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PAGE 青岛市房地产职业中等专业学校招生体格检查表姓 名性别出生 年 月 日半身一寸脱帽相片文化程度民 族籍 贯现住所及通 讯 处原毕业学校既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼视 力左医生意见（签字）眼 科耳鼻喉科口腔医师右其 他眼 病色 觉检 查彩色图案及编码：单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄耳听 力右 公尺耳 疾左 公尺鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽 喉口 腔唇 腭门 齿其 他外科身 长公分体 重公斤皮 肤医师意见签 字淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节平跖足其 他内科血压毫米汞柱心率（次/分）医 师 意 见（签字）发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官肝脾其 他化验检查（要附化验单据）肝功（GPT）尿胸部放射线检查医师签字：心电图 医师签字：体检结论 负责医师签字： （盖章）体检医院意见体检医院 （盖章）复审意见复审单位签字 （盖章）备注注： “既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的，即使己录取入学，也必须取消入学资格。体检日期 年 月日

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