主要诊断等多维度信息搜索，进行相似病例分析。相似病历查询根据诊断、主诉等实现文献知识库快速查找文献知识库快速查找病历内涵质控的优点基于全文本信息的病历内涵环节质控基于大数据的机器学习、智能判读、缺陷质控质控结果的实时预警、分析展现基于知识库的病历分析与文献检索下一步工作及未来展望随着大数据、机器学习等技术的发展、海量的有质量的元素化临床医疗数据的不断积累，通过医学、统计学、计算机领域