医学专题心绞痛和急性心梗

1、心绞痛和急性心梗的诊断与治疗沧州市人民医院 急诊科提长斌12021/7/20 星期二冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。依据发病机制及治疗方案的不同可分为： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死22021/7/20 星期二泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞 出血 内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, A

2、m J Card, 199832021/7/20 星期二动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病42021/7/20 星期二外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜52021/7/20 星期二稳定型心绞痛即典型的劳力性心绞痛，其冠状动脉病变为稳定的粥样硬化板块，造成管腔的固定狭窄，在劳力负荷

3、增加时，因心肌耗氧增加诱发心肌缺血而致心绞痛。62021/7/20 星期二稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜72021/7/20 星期二急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation my

4、ocardial infarction, STEMI）82021/7/20 星期二斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜92021/7/20 星期二稳定型心绞痛诊断要点： 1.临床表现特点 以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为： （1）部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指，也可累及颈、后背、咽喉部、下颌、上腹部等。 （2）诱因：常由体力活动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。102021/7/20 星期二稳定型心绞痛 （3）性质：为钝痛或不适感，常呈压迫感、紧缩感、憋闷、窒息感

5、、堵塞感、沉重感或烧灼感。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。 （4）持续时间：疼痛出现后逐渐加重，然后在3-5分钟内渐消失，一般不超过十分钟，也不会转瞬即逝。 （5）缓解方式：含服硝酸甘油1-5分钟或停止诱发症状的活动数分钟内可缓解。112021/7/20 星期二稳定型心绞痛2.心电图检查 （1）静息心电图：心绞痛发作时约半数患者的心电图正常，部分患者出现ST段水平或下斜型下移0.1mV或ST段抬高0.1mV。 （2）心电图负荷试验目的在于筛选症状不典型或静息状态心电图正常的患者有无心肌缺血，或对患者进行危险分层以决定进一步的治疗方案。 采用Bruce方案，运动中出现典型的

6、心绞痛，心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低0.1mV（J点后60-80毫秒）持续2分钟为运动试验阳性标准。 AMI急性期，不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。 （3）动态心电图（Holter）：有助于持续监测心肌缺血发生的频度、持续时间，并有助于发现无症状心肌缺血、检出心肌缺血相关的各种心律失常。 122021/7/20 星期二稳定型心绞痛3.放射性核素运动心肌灌注显像。4.超声心动图5.药物负荷试验6.冠脉CT7.冠状动脉造影132021/7/20 星期二稳定型心绞痛严重度分级 根据加拿大心血管病学会（CCS）分为四级： 级：一般体力活动（如步行和上楼）不

7、引起心绞痛发作 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风 中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。 级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一层引起心绞痛。 级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。142021/7/20 星期二稳定型心绞痛治疗要点：（一）药物治疗：主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。1.改善预后的药物（1）抗血小板药物（2）受体阻滞剂（3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及受体拮抗剂（ARB）（4）调制治疗152021/7/2

8、0 星期二稳定型心绞痛（一）药物治疗： 2.减轻症状、改善缺血的药物 （1）受体阻滞剂 （2）硝酸酯类药物 （3）钙拮抗剂（CCB）162021/7/20 星期二稳定型心绞痛（二）非药物治疗 1.血管重建治疗 主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG） 2.顽固性心绞痛的非药物治疗 适用于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛患者。 包括：1.外科激光血运重建术。 2.增强型体外反搏。 3.脊髓点刺激。172021/7/20 星期二不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死同属于非ST段抬高性急性冠脉综合征。182021/7/20 星期二危险分层200

9、7年指南,提出了Grace危险评分方法、TIMI危险评分方法、PRUSUIT危险评分三种危险评估方法且对这3种方法没有限制。192021/7/20 星期二GRACE危险评分系统Killip 得分 收缩压 得分 心率 得分 年龄 得分 CK 得分 危险因素 得分分级 （mmHg） (次分) （岁） （mgdl） 0 80 58 50 0 4.0 28 90 100根据患者的危险因素进行评分，然后将各积分相加（85分低危，85133分中危，133分高危）202021/7/20 星期二TIMI危险评分 TIMI危险评分:以下变量符合为1分，不符合为0分，总分7分。（1）年龄65岁；（2）至少有3项冠

10、心病危险因子（高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史）；（3）既往冠脉造影证实有冠脉狭窄50；（4）就诊时心电图ST段移位；（5）最近24 h内至少有2次心绞痛发作；（6）过去7 d内使用过阿司匹林；（7）血清心肌标志物升高。 分别积分并加和（02分低危，34分中危，57分高危）。212021/7/20 星期二主要内容危险分层治疗策略选择药物治疗方案222021/7/20 星期二治疗策略选择有创治疗强化药物治疗仍有反复发作心绞痛或静息/低活动量时心肌缺血心肌生化标记物升高(TnT或TnI)新发生或可能新发生的ST段压低心衰的症状、体征出现;或者新出现二尖瓣反流/二尖瓣反流恶化无创性检查有高危表现血流动

11、力学不稳定持续性室性心动过速6个月内曾行PCI治疗既往曾行CABG术危险评分为高危(例如:TIMI评分、GRACE评分)左室功能降低(LVEF0.24s、 II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病） 。强调要早用-受体阻滞剂,越早应用效果越好,并且不再常规应用静脉制剂。292021/7/20 星期二药物治疗-ACEI和ARB对于肺充血或左室射血分数0.40的UA/NSTEMI患者，如果没有低血压（收缩压100mmHg或较基线值低30mmHg）或有用药禁忌症，前24小时内应当口服ACEI（证据级别：A）对于不能耐受ACEI和有临床或心力衰竭放射学证据或左室射血分数0.40的UA/NS

12、TEMI患者，应当使用血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。302021/7/20 星期二药物治疗硝酸甘油进行性缺血性胸部不适的UA/NSTEMI患者，如果没有禁忌证则应当给予舌下硝酸甘油（0.4mg）每5分钟1一次共3次，然后评估是否需要给予静脉内硝酸甘油（证据级别：C） 前48小时有指征应用静脉内硝酸甘油治疗持续性缺血、心力衰竭或高血压。决定使用静脉内硝酸甘油和所用剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗（例如-受体阻滞剂或ACEI）（证据级别：B） 312021/7/20 星期二药物治疗 -钙通道阻滞剂对于持续性或频繁反复发作心肌缺血的UA/NSTEMI患者和禁忌使用-受体阻滞剂的

13、患者，如果没有临床严重的左心室功能不全或其他禁忌症，应当应用非二氢吡啶钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（证据级别：B）。322021/7/20 星期二药物治疗 -控制血脂（I类）入院24小时之内评估空腹血脂（证据级别：C）。所有UA/NSTEMI后的患者（包括血管重建治疗后的患者），如果没有禁忌症，无论基线LDL-C和饮食改善情况如何，均应该给予羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀药物）（证据级别：A）。对于住院患者，出院前就应当开始使用降脂药物（证据级别：A）。对于 LDL-C（100mg/dL）升高的UA/NSTEMI患者，应当开始降低胆固醇治疗或强化达标至LDL-C 100

14、mg/dL（证据级别：A）。可以进一步降低至70mg/dL（IIa类，证据级别：A）。如果甘油三酯为200499mg/dL，则非HDL-C应当130mg/dL（证据级别：B）。如果甘油三酯为 500mg/dL，建议在降低LDL治疗之前，使用贝特类药物或烟酸。还建议在治疗甘油三酯之后使LDL-C达标。如果可能，建议使非HDL-C130mg/dL（即超过LDL-C靶值30mg/dL）（证据级别：C）。 332021/7/20 星期二药物治疗-非类固醇类抗炎药物非类固醇类抗炎药物（除阿司匹林） 由于使用非类固醇类的抗炎药物(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险,因此指

15、南推荐UA/NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)-2选择性药物()。342021/7/20 星期二药物治疗-磷酸二酯酶抑制剂 指南提出:使用西地那非24小时或他达那非48小时治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者不应当使用硝酸酯类药物。352021/7/20 星期二药物治疗 -抗氧化维生素和叶酸 在UA/NSTEMI患者，不应当将抗氧化的维生素补充品（维生素E、维生素C或胡萝卜素）及叶酸应用于二级预防（证据级别： A）。 362021/7/20 星期二药物治疗 -激素治疗对于发生UA/NSTEMI绝经后的女性患者，不应当开始就给予雌激素加黄体酮或单独使用雌激素治疗进行冠状动脉事件

16、的二级预防（证据级别：A）372021/7/20 星期二指南新特点 1、2002年UA/NSTEMI指南推荐早期的介入治疗策略（诊断性冠脉造影和血运重建），2007年更新后的指南要求对患者进行危险分层和危险评分。把患者分为为高危、中危和低危，然后再进行治疗策略选择。肌钙蛋白作为心肌损害的生化标记物，BNP作为评价整体心脏风险的标记物。2 、对不稳定和高危的患者，推荐早期的介入策略，通过机械开通冠脉血流手段，以恢复和保持心肌的正常灌注水平。3 、对于稳定和低危的UA/NSTEMI病人，指南建议保守的治疗策略，并进行非侵入性的负荷试验（负荷超声心动图、负荷ECT等）。指南同时指出，尽管PCI可使高

17、危患者获益，但对于低危的女性患者有害，抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于疾病的危险分层。382021/7/20 星期二指南新特点 4 、对于植入药物洗脱支架（DES）的患者，建议抗血小板药物氯吡格雷75mg/d至少一年。对SES（西洛莫斯药物洗脱支架），建议阿司匹林（162-325m/d）3个月，PES（紫杉醇药物洗脱支架）6个月，然后（75-162mg/d ）维持。 5、 对于保守治疗和未接受支架植入的UA/NSTEMI患者，建议阿司匹林（75-162mg/d ），以及氯吡格雷75mg/d 服用至少1个月。而植入金属裸支架（BMS）的患者，建议阿司匹林（162-325mg/d）至少一月，然

18、后（75-162mg/d ）维持；氯吡格雷75mg/d 服用至少1个月。6 、所有住院治疗的UA/NSTEMI患者，应避免使用除阿司匹林外的非甾体类抗炎药。对于绝经后妇女的激素替代疗法也应停止。392021/7/20 星期二指南新特点 7、为减少UA/NSTEMI患者的复发风险，新指南强调出院后的二级预防治疗。强调戒烟的重要性。推荐使用ACEI类以减少左室重构，以及对于不能耐受ACEI和有临床和心力衰竭放射学证据或LVEF降低的UA/NSTE-MI患者,均应当使用ARB类药物(a)。 8 、尽管2002年的指南中推荐补充高剂量的抗氧化剂维生素如-胡萝卜素、维生素E、维生素C以及叶酸，但更新的指

19、南指出根据临床试验的结果，提示这些药物无益甚至有害。 9、与2002年指南相比，新指南强调对低密度脂蛋白（LDL-C）和血压的控制。要求将LDL-C降低到100mg/dl以下，理想目标70mg/dl；血压140/90mmHg，对于糖尿病和慢性肾病患者，要求将血压控制在130/80mmHg以下。402021/7/20 星期二急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,

20、 NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）412021/7/20 星期二定义 是急性心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。422021/7/20 星期二病因和发病机制 基本病因（冠脉硬化、痉挛等） 冠脉管腔严重狭窄、心肌供血不足冠脉血栓、粥斑破溃、痉挛休克、脱水、出血、手术、心律失常 饱餐重体力活动、激动、血压上升 6-12Am用力排便 冠脉血供急剧减少或中断 心肌严重而持久地急性缺血 AMI432021

21、/7/20 星期二急性心肌梗死(acute myocardial infarction)临床表现与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关。442021/7/20 星期二先 兆以下情况高度提示近期内有发生心肌梗死的可能：多数在病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较前频、重、久、疗效差；疼痛时伴恶心、呕吐、大汗、心动过速，或伴心衰、严重心律失常、血压大幅波动等疼痛发作时ECG示ST段一过性明显抬高或压低、T波倒置或提高。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)452021/7/20 星期二胸痛患者的临床评估除部位和性质同心绞痛外，其

22、他不同：性质部位持续时间诱发因素缓解方式462021/7/20 星期二症 状全身症状 出现发热、心动过速、WBC升高、ESR增快等。其特点为：（1）疼痛发生后24-48小时出现；（2）程度与梗死范围呈正相关；（3）持续约一周；（4）体温一般在38左右。胃肠道症状 尤其以下壁心梗比较多见，表现为恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆等。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)472021/7/20 星期二三大急性并发症1、心律失常占75-95；发生时间：多在起病1-2周内，尤其24小时内最多见；类型：以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，表现为高危室早（频发、成对出现、多源

23、性、短阵室速、R on T），也有表现为AVB；后果：室颤、完全性AVB（多见于下壁）。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)482021/7/20 星期二三大急性并发症2、低血压和休克占20；主要为心源性；为广泛性心肌坏死（40）所致。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)492021/7/20 星期二三大急性并发症3、心力衰竭占32-48；主要是急性左心衰竭；可在病初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)502021/7/20 星期二体 征心脏体征：心界轻

24、至中度增大；心尖区S1减弱、S3、S4 奔马律等。血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者均有血压降低，且不再恢复。其他：与心律失常、休克或心衰有关的其他体征。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)512021/7/20 星期二实验室和其他检查心电图重要性：常有进行性改变，对梗死的诊断、定位、定范围、估计预后有帮助。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)522021/7/20 星期二实验室和其他检查心电图 特征性改变急性心肌梗死(acute myocardial infarction)有Q波心肌梗死者：（1）宽而深的Q波；（2）S

25、T段弓背向上抬高；（3）T波对称深倒。（如图）无Q波心肌梗死者：（1）无病理性Q波；（2）ST段压低0.1mv，但avR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。532021/7/20 星期二心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波542021/7/20 星期二定位和定范围高侧壁 avL avF 下壁 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 前间壁 前壁 正后壁 广泛前壁 V5 V6

26、V7 为前侧壁 avL急性心肌梗死(acute myocardial infarction)552021/7/20 星期二 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图562021/7/20 星期二实验室和其他检查心肌坏死标记物常用心肌坏死标记物的特点项目开始升高时间达峰时间恢复正常时间意义肌红蛋白2h12h1-2d出现最早，敏感，但特异性不高肌钙蛋白I3-4h11-24h7-10d出现稍迟，特异性高，但对在7-14d内出现的新梗死判断不利肌钙蛋白T3-4h24-48h10-14d肌酸激酶同工酶MB4h16-24h3-4d对早期诊断有重要价值、特异性高急性心肌梗死(acute myocardial inf

27、arction)以往沿用多年的心肌酶测定，其特异性及敏感性均不如上述心肌坏死标记物，但有一定的参考价值。572021/7/20 星期二实验室和其他检查 放射性核素检查可显示心肌梗死的部位和范围、判断左室功能、室壁运动失调和心室壁瘤。 超声心动图可了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)582021/7/20 星期二 新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏

28、冠脉介入治疗后 592021/7/20 星期二心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高602021/7/20 星期二鉴别诊断鉴别诊断 心绞痛 急性心肌梗死疼痛1、部位 胸骨上、中段之后 相同，但可在较低位置上或上腹部2、性质 压榨性或窒息性 相似，但程度更剧烈3、诱因 劳力、激动等 不常有4、时限 短，15分钟或15分钟以内 长，数小时或12天5、频率 频繁发作 不频繁6、硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差心衰、心律失常、休克 极少 可有心电图变化 无或暂时性ST、T

29、变化 有特征性和动态变化血清心肌坏死标记物 无 有1、心绞痛612021/7/20 星期二2、急性心包炎胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重；全身症状轻；早期即有心包摩擦音；心电图普遍导联有ST段向下的抬高，无病理Q波出现。3、急性肺动脉栓塞有右心负荷急剧增加的表现；心电图导联S波加深，导联Q波显著和T波倒置，右胸导联T波倒置等改变。4、急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、体格检查、ECG、血清心肌坏死标记物测定有助于鉴别。鉴别诊断急性心肌梗死(acute myocardial infarction)622021/7/20 星期二并发

30、症1、乳头肌功能失调或断裂 占502、心脏破裂 少见，多出现在起病一周内。3、栓塞 16，可致脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞，多出现在起病后12周内。4、室壁瘤 520。5、心肌梗死后综合征 10，于起病后数周至数月出现，反复发作，可能为机体对坏死物质的过敏反应。急性心肌梗死(acute myocardial infarction)632021/7/20 星期二保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症 心肌梗死治疗原则642021/7/20 星期二休息 急性期卧床休息，病情稳定尽早下床活动监测 必要时进行血流动力学监测吸氧 护理 注意保持大便通畅、避

31、免过度用力阿司匹林 确诊AMI后无禁忌症者立即给予嚼服阿司匹林150300mg，之后每日75150mg清晨顿服，长期坚持服用一、监护和一般治疗652021/7/20 星期二再灌注治疗目标*尽早重建因梗死相关血管（IRA）闭塞而功能存活的、受到严重威胁的心肌组织细胞血流*AMI再灌注治疗的理想目标梗死心肌组织水平的血流持续完全恢复二、再灌注心肌662021/7/20 星期二再灌注治疗方法*药物溶栓*介入治疗*CABG672021/7/20 星期二STEMI的再灌注治疗方式 ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG682021/7/20 星期二距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早

32、期受治病人受益最大。ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8. 个/1000例次溶栓时间就是心肌！ 时间就是生命！692021/7/20 星期二 溶栓疗法适应症STEMI 症状出现12h内，两个或两个以上相邻导联ST段抬高0.1mV，或新出现的LBBBSTEMI症状出现1224小时内，仍有进行性缺血性胸痛及ST段抬高者年龄75岁；702021/7/20 星期二溶栓疗法绝对禁忌症既往出血性脑卒中史3个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件（不包括3小时内）颅内肿瘤活动性出血，或出血素质（不包括月经来潮）可疑主动脉夹层脑血管结构异常3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤712021/7/20 星期二溶栓疗法相对禁忌症入院时严重且未控制的高血压(180/110 mmHg)或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向近期（24周）创伤史；近期（3周）外科大手术；持续20min心肺复苏近期曾有不能压迫的血管穿刺妊娠或活动性消化性溃疡722021/7/20 星期二常用溶栓药物第一代有尿激酶和链激酶 第二代有重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 第三代有葡激酶(SAK)732021/7/20 星期二直接指标 根据冠状动脉造影直接判断间接指标 心电图抬高的ST段于2小时内回降50 胸痛2小时内基本消失 2小时内出