某县医保工作情况汇报

1、县医保工作情况汇报县医保工作情况汇报根据上级政策精神和县委县政府的部署， 去年 9 月份， 我县农保和医保中心合并办公， 截止今天， 刚刚好满一年时间。 在城乡居民基本医疗保险整合一周年之际， 各位领导在万忙之中抽出宝贵时间莅临我局检查指导工作， 充分体现了县委县政府对人社工作的高度重视和关心，这是对我们的极大鼓舞和鞭策，在此，我代表县人社局全体成员向各位领导表示衷心的感谢。 下面， 我就全县医保工作做个汇报，不到之处请各位领导予以指正。一、铆足“一股干劲”强力推进，阳光医保聚民心。（一）医保整合基本完成。 2016 年，根据国家、省、市关于整合城乡居民基本医疗保险制度的要求， 县委、 县政府

2、高度重视，提出了以改革为契机， 实行城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗制度管理职能“三合一” ，推行县医保中心统一管理城镇职工医保和城乡居民医保的“一个机构、两种制度”的整合思路。整合后，统一管理、制度、缴费标准以及待遇，进一步规避了过去两种制度的一些抵触和风险， 也进一步方便了群众参保和就医。 运行一年以来， 已全面实现机构整合、 队伍融合、制度磨合。该项工作得到了省、市主管部门的高度认可。（二）基金运行安全平稳。职工医保：截止去年 12 月底，职工医疗生育保险参保人数为 45220 人，征缴职工医保基金总计 9622 万元 （包括生育保险基金、 离休基金等） ， 共支出 8943

3、万元（包括职工住院统筹基金、个人帐户基金、大病统筹基金、生育保险基金等） 。 2016 年度城镇职工住院统筹基金亏空 444万元， 目前实际累计结余1700 万元； 个人帐户基金2016 年度结余 918 万元，累计结余2903 万元。 居民医保： 2016 年城镇居民医保参保人数179115 人， 农村合作医疗参保人数870044人。筹集城镇居民医保基金9832 万元，新农合基金4.75 亿元。支出城镇居民医保基金9236 万元，新农合基金4.47 亿元。城镇居民医保基金累计结余6234 万元，新农合基金累计结余6251 万元， 城乡居民医保基金两项账面累计结余12485 万元，2016 年

4、城乡居民医保基金实际结余4325 万元。 2017 年 1-9月，城乡居民医保基金收入45884 万元，支出基金42339 万元（含应付未付基金7500 万元） 。（三） 医保待遇明显提高。 新农合全县基金总量从2006 年的 2778 万元增加到 2016 年的 4.75 亿元，国家省级医保药物与诊疗项目目录从1632 种与 1808 个增加至 6203 种与 7741个，县内乡镇卫生院政策范围内报销比例从48% 增加至 90% ，县内县级医院住院报销从36% 增加至 75% ，县外住院报销从14.6% 增加至 65% ，年度基本医疗封顶线从5 万元增加至20万元（省政策规定为 15 万元）

5、 ，孕产妇每例补助从200-600 元区间增加至1000-1600 元区间，五保户、特困人员、一、二级盲残病人、 尿毒症和肇事肇祸精神病患者实现医疗费用全免， 医保的一系列惠民待遇都明显提高并一一落到了实处。（四）医保扶贫有序推进。 根据县委、 县政府关于健康扶贫工作的部署，我局全力做好医保精准扶贫工作。一是对59188名建档立卡对象（含兜底户） 个人缴费进行全额资助。 二是县级或县级以上医疗机构住院医疗费用报销比例提高 10% ，并建立一站式结算机制。 1-7 月份， 有 2316 人享受政策， 比原来多报销医药费用 124.33 万元。三是大病保险起付线降低50% ，同时， 对参保人员一个

6、自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险补偿起付线以上的费用，原则上分四段累计补偿。1-7 月份， 完成 2016 年度住院病人大病保险追补人数2618 人，追补金额 1271 万元。另外，我们制订了 * 县健康扶贫医疗保险监督管理办法 。二、秉持“一颗公心”聚焦问题，集中解难惠民生。过去一年， 我县基本医疗保险制度城乡一体化建设取得了阶段性成果。但新形势下，医疗保险工作面临的问题也不断凸显，有些已较大程度地制约了医保事业发展。主要体现在:（一） 职工医保缺口大。 收入方面： 一是财政预算人员医保缴费基数低。 按照 *人社发 2015 1 号文件， 从 2016 年开始，财政预算应逐年

7、增加， 直至医保缴费基数达到全额基本工资加津补贴的 100% ， 而实质上到目前为止， 未将财政预算人员的津补贴纳入医保缴费基数， 导致年均少缴医保基金2000 多万元； 二是退休人员占比高且缴费有欠缺。到目前为止，全县 47930 名参保职工中有16271 名退休人员， 占 33% 。如：我县全额财政预算单位， 特别是教育系统里的很多退休人员， 从医保制度建立起，从未缴纳过基本医疗保险费， 还要享受个人门诊， 为基金带来较大的压力； 三是已改制困难企业职工欠账多， 到目前为止还在医保中心挂账1380 万。支出方面： 2016 年职工医保基金支付中有约 1600 万元从城镇居民医保基金中转移支

8、付， 加上去年职工医保统筹基金账面收支缺口 400 多万元，预计2017 年职工医保基金实际缺口达2000 万元以上。（二）居民医保筹资难。近几年连续增加个人缴费额度， 从2016 年的 120 元到 2017 年 150 元， 2018 年到了 180 元，加之部分单位征缴工作没有做细做实，导致参保率下降。今年，县政府下达乡镇的城乡居民基金征缴人数107 万人，而实际征缴人数为 95.782 万人，征缴率仅为 89.4% 。另外，今年财政已对精准扶贫对象59188 人的医保个人缴费实行了全额补贴，70912 人补而 2018 年只对此类人员（建档立卡未脱贫人口）贴 50% ，势必也会增加筹资

9、难度。定点医院管理难度大。 一是门诊能够解决的问题收住院现象严重。据统计，我县县内住院率高达25% （国家规定8 %,省级规定 12% ） ，且县外住院费用占到基金总量的 30% （浏阳为 20% ，湖北当阳为 24.3% ） 。二是次均费用高。比如：从*医院今年1 至 8 月的数据与去年同期对比，其综合科的次均费用从 1195 元上涨到了 1542 元，人均上涨347 元，补偿费用总计增加155 万元；血透科的次均费用从12737 元上涨到了19824 元， 上涨 7087 元， 补偿费用增加了 20 万元。 三是超协议现象严重。 部分医院自今年4 月以来， 存在医保报销费用异常增长的现象，

10、 医院内部控费流于形式。 截止今年 7 月， 包括人民医院在内的 16 家医院总额预付超标达1707 万元。 今年上半年，对存在违规现象的 5 家医院和超协议的 16 家医院分别进行关停报销网络系统及全额拒付超协议费用的处理。在日常稽查中发现，一是挂床住院现象仍然存在；二是过度医疗现象普遍存在，临床检验大多套餐式检查。 三是还存在乱收费、分解收费、 超医院级别巧立名目收费现象。居民医保支付压力大。 根据年初城乡居民预算收支方案全县年度基金预算收入总额58560 万元。而实际按照以收定支原则，仅有242 万元结余；实际上还有 6043 万元以上的支出未列入预算安排。包括按上报的参保人数103 万

11、人测算的风险基金少提114 万元，大病保险基金少提 709 万元；二是县内住院基金协议签订预付总额在预算基础上增加 1220 万元； 三是床位费政策性增加 1600 万元未列入预算支出。 另外政策性增加医疗保障待遇，如 : 医养结合试点、放开二胎政策生育医保、增加药物目录、 诊疗目录、癌症新特药报销以及健康扶贫 （按去年补偿人数计算需 5997.48 万元）等隐性支出。同时因新政策较为宏观， 相关政策未完全融合统一有些支出目前无法统计也未列入预算。针对以上几大问题， 提请几点意见建议， 请求政府予以综合考虑。1 、关于职工医保缺口的问题。建议从 2018 年起，将干部职工津补贴纳入医保缴费基数

12、，列入财政预算（ * 等地已列入预算）。建议县财政逐年解决已改制困难企业职工进保挂账费用1380 万元。2、关于居民医保筹资的问题。建议下月中旬召开全县城乡居民医保缴费工作动员大会， 请求 * 县长、 * 县长、 * 县长以及相关职能部门负责人参加；建议政府对建档立卡未脱贫人口（ 70912 人）的医保个人缴费实行全额补贴。或将建档立卡贫困人口（ 154730 人）的医保缴费工作， 纳入对驻村帮扶单位扶贫工作的督查考核内容， 对特别困难的，建议由驻村帮扶单位兜底负责。建议在 * 县城乡居民基本医疗保险参保缴费工作考核办法 （平政办函 2016152 号）的基础上，适当提高医保基金征缴经费补助，

13、即将参保率达96% 以上、医保基金入库率 100%的， 按各单位实际参保缴费人数1 元 （原按 0.5 元） 安排征缴经费补助。同时，请求政府加大督办考核力度， 将参保征缴提高绩效考核分值至 30 分。3 、关于定点医院管理的问题。建议对全县定点医院实行阳光审核行动，请求财政、纪委、发改、卫计等部门在人员上、 在执法力度上给予支持， 并将此项工作纳入常态化管理， 对已稽查核实的定点医院违规问题进行严肃处理。建议由财政支持建立我县基本医疗保险网络智能监管系统。监管系统的初始投入是100 万元，常规维护费用 10 万元 / 年，市医保在 16 年就已经启动。建议我县从2018 年 1 月起启动。4、关于医保政策带来的基金风险问题。建议我县除扶贫工作外， 不再出台特殊优惠的医保政策。 今后严格按省市医保政策执行。大病保险按政策实行市级统筹， 我县去年上解大病保险基金2833 万元，实际补偿1271 万元，结余基金1562 万元。今年要求上解 3301 万元。根据 * 市城乡居民大病保险实施方案的有关规定： “商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，应全额返还至基本医保基金” 。请求县政府出面协调将2016 年结余基金返还或抵扣 2017 年任务。（五）关于其他问题。建议各乡镇劳动保障站