医学专题新生儿导管相关感染VIP

1、新生儿导管相关性感染2021/7/20 星期二1Welcome to the hospital! Bugs are waiting for you!2021/7/20 星期二2Why Worry about Neonatal Hospital-acquired infections（HAIs）?USA： 2,000,000 HAIs/y50-60% 由耐药菌引起出生2周后， 45% 新生儿死亡由晚发性败血症所致HAIs延长住院时间，增加医疗费用，并可影响新生儿神经发育2021/7/20 星期二3新生儿败血症分类:早发败血症（3d发病）：多与住院治疗有关Early-Onset2%Late-Ons

2、et20%Birth 3d30d60d90dVery Late-Onset 1%Timing of infection in neonates2021/7/20 星期二4国内报道胎龄37周的新生儿, 感染率为9.03%，高于胎龄大于37周的新生儿医院感染（4.79%），胎龄越小、体重越低，感染率越高NICU早产儿医院感染发生率可高达25.9%，病死率可高达 30%2021/7/20 星期二5Birth weight (g) CRBSI* VAP*2500 2.8% 0NNIS Data 1995-2003NNIS Data 1995-2003*CRBSI：导管相关性血源性感染*VAP：呼吸机相

3、关性肺炎 HAIs 与体重关系2021/7/20 星期二62006-2008 MSCHONY NICUAnnual Mean HAIs Rates2021/7/20 星期二7革兰阳性菌感染占5060%革兰阴性菌 增加20% 更多耐药菌真菌感染率增加10%病原学2021/7/20 星期二8NICU感染的易感因素2021/7/20 星期二9NICU导管相关性感染血管内导管：导管直接经皮肤插入，在皮肤穿刺部位和中心静脉之间建立了一个有利于细菌播散的短而直接的通路经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC） 外周静脉留置针 (per

4、ipheral intravenous catheters, PIV)2021/7/20 星期二10气管插管、吸痰等机体侵入性操作：在插管过程可把鼻腔、喉部的细菌带到器官继而发生肺部感染或血源性感染鼻胃管因素：插胃管可存在胃咽下呼吸道逆行感染途径，胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道 2021/7/20 星期二11PICC1986年在美国生产并运用，国内早在1996年就已将PICC应用于危重新生儿PICC在使用过程中由于使用和管理的不当可能出现各种相关的并发症，而导管相关性感染是置管后最常见、最严重的并发症2021/7/20 星期二12 PICC与PIV比较（NHS Economic

5、 Evaluation Database，2005 ）PICCPIV针刺次数0.27%1.5%静脉穿刺次数0.3%1.4%穿刺时间19min5min穿刺部位红肿2.6%33.3%血培养阳性2.6%2.2%家属满意度66%41%2021/7/20 星期二13PICC相关性感染的定义依据2001年美国感染病学会和美国危重医学学会、美国医院流行病学学会共同制定的血管内导管相关感染处理指南 穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物 导管相关性血源性感染（catheterrelated bloodstream infections，CRBSI）：PICC留置的患者有菌血

6、症或败血症，从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物 2021/7/20 星期二14Infection/1000 line daysAly H, et al. Pediatrics,2005,15:1513-15182021/7/20 星期二15 PICC感染的相关因素 PICC相关感染患儿因素：免疫状态胎龄、体重疾病置管时间、部位 外在因素：医院规模 科室设备 中心静脉导管的类型 2021/7/20 星期二16中心静脉导管相关局部感染的发生率为4.74%/1000d，动脉导管相关的局部感染率为0.97%/1000d经股静脉、颈静脉置入中心静脉导管的导管相关局部感染发生率高于经锁骨下静脉置入

7、中心静脉导管者Lorente I, et al. Intesive Care Med, 2004, 30(8):1681-1684.2021/7/20 星期二17 部位例数 导管细菌阳性例数 百分率（%） 血培养阳性 例数 百分率（%）贵要静脉 193 14 7.25 5 2.59 头静脉 35 1 2.86 2 5.71 腋静脉 14 0 0 0 0 头皮静脉 19 3 15.79 1 5.26下肢静脉 2 0 0 0 0楼晓芳，等.中华护理杂志, 2006, 41(4):375-3772021/7/20 星期二18脐静脉置管CRBSI发生率为7.2/1000d,PICC者CRBSI发生率为

8、13.1/1000d出生体重1000g，10011500g，15012500g， 2500g CRBSI发生率分别为13.6/1000d、10.83/1000d、7.69/1000d和8.46/1000dChien, et al. Pediatr Infect Dis J, 2002, 21(6):505-511.2021/7/20 星期二19我院新生儿科最近的一项回顾性队列研究表明，PICC者败血症发生率为15.4%，其发生率与采用PIV治疗的患儿（败血症发病率11.3%）没有明显差异 夏斌，等.中国当代儿科杂志，2009，11（2）：100-103.极低出生体重儿PICC感染发生率为12.

9、5%；危重新生儿中应用PICC导管相关感染发生率为3%罗先琼，等.中国实用儿科杂志，2003，18（3）：146-148.崔其亮，等. 中华围产医学杂志，2003，6（4）：243-244.2021/7/20 星期二20置管时间与感染发生率正相关，患儿体重与感染发生率成负相关。导管产品规格型号对PICC相关性感染的影响目前尚没有明确的报道。曾经有报道在PICC应用中，有阀导管比无阀导管所引起的并发症的发生率更低，但感染率两者之间并无明显差异。 2021/7/20 星期二21PICC相关性感染的病原分析 80年代：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌90年代：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌近10年：金

10、葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌近年来，真菌引起的PICC相关性感染发病呈上升趋势，其后果往往更为严重 2021/7/20 星期二22PICC相关性感染的病原分析 yearEpidemiological studyUSA2004S. aureusUK2001Klebsiella pneumoniaeFrance2004Burkholdria cepaciaNorway2002S. aureusIsrarl2005S. aureusBrazil2002Klebsiella pneumoniaeJacob Gilad and Abraham Borer. Expert Rev Anti Infect Th

11、er, 2006, 4(5):861-873.2021/7/20 星期二23PICC相关性感染的病原分析 PICC血流感染前几位病原：凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus, CONS） 金黄色葡萄球菌大肠埃系菌肺炎克雷伯菌念珠菌属肠球菌属和肠杆菌属2021/7/20 星期二24Percent of Patients Infected with CONSCollaborating CentersCenters: 123456AllKilbride, HW，et al. Pediatric，2003，111:e519-e5332021/7/20

12、星期二25PICC相关性感染的发病机制 导管材料不平利于微生物定植及感染易致血栓形成，增加微生物定植病原菌内在毒力微生物的粘附性：CONS易黏附CONS抵御宿主防御机制强导管连接处污染并于管内定植 ，导致感染2021/7/20 星期二26PICC相关性感染的诊断 目前国际上公认的PICC相关性感染的确诊依据 穿刺点局部感染：导管出口部位出现硬结或红斑，发热、疼痛或触痛，有脓性分泌物。此类感染多见于夏季 PICC相关性血源性感染：导管前端细菌培养结果与末梢血一致；定量血培养结果表明导管样本培养的菌落数明显多于周围血培养；临床与培养确诊的败血症，对抗生素治疗不敏感，但拔管后即缓解 2021/7/2

13、0 星期二27PICC相关性感染的治疗 穿刺点局部感染局部护理，清楚分泌物抗生素药膏局部处理2021/7/20 星期二28PICC相关性血源性感染 血培养明确病原菌对症、支持治疗合理抗生素治疗：避免菌群定植、控制局部或系统感染蔓延适当应用免疫球蛋白、白蛋白和输血治疗2021/7/20 星期二29PICC相关性感染的预防措施 环境要求团队培训评估与监测手部卫生2021/7/20 星期二30手部卫生接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触病人周边物体后2021/7/20 星期二312021/7/20 星期二32Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Contro

14、l, 2nd Edition, 19992021/7/20 星期二33依从性差回顾34篇有关洗手文章，发现坚持洗手率从5%到81%不等平均坚持率只有40%2021/7/20 星期二34无菌技术插管部位敷料管理：透气性好，黏合度牢，亲和力佳导管部位护理：2%洗必泰、碘酊、碘伏、70%酒精消毒，消毒剂至少停留2min 2021/7/20 星期二352%洗必泰应常规应用于穿刺部位护理 2%洗必泰+-细菌定植率6.25%26.6%CRBSI发生率17.2%10.7%Conner JM, et al. Cochrane Database Syst. Rev, 20032021/7/20 星期二36 置管

15、时间：目前尚无统一标准，原则上不要为了减少感染机率而经常更换一般建议4周后重置2003年Pediatrics杂志建议置管时间最好不要超过21天血流动力学不稳定和怀疑CRBSI时应立即更换导管2021/7/20 星期二37不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CRBSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CRBSI循证医学不推荐的预防措施2021/7/20 星期二38Gui

16、delines for Prevention of Intravascular Catheter -Related infections (/cgi/content/full/110/5/e51)2021/7/20 星期二39PICC相关性感染防治新进展 预防性抗生素使用 Outcome Vancomycin group Placebo control Catheter days DeathPositive culture on catheter CRBSI 18.7d 5/41 9/41 30/41 17.3 9/52 21/52 21/52Spafford PS, et al. J Ped

17、iatr, 1994, 125(2):259-263万古霉素：25g/100ml solution2021/7/20 星期二40 Outcome Amoxicillin group Placebo control Proven CRBIS Suspected CRBIS Colonization of Staphylococcus au. Colonization of enterococci 0/75 3/75 9/75 0/75 2/73 6/73 16/73 1/73 Harms K, et al. J Pediatr, 1995, 127(4):615-619阿莫西林：100mg/kg

18、/d2021/7/20 星期二41特殊导管的使用载药导管（antibiotic-impregnated catheter） Study CRBIS Impregnated catheter Standard catheterRaad, 1997 0/130 7/136Marik,1999 0/38 2/39Hanna,2004 3/182 14/174 Leon,2004 6/187 11/180Darouiche,2005 2/186 10/1602021/7/20 星期二42肝素涂层导管（heparin-coated catheter） Study CRBIS Coated cathete

19、r Standard catheterApplegren,1996 0/13 5/19Pierce,2000 1/97 19/103Abdelkefi,2007 3/120 11/110 2021/7/20 星期二43 抗生素封管 outcomeHeparin+vancomycin lock Heparin+saline lock Definite CRBSI 0/42(0%) 8/43(19%) Probable CRBSI 2/42(5%) 13/43(30%)Garland, et al. Pediatrics, 2005, 116:198-2052021/7/20 星期二44气管插管相

20、关性感染 呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）定义：美国疾病控制中心在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生的肺炎2021/7/20 星期二45VAP在NICU发生率为1065，早产儿发病率为28.3%病死率为1355，为无VAP患儿的34倍 国外常见菌： 国内常见菌：铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠杆菌大肠埃希菌 表皮葡萄球菌2021/7/20 星期二46VAP的危险因素VAP外源因素气管插管长期机械通气器械污染、手污染侵入性操作内在因素早产营养不良免疫抑制疾病

21、2021/7/20 星期二47VAP的发病机制内源性感染Step1: 口腔和呼吸道病原体或消化道内病原体逆行至口腔定植Step2：定植细菌进入下呼吸道引起肺炎外源性感染：病原菌经呼吸机环路直接进入下呼吸道2021/7/20 星期二48导管表面形成生物膜（Biofilm），使微生物在被保护情况下繁殖2021/7/20 星期二49VAP的防治措施积极治疗原发病，及时撤机，尽量缩短机械通气时间 加强消毒管理和呼吸道管理根据药敏试验结果选用抗生素 2021/7/20 星期二50VAP的防治进展持续声门下吸引（continuous subglottic suctioning, CAS） CAS Cont

22、rolDuration of ventilation 131d 111dIncidence of VAP 14/76(18.4%) 39/77(32.5%)Onset time of VAP 12.07.1d 5.92.1Valles J, et al. Ann Intern Med,1995,122:179-1862021/7/20 星期二51口腔清洁2021/7/20 星期二52VAP Guard oral care kit for infants2021/7/20 星期二53呼吸机回路管道更换systematic review and meta-analysis pneumonia in

23、 mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ2021/7/20 星期二54不吸收吸收抗生素（如多粘菌素），清洗口咽部短期肠道给药（如头孢曲松）非抗生素清除：洗必泰冲洗，降低69%感染选择性消化道净化（Selective digestive decontamination, SDD）2021/7/20 星期二55对40个随机临床试验Meta分析，证实了SDD对VAP的预防作用2021/7/20 星期二56控制NICU感染需要新思路医院