PCI术后低分子肝素应用画龙点睛or画蛇添足-精品课件

1、PCI术后低分子肝素应用：画龙点睛？or 画蛇添足？首都医科大学附属北京安贞医院心内科 陈方 背景冠脉支架术明显降低PCI 术后再狭窄及靶病变血运重建率，被誉为冠脉介入史的里程碑式进展成功、无并发症的PCI是冠心病介入治疗良好预后的关键，也是介入医生主要关注的问题围手术期抗血栓治疗是治疗成功的保证抗血栓治疗包括：抗血小板和抗凝治疗抗血小板：血小板血栓素TxA2抑制剂：阿司匹林血小板ADP抑制剂： 噻氯匹定、氯吡格雷环磷酸腺苷系统：潘生丁和西唑他唑血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽抗凝治疗：UFH 和LMWH不同抗血栓药物作用靶点位置Intrinsic Pathw

2、ayExtrinsic PathwayPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GPIIb/IIIaPlatelet AgonistsThromboxane A2ADPAT IIIFactorXa凝血瀑布血小板聚集BivalirudinHirudinArgatrobanXimelagatranUF HeparinFondaparinuxThrombo-lyticsLMWHDX-9065aAspirinTiclo

3、pidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsPCI术前双联抗血小板治疗，必要时联合抗凝治疗；术中需要抗凝治疗的策略的有效性、安全性已明确PCI术后继续抗血小板治疗是必要的，但是充分吗？继续联合抗凝治疗（低分子肝素、普通肝素）需要吗？Post-PCI应用UFH的RCT 试验：in-hospital ischemic complications: acute closure, AMI, TVR and death N, Sample size Hep, event rate for heparin treated arms Ctrl, event rate for c

4、ontrol armsbleeding complications结论成功的PCI术后应用UFH不能显著降低缺血性心血管事件发生率增加出血发生率、延迟鞘管拔出时间、增加病人住院时间和医疗费用 成功的PCI术后不需要常规应用UFH 对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用UFH (I类推荐，证据水平A)LMWH为普通肝素裂解和纯化的低分子量肝素(200010000d) 组成的混合物，具有较强的抗Xa 活性，而抗IIa 的活性则明显减弱出血副作用较UFH明显减少较UFH诱导血小板减少症的发生率低使用方便、安全，无须特别监测LMWH vs.UFHPCI术前、中的LMWH应用Elkelboom et

5、al. Lancet 2000;355:1936-42在死亡或MI发生率Gurfinkel et al(那屈肝素)FRIC (达肝素)FRAXIS (那屈肝素) 研究汇总n = 1380.130.02-0.97n = 14821.090.641.87n = 34680.950.631.44n = 121710.880.690.12低分子量肝素较好普通肝素较好1.010.00.1RR 95% CI 死亡或MI0.1110EssenceTIMI 11bAcute IIInteractA to ZSynergySteepleNo 2b3a2b3aOverall3171 0.7690.502, 1.1

6、7839100.9290.661, 1.307 5251.3390.399, 4.496 7460.5680.245, 1.31436181.3660.871, 2.14299751.0450.835, 1.30934211.4020.499, 3.93670810.8620.658, 1.129182851.0840.886, 1.325253661.0010.857, 1.169nOR95% CIEnoxaparin trials 30-day deathJAMA 2019;292:89-96; ESC 2019Enox better UFH betterLMWH可以替代UFH应用于PCI

7、术前和术中PCI术后的LMWH应用？结论：支持PCI 术后应用LMWH，目前，华法令不再用于PCI术后，结果不能指导当前临床治疗ENTICES TrialJames P. Zidar，Am J Cardiol 2019;82:29L32L612 patients were randomized between UFH/placebo and LMWH reviparinpre-PTCA : given intravenouslypost-PTCA: subcutaneously twice daily for 28 daysREDUCE TrialPrimary end-point: occu

8、rrence of death, MI, or repeat revascularization.结论：支持PCI 术后应用LMWH ，但两组均没有应用噻吩吡啶类药物，结果也不能指导当前临床治疗Eur Heart J 2019; 19: 12321238FRISC II研究3048不稳定冠心病患者1222入选介入治疗1235名入选非介入治疗达肝素150U/kg持续3个月达肝素150U/kg持续3个月空白对照空白对照591名被排除6个月后评估：主要疗效终点: 死亡/MIFRISC II Investigators. Lancet 2019;354:708-15.FRISC II Investig

9、ators. Lancet 2019;354:708-15.FRISC II研究： PCI术后双联抗血小板治疗联合使用LMWH并没带来额外获益，增加出血风险，不推荐PCI术后使用。ATLAST TrialA Randomized, Placebo-Controlled Trial After PCI 1,102 patients with clinical, angiographic or ultrasonographic features associated with an increased risk of ST Enoxaparin or placebo for 14 days pos

10、t-PCI. All patients received aspirin and ticlopidine. The primary end point : 30-day MACE: death, MI or UR30-day MACEUR ：urgent revasculariztaionATLAST 研究： PCI术后口服双联抗血小板治疗对大部分患者预防血栓是足够的，联合使用LMWH可降低MI发生率，可选择性应用Amin Daoulah, Cardiovascular Radiation Medicine 2019：182 185结论：支架内血栓形成高危患者， PCI术后口服联合 LMWH是

11、安全和有效的结 论对大部分患者，成功干预和没有并发症PCI术后双联抗血小板治疗足够，联合LMWH 并没带来额外获益，增加出血风险对高危患者，PCI术后双联抗血小板治疗是必要的，联合LMWH是有效的和安全的 PCI术后 GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合LMWHGPIIb/IIIa受体拮抗剂应用：安全性：TIMI主要出血有效性：缺血性事件PCI中应用ACC/AHA PCI 2019 If clopidogrel is given at the time of procedure, supplementation with GP IIb/IIIa receptor antagonists can

12、be beneficial (IIa-B)中国PCI指南 2009择期PCI的高危患者或高危病变，可应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 (a-B)ESC PCI 2019行PCI高危患者，给予血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂（I-A）GP IIb/IIIa受体拮抗剂必须与抗凝剂合用 （ I-A ）GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合抗凝剂LMWH & UFH A to Z trial First randomized trial of LMWH + GP IIb/IIIa in high-risk ACS patients randomize

13、d to enoxaparin (1 mg/kg every 12 hours) or UFH60% went to Cath LabConclusionsConclusion Enoxaparin improves outcomes (both bleeding and efficacy) compared with UFH in patients with ACS with aspirin and eptifibatideStudy DesignAt least 2 of 3 required:Age 60ST (transient) or (+) CK-MB or TroponinEno

14、xaparinIV HeparinPrimary endpoint: Death or MI at 30 daysRandomize(n = 10,000)Early invasive strategyOther therapy per AHA/ACC Guidelines(ASA, -blocker, ACE, clopidogrel, GP IIb/IIIa)60 U/kg 12 U/kg/hr (aPTT 50-70 sec)1 mg/kg SC Q12H56% GP IIb/IIIa98% Angiography 48% PCIHigh-RiskACS PatientsPCI术后LMWH能安全与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合L