BMJ-Learning-脑卒中诊断与严重性评估指南课件

1、学习成果完成本单元的学习后，您应该可以：及时诊断出现脑卒中症状的患者 及时开始急诊治疗 了解脑卒中和短暂性脑缺血发作患者需急诊进行神经系统影像学检查的指证 使用评估工具（例如改良的 Rankin 量表）评估脑卒中的严重程度 关于作者Udayaraj Umasankar 是伦敦刘易舍姆大学医院 (University Hospital Lewisham) 老年病学科的专科注册医生。Mehool Patel 是伦敦刘易舍姆大学医院 (University Hospital Lewisham) 老年病学科脑卒中和老年护理医学的主任医生。我们为何要撰写本单元脑卒中是英国第三常见的死亡原因，也是导致严重

2、残疾的最常见的单个病因。1-3 脑卒中发病 6 个月时会导致1/3 的患者死亡，1/3 的患者永久性地需要别人的帮助。尽管脑卒中的患病率高，但直到最近以前，它一直是相对被忽视的疾病。我们撰写本单元的目的是告诉医生如何更好地及时诊断脑卒中患者并评估脑卒中的严重程度。 脑卒中是急性发作的医疗急症，诊断和治疗原则基于时间就是大脑，大脑就是时间的观念。早期有效治疗可以降低脑卒中患者的发病和死亡率。但是如果没有早期诊断和评估，也就没有早期治疗。前言图 1. 英国每年有 110,000 人首次发作脑卒中，30,000 人复发脑卒 Paul Rapson/SPL 英国每年有 110,000 人首次发作脑卒中

3、，30,000 人复发脑卒中。10,000 例脑卒中的发病年龄小于 65 岁，60,000 人死于脑卒中。4 脑卒中患者急诊治疗规定在过去几年里才在英国全国范围内引起关注。伦敦皇家医学院于 1999 至 2004 年开展了 4 次英国国家脑卒中警戒审计 (National Sentinel Audits of Stroke)，审计结果一致显示尽管公共设施的发展取得了显著进展，但脑卒中的治疗标准（尤其是急诊治疗标准）仍然低于可接受水平。5 英国政府修订的老年人国家服务框架标准 5 推荐所有需要急诊住院的脑卒中患者，应在指定的脑卒中病房接受脑卒中专科团队的治疗，治疗应遵守脑卒中的国家临床指南。6

4、7 患者需要的治疗和护理级别至少应与冠心病重症监护病房相同。脑卒中患者应该在具备下列条件的脑卒中病房接受治疗，这点很重要：安排有序 多学科协作 脑卒中治疗专科医生负责治疗 什么是脑卒中？学习小知识 许多具有短暂性脑缺血发作病史的患者，在脑影像学检查时发现脑梗死。这是您不可以忽视短暂性脑缺血发作的原因之一。 Coull 等在基于人群的研究中证明短暂性脑缺血发作后不久，确诊脑卒中的风险最高。短暂性脑缺血发作后 7 天，脑卒中的预计风险约是 8%。10 脑卒中是一种临床综合征，其特征是迅速出现局灶性的（有时是全脑的）临床症状或者体征，脑功能丧失，症状持续 24 小时以上，或者在除血管源性疾病外没有其

5、他明显病因的情况下导致患者死亡。8 短暂性脑缺血发作是一种临床综合征，其特征是大脑的部分功能或者单眼功能急性丧失，症状持续时间短于 24 小时，一般认为是由于动脉、心脏或者血液系统疾病引起动脉血栓形成或者栓塞，导致大脑或者眼睛的供血不足。9 大部分短暂性脑缺血发作的持续时间是数分钟至 1 个小时。病史学习小知识 您应该询问青年或者中年患者（有时也包括老年患者）的可卡因或者其他药物滥用史。您应该询问：发生了什么，什么时候发生的 全部的既往史（尤其是与脑血管或者心血管疾病相关的病史） 患者正在使用什么药物 家族史 功能性和社交史 脑卒中的常见症状脑卒中几乎可以影响人体的所有功能。11 脑卒中会影响

6、：运动能力（粗大和精细动作） 行走 情绪 言语 知觉 认知 这些功能受损可能影响患者进行基本的日常活动和使用日常工具的能力。大脑局部缺血通常会导致功能丧失（阴性症状，例如力量或者感觉丧失）而不是阳性事件（例如肢体痉挛或者幻视）。大部分缺血性事件突然发作，这意味着患者或者家属应该能够说清楚症状出现的时间或者症状出现时他们正在做什么。与此同时，如果临床上功能受损可以解剖定位，那么神经系统症状或者体征就是局灶性的。如果突然出现症状，通常是由脑缺血引起的。通常在发病时症状最严重，随后病情可能进展或者保持血管事件发作时的状态。有些症状不太可能是由短暂性脑缺血发作或者脑卒中引起的，这些症状一般较罕见或者是

7、非局灶性，因此不提示血管事件。其中包括：一过性性意识丧失 意识模糊 全身无力 一过性遗忘 听力损失 自发性眩晕 您可能发现其他疾病出现神经系统局灶性症状，例如偏头痛、癫痫的部分性发作、颅内占位性病变、多发性硬化、低血糖和阿-斯综合征发作。因此准确地采集病史对诊断短暂性脑缺血发作或者脑卒中非常重要。脑卒中的常见症状经常被误诊为短暂性脑缺血发作的疾病包括：昏厥 抽搐 败血症 躯体化障碍（例如转换障碍）作出诊断时，请记住：大部分短暂性脑缺血发作持续数分钟而不是数小时 大部分缺血性事件突然发作 局灶性神经系统症状或者体征通常是由脑缺血引起的 阴性症状而非阳性事件提示脑缺血 学习小知识 传统的教科书认为

8、偏瘫型偏头痛是常见的鉴别诊断，但是事实上它很罕见。更加常见的是曾经患有脑卒中的患者在并发疾病（例如感染）时脑卒中症状恶化。采用恰当的治疗方法通常可以迅速改善症状。体格检查您应该全面检查心血管系统和神经系统，也要完成一般检查。检查神经系统时请记住：脑卒中是医疗急症：遵守 FAST 原则。12 这对辨别脑卒中的症状非常有帮助。 FAST 要求评估三个脑卒中特异性症状。缩写分别代表：F 面部肌肉无力 A 手臂和腿无力 S 言语障碍 T 距离拨打急救电话的时间 手臂无力可能是轻度的。 旋前肌漂移试验可能有助于诊断临界型患者（见图 2）。图 2. 旋前肌漂移试验的灵敏度高。要求患者手臂前伸，并紧闭眼睛。

9、受累的手臂会向下漂移并旋前。体格检查另一项可能有助于诊断临界型患者的试验是 Hoffman 反射。屈曲然后突然松开中指的末节指骨。如果拇指屈曲，那么试验阳性（图 3）。但是您仍应进行全面的检查。最常被遗漏的检查包括：视野检查 精神状态检查 图 3. 屈曲然后突然松开中指的末节指骨。如果拇指屈曲，那么试验阳性。学习小知识 您不能通过有无咽反射判断患者吞咽是否安全。 脑卒中患者的肌肉无力通常呈金字塔形分布：在上肢，肩的外展和肘的伸展弱于各自屈肌的功能 在下肢，髋和膝屈曲弱于伸肌的功能 检查首先使用床边血糖仪检查患者的血糖水平。低血糖可能出现各种神经系统症状和体征，它很容易纠正。应将短暂性脑缺血发作

10、看作医疗急症患者应尽早接受评估和检查。短暂性脑缺血发作高危患者应尽早接受专科医生检查并进行急诊 MRI 扫描。患者应该在可以提供 24 小时急诊服务的医院就诊。其他所有的 TIA 患者都应在 7 天内就诊。您应该使用 ABCD2 评分评估 TIA 后发生脑卒中的风险。 0-3 分表示低危，4-5 分表示中等危险，6-7 分表示高危。您可以根据下面的标准计算 ABCD2 评分：年龄 60 岁：1 分 血压 140/90 mm Hg：1 分 临床特征 单侧无力：2 分 言语障碍，不伴肌肉无力：1 分 持续时间： 60 分钟：2 分 10-59 分钟：1 分 糖尿病：1 分 检查所有的脑卒中患者应在

11、发病后 24 小时内进行脑部影像学检查（图 4）。如果患者具备下列条件，应急诊进行影像学检查：发病前外伤史 溶栓或者早期抗凝治疗的适应证 正在接受抗凝治疗，或者已知具有出血倾向 疑诊小脑出血（可能迅速进展为脑水肿） 意识水平抑制 不能解释的症状进展或者波动 出现视乳头水肿，颈部僵直或者发热 发病时出现突发、严重的头痛 检查如果在 CT 扫描后仍然不能确诊，您应该考虑 MRI 扫描。 如果 CT 扫描延后 10 天以上，您应该申请梯度回波序列的 MRI 横断面扫描，因为这时 CT 已经不能鉴别少量出血和梗死，甚至出血灶可能已经消失。您还应该申请下列检查：全血细胞计数 红细胞沉降率 尿素氮和电解质

12、 肾功能 骨代谢 血糖水平 胆固醇水平（脑卒中发作后 2 天内） 凝血功能（如果您怀疑出血性疾病或者患者正在服用抗凝剂或者计划服用抗凝剂） 您还应该考虑心电图和胸部 X 线检查。 另外如果适用，您应该申请专科检查，包括颈动脉成像评估大血管动脉粥样硬化，如果您怀疑心源性栓子应进行超声心动图检查（经胸壁或者经食管，或者两者都要进行），专科的血液检查可以发现脑卒中的罕见原因，例如血栓形成倾向筛查、狼疮抗凝物和可能的血管炎的自身抗体检查。检查图 4. 不是所有您怀疑脑卒中的患者都被证实患有脑卒中。在这张扫描图像中，左后顶叶区出现密度均匀升高的轴外包块病灶，直径大小 5 cm x 2.5 cm。它包含多

13、个曲线形钙化灶。存在一点相关的脑水肿，但是无中线偏移。这是左后顶叶脑膜瘤。脑卒中分类可以依据下列特征将脑卒中分类：病理 病因学 临床特征 病理学分类传统的方法将脑卒中分为以下几种亚型：脑梗死 原发性颅内出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死占脑卒中的 80-85%。病因学分类缺血性脑卒中的病因学分类（有时也被称作 TOAST 分类）包括动脉粥样硬化、心源性栓子、小血管血栓形成、其他病因（血管炎、高凝状态）和不明病因。13 这项分类要求进行专科检查，其提示预后的作用优于其他分类方法。脑卒中分类临床特征分类根据英国牛津郡社区卒中计划分类，脑卒中可以分为四个临床亚型14：全前循环综合征 (TACS) 部分前循

14、环综合征 (PACS) 后循环综合征 (POCS) 腔隙综合征 (LACS) 这项实用的分类有助于诊疗，适用于不容易获得实验室和其他检查时。表 1 描述了部分临床特征，这些特征可能有助于根据这项分类鉴别诊断脑卒中。这项分类更简单的方法是考虑三个问题：有没有视野缺损？ 有没有更高级的功能缺损：言语障碍或者视觉空间忽视？ 有没有单侧运动或者感觉障碍？ 问题 1 和 2 是皮质疾病的症状。出现所有三个症状表示 TACS 仅出现一个皮质症状表示 PACS 没有任何皮质症状表示 LACS 脑卒中分类但是请注意，当分类方法采用更多详细信息时（见表 1），这项简单规则会出现一些例外情况。表 1. 根据牛津郡

15、社区卒中计划分类，定义脑卒中临床特征分类14 TACS 的特征面部、手臂和腿的单侧运动障碍以及 同向性偏盲以及 更高级的脑功能障碍（例如言语障碍或者感觉忽视） PACS 的特征单侧的运动或者感觉障碍，或者运动和感觉障碍，以及 同向性偏盲或者更高级的脑功能障碍 单独出现更高级的脑功能障碍，或者孤立的运动或者感觉障碍、或者运动和感觉障碍，局限于肢体或者面部的一部分 POCS 的特征以下一项或者多项：双侧运动或者感觉症状不是于继发于幕上病变导致的脑干压迫 小脑症状，除非伴发同侧运动障碍（见共济失调型轻偏瘫） 明确的复视，伴或不伴眼外肌麻痹 交叉的症状（例如左侧面部和右侧肢体无力） 偏盲，单发或者伴发

16、上述四项之一 LACS 的特征(a) 单纯的运动性脑卒中单侧的单纯性运动障碍 累及面部、手臂和腿三个区域中的两个 伴整个肢体受累 (b) 单纯的感觉性脑卒中单侧的单纯性感觉异常症状（+/- 体征） 累及面部、手臂和腿三个区域中的两个 伴整个肢体受累 (c) 共济失调型轻偏瘫同侧的小脑和皮质束症状 伴或者不伴构音障碍 没有更高级的脑功能障碍或者视野缺损 (a) 感觉运动性脑卒中结合单纯的运动性和单纯的感觉性脑卒中（单侧运动和感觉异常的体征和症状） 没有更高级的脑功能障碍或者视野缺损 脑卒中分类图 5. 右枕叶中等大小的新发梗死灶，脑沟变平，未伴发出血。这是右枕叶脑梗死。评估严重程度表 2. 改良

17、的 Rankin 量表 0无症状1有症状，但是没有明显的残疾；能够完成自己所有的工作2轻度残疾；不能完成过去可以完成的所有活动，但是可以照顾自己，不需要别人帮助3中度残疾；需要一些帮助，但是可以不需要别人帮助独自行走4中重度残疾；不能在没有别人帮助的情况下独自行走，不能在没有帮助的情况下照顾自己5重度残疾；卧床，大小便失禁，需要长期的护理和照顾合计 (0-5)： 多种工具可以帮助您评估患者脑卒中的严重程度。这些工具都很重要，它们可以帮助您决定患者需要的干预等级，还有助于判断预后。下面是评估工具举例，包括：改良的 Rankin 量表 英国国立卫生研究院卒中量表 Barthel 指数 改良的 Ra

18、nkin 量表是最简单方便的方法（表 2）。年轻脑卒中患者在脑卒中治疗中，传统上年轻患者被定义为 45 岁之前发作脑卒中者。15 这个年龄段患者的脑卒中年发病率估计是每 100,000 人 10.23 例。16 年轻患者比年老患者更容易出现颅内出血和蛛网膜下腔出血。心源性栓子可能是年轻患者缺血性脑卒中最常见的病因。60% 的年轻脑卒中患者是缺血性脑卒中，其他 40% 是颅内出血或者自发性蛛网膜下腔出血。检查尽管完成了多项检查，仍有约 30% 的缺血性脑卒中年轻患者没有发现基础疾病。常规检查包括：全血细胞计数、凝血筛查和红细胞沉降率 血浆葡萄糖、尿素和电解质、血浆钙和胆固醇水平 心电图 胸部 X

19、 线检查 脑部 CT 扫描 年轻脑卒中患者进一步的检查包括：颈动脉多普勒扫描（可能发现颈动脉粥样斑块） 超声心动图 -首选经食管或者经胸壁检查（可能发现心源性栓子、卵圆孔未闭或者陈旧性心肌梗死） 24 小时动态心电图 脑部的磁共振血管造影（可能发现动脉夹层或者动脉瘤） 血红蛋白电泳（可能发现镰状细胞贫血） 血栓形成倾向或者血管炎筛查 药物筛查（患者的症状可能是由可卡因或者安非他命引起） 狼疮抗凝物试验 抗磷脂（抗心磷脂）抗体试验 长期治疗学习小知识 不是所有的脑卒中患者都会出现典型的肢体瘫痪。部分患者可能出现颅神经麻痹，例如第 III 颅神经麻痹。第 III 颅神经麻痹会引起上睑下垂、外下斜视

20、和瞳孔扩大。长期治疗二级预防的目标是治疗脑卒中的病因。在脑卒中专科病房，由多学科团队（医生、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师、心理医生、脑卒中专科护士和社工）组织的康复治疗是患者治疗必不可少的组成部分。您也可以向患者介绍脑卒中协会 (.uk) 或者不同的脑卒中 (differentstrokes.co.uk)，这些组织会为患者提供实用的建议和支持。根据南安普敦需求评估问卷的调查结果，较年轻的脑卒中患者、运动能力差的脑卒中患者和那些不能恢复工作的患者，有更多没有满足的需求。17 预后年轻脑卒中患者的死亡率是 5%，重度残疾率是 15%。高达 55% 的患者出现抑郁，50%

21、的患者报告生活质量严重受损。18 50-70% 的患者通常可以在 6 个月内重返患病前的工作岗位。19 一名 60 岁男性因自己注意到右侧面部无力前来就诊。您要求看看他的牙齿。Dr P Marazzi/SPL 他能够皱缩双侧前额。最可能的诊断是什么？ Your answer Correct answer a Bell 麻痹 b 缺血性脑卒中 c 多发性硬化 Correct answer: 缺血性脑卒中Bell 麻痹Bell 麻痹会引起前额和面部肌肉无力。缺血性脑卒中缺血性脑卒中的可能性最大。 Bell 麻痹会引起前额和面部肌肉无力。多发性硬化患者在这个年龄不太可能患上多发性硬化。一名 36 岁

22、的女性因突发右眼睑下垂前来就诊。您抬起她的眼睑。Dr P Marazzi/SPL 最可能的诊断是什么？霍纳氏综合征 第 III 颅神经麻痹 第六脑神经麻痹 重症肌无力霍纳氏综合征第 III 颅神经麻痹的可能性最大。第 III 颅神经麻痹第 III 颅神经麻痹的可能性最大。患者出现上睑下垂、外下斜视和瞳孔扩大。第六脑神经麻痹第 III 颅神经麻痹的可能性最大。重症肌无力第 III 颅神经麻痹的可能性最大参考文献Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disea

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