外科病人的代谢和营养治疗方案

1、外科病人的代谢和营养治疗方案主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养2抗菌药物输血技术体外循环营养支持重症监护与治疗麻醉技术二十世纪医学的重要成就营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾 病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长 营养不良的结果医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡 保持瘦肉体 维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复 危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免

2、疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归 主要内容 第1节外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养7 糖原 提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、神经组织完全依赖。 蛋白质 构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化功能。脂肪提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素一、正常情况下的物质代谢蛋白质代谢蛋白质的合成 蛋白质的分解 （氨基酸）营养治疗能量代谢糖原蛋白质脂肪二、能量代谢代谢蛋白质碳水化合物脂肪二、能量代谢1、机体能

3、量消耗组成、测定及计算 每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。 测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%)间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。现代临床的金标准男性BEE（kcal/d） 女性BEE（kcal

4、/d） W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（年） 每天热量需要量 1800-2000 kcal基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂肪非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之比100-150：1基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）Harris-Benedict预计公式经验性估计：轻度应激：2030kcal/天；中度应激：3040kcal/天；重度应激：4050kcal/天； 2、机体能量需要量的确定BMI30，能量摄入20-25 kcal/kg*dBMI30，能量摄入为正常的70%-80%推荐能量维持生存减少能量消耗 减少机体组成的分解减少活动

5、，降低基础代谢率调节机体的能量需要三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化内分泌及代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成 1.饥饿时机体代谢变化机体组成的变化水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏组织器官1.饥饿时机体代谢变化神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素 2.创伤应激状态下机体代谢变化机体代谢变化抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,

6、以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。2.创伤应激状态下机体代谢变化主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养201.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生理病史等。2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。 一、临床检查1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。体重(kg) = 100 实测体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况

7、标准值 营养状况 120% 肥胖 110%-120% 超重 90% 无营养不良 80%90% 轻度营养不良 70%79% 中度营养不良 0%60% 重度营养不良二、人体测量 2.体重指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高（） 40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖： 轻度肥胖 19-25： 正 常 ： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 16： 重度营养不良 3.皮皱厚度与臂围三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF 4.握力测定 是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。正常男性握力35kg，正

8、常男女性握力23kg。 1.血浆蛋白测定白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约2-3天。三、生化及实验室检查 2.氮平衡与净氮利用率氮平衡 =24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮 3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数淋巴细胞百分率 消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良营养不良(malnutrition)主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节

9、 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养29凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN） 优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润） 目前已不单一使用葡

10、萄糖能源一、肠外营养制剂葡萄糖 肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽肠外营养制剂复方氨基酸优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化稳定 能量密度大 可经周围静脉输入 应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 长链甘油三酯（LCT） 含人体必需脂肪酸(三种) 中链甘油三酯（MCT） 代谢快，大量致毒性 临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂肠外营养制剂脂肪乳剂 电解

11、质 补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂 有机磷和无机磷维生素 补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性肠外营养制剂 矿物质, 微量元素包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿.需要量:根据临床变化调整肠外营养制剂 将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内优点 同时进入 各司其职 有利合成代谢 高浓度Glu被稀释 可经周围静脉输注

12、 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统二、肠外营养液的配置TNA配制的步骤为：1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。危重病人营养液的配制及用法危重病人营养液的配制及用法1 热量： 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (术后早期 1:120)3 电解质4 维生素5 微量元素1 将安达美及无磷酸盐

13、的电解质加入乐凡命内。 2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。3. 将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中） 4 用维他利匹特溶解水乐维他 ，然后一起加入英脱利匹特内。 5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。 6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。 1 液中葡萄糖的浓度应25%；2 钠、钾离子的总量应150mmol/L，钙与镁离子应4mmol/L；3 TNA液的pH值应；4 应含有足量的氨基酸；5 不加入其他药物；6 保存在425，并要求在2448h内输注。7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）注意： 糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂 充分补充胰岛素 肝硬化

14、 用量1/2 六合氨基酸 中长链脂肪乳 尿毒症 肾病氨基酸 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白特殊病人的营养混合液三、肠外营养途径选择 1.外周静脉贵要静脉简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小2.经外周中心静脉插管（PICC） 浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。 适合用量小 PN支持不超过2周者锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症 适用于长期PN支持者肠外营养途径选择3.中心静脉图 A图 B技术性并发症 代谢性并发症感染性并发症（与中心

15、静脉导管的放置或留置有关） 空气栓塞（最严重） 气胸 血管损伤 神经或 胸导管损伤等补充不足 糖代谢异常 肠外营养本身主要是导管性脓毒症 临床表现 寒战、 高热、感染性休克 措施 细菌培养 血培养、更换输液 观察8h 热仍不退 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素预防严格无菌护理五、肠外营养的并发症及防治 血清电解质紊乱 低钾、低磷常见 微量元素缺乏 锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤 皱痕及神经炎）等 必需脂肪酸缺乏（EFAD） 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等代谢性并发症补充不足 低血糖及高血糖 低血糖 （很少见） 外源性胰岛素用量过大 突然停止输注高浓度的葡萄糖所致 高血糖

16、（常见） 输注速度太快 机体糖利用率下降（糖尿病 严重创伤 感染） 高渗性非酮性昏迷 增加胰岛素 1U:1-4g 监测血糖 补钾代谢性并发症糖代谢紊乱 肝功能损害 葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性 表现 血胆红素升高 转氨酶升高 预防 应用双能源 脂肪乳剂 + 葡萄糖器官功能损害胆囊内胆泥和结石形成胆汁淤积及肝酶谱升高肠屏障功能减退营养障碍器官功能损害骨钙丢失和骨质疏松碱性磷酸酶升高高钙血症尿钙排出增加四肢关节疼痛甚至骨折代谢性骨病主要内容 第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养53定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质

17、及其它各种营养素。原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003： 第四节 肠内营养（Enteral Nutrition, EN）1901年1918/1942年1957年1979年1973年近年来，出现腹腔镜下空肠造口术Einborn发明十二指肠管;Anderson/Bisgard经胃造瘘置管至空肠;Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;Delany介绍空肠造瘘;

18、Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术 EN 的历史消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 IgA, Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌胃肠道的生理功能内毒素及细菌 （损害）肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 内毒素 & 细菌肠粘膜屏障1.5 kg20 m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用住院时间G A L T肠粘膜的养份70%来自食糜30%来自动脉组织特异性营养因子Gln & Diet fiber胃肠粘膜持续缺乏营养物质的刺激,可逐渐导致肠微绒毛的萎缩肠内营养维护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障增加肠粘膜血流直

19、接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌EN营养全面符合生理安全抗原性弱价格低易于消化吸收 EN的优点成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素 粉剂和溶液 分类 1.以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者) 2.以蛋白水解产物（或氨基酸） 为主的制剂 (适用于胃肠道消化 吸收功能不良者)一、肠内营养制剂非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损

20、的。组件型制剂 以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充疾病专用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂 一、肠内营养制剂配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者(瑞素）预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件

21、膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能）膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？ 肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方 高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方 需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方重症病人的营养支持 营养制剂的选择无是否否有否是是是是否否否是经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术二、肠内营养途径选择