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精品文档潞城区育才小学教师健康状况信息登记表(台账2)教师姓名性别身体 状况填表日联系 电话2020年4月3年5月身份31日家 庭 住 址H 期体温行动轨迹及密切接触人员日期体温行动轨迹及密切接触人员a 日 on 日4 ) J 30 口c R 4 n5 ) J 16 口e R 4 7 PI5 J 4 1 口匚耳 G 口5)J 17 口匚曰 d c 口5月2 口5 口 3 口5 月 18 |_|5 R 19 R5/4 3 11每日体5 7 J 19 114月305月4日温记录5月20日日以来55521行动轨月 日月 日迹及密2次- 切接触5月6日(10:005月22日,人员5月7日5月23日之前,5月8日下午5月24日591 丁525月 日月 日6:00 之5月10日5月26日前)5月11日5月27日5月12日5月28日5月13日5月29日精品文档5 月30 日5 月 31 日5 月 14 日5 月 15 日以上为本人亲自填写并校对无误,情况属实。如反映情况不实,自愿承担由此带来的一切责任,自愿接受组织处理。教师本人签字

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