三级甲等中医医院评审标准解读(护理部分)（）

1、三级甲等中医医院评审细那么解读护理相关局部护理部 12中医药效劳功能综合效劳功能主 要 内 容 中医药效劳功能护理局部一、制定落实?指南?的方案与具体措施检查方法：查阅相关资料并抽查措施落实情况，无相关方案和措施，不得分；措施未落实，扣1分。我们工作要点：1掌握标准，深刻领会指南精神2准备年护理部下发年度方案、月方案护理简讯3准备年科室年度方案、月方案4中医护理开展规划 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作二、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责检查方法：查阅相关资料护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长专职副院长、护理部

2、主任总护士长、科护士长、护士长职责不明确，每人扣分我们准备材料：中医医院中医护理工作指南中医医院临床护理工作指南护理人员工作职责护理人员明确熟悉自己的工作职责，知晓自己的层级分类、岗位职责、分层培训培养的方案 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作三、病区床位数与在岗护士人数的比例不低于检查方法：实地考核，并检查近3个月护理人员的排班我们准备：知晓考核此项的目的与意义我们的护士长在安排班次时是否能够做到以病人为中心以及弹性排班护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心。科室护理人员的状态表姓名、专业、分层、学历、专长，建议使用护理

3、人员档案管理 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作四、制定中医药知识与技能培训方案，表达不同层次人员的培训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。检查方法：查阅培训方案与中级、初级护理技术档案；无方案或方案中未有表达中医内容，不得分；方案落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣分我们准备：一护理人员分层培训培养1、护理人员分层培训培养方案与措施2、护理人员分层培训培养名单3、护理人员分层培训培养相关记录二护理人员中医药知识培训1、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训方案2、第一、第二、第三、第四护理人员中医药知识培训课程设置 参照中

4、医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作3、第届护理人员中医药知识培训人员名单4、接受中医技术护理人员名单三护理人员中医药知识培训课件四护理人员中医药知识培训笔记与课程、时间必须相符五科室内中医药知识培训方案、课件、笔记与考试考核记录六护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件七科室中医护理技术培训1、培训方案2、护理人员接受中医护理技术培训的相关记录3、中医护理技术培训图像记录4、中医护理技术光碟5、中医护理技术的标准护理人员熟练掌握8项操作标准，不准出现扣分情况 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作五、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术工程不少于2项。检查

5、方法：抽查科室，查阅相关资料并实际考查，未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术工程少于2项，每科室扣1分我们准备：科室中医特色护理技术及中医特色护理技术工程一览表科室中医特色护理技术工程相关资料介绍定义、概念、适应症、禁忌症、本卷须知、流程等科室开展情况记录中医护理工作量统计表科室开展中医特色护理技术工程的图像记录科室开展推行中医特色护理技术工程的工作调度、分析改进此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作六、开展中医特色护理质量评价工作检查方法：检查评审前2年的材料，未有开展

6、，不得分；工作不到位，记录不全面最少扣分，最多扣1分我们准备： 一中医特色护理质量评价1、中医护理工作开展情况2、中医特色护理技术质量评价3、中医特色护理效劳质量评价二中医护理质量评价1、护理质量评价标准2、护理质量简讯3、夜间质量反响4、分析改进材料5、护士长手册 参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作七、建立突出中医特色护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度检查方法：查阅评审前2年材料，无制度不得分，未有表达中医特色扣1分；记录不完善，扣1分。我们准备：中医护理查房制度中医护理会诊制度中医护理病例讨论制度相关资料记录八、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制检查方法：查阅相

7、关资料，无协调机制，不得分；协调机制落实不到位，扣分我们准备：完善材料 执行?中医护理常规技术操作规程?，积极开展辨证施护九、每个病区有专科的护理常规检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分我们准备：1、科室修订专科护理常规原始材料2、科室优势病种3、优势病种中医护理常规4、全院各科室优势病种中医护理常规 执行?中医护理常规技术操作规程?，积极开展辨证施护十、实施中医护理常规并积极开展专科专病中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导检查方法：抽查3个病区，每个病区抽查3个病种，查阅相关资料并实地考查、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专科专病中医特色护理，每个病种扣1分

8、；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣1分。我们准备：1、中医护理常规修订版2、中医医院临床护理工作指南3、中医健康教育处方每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。 执行?中医护理常规技术操作规程?，积极开展辨证施护十一、在“入院评估、出院指导记录中，表达辨证施护的内容检查方法：查阅相关记录。未有表达，每份扣除分我们准备：从日开始，科室优势病种均要书写中医“入院评估和“出院指导。标准书写病人交班报告，表达中医护理内容。 护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医根本操作，能够提供具

9、有中医药特色的康复和健康指导十二、护士掌握本科常见病的中医护理常规抽查5名护士现场访谈，含护士长1名，原那么上抽取5个病区必须熟练掌握并能应用十二、护士掌握中医护理技术操作抽查5名护士现场考核，含护士长1名，原那么上抽取5个病区我们准备：1、中医护理技术目录2、中医护理技术操作规程3、中医护理技术操作详细标准不准因为此项而出现扣分情况 护士掌握本科室常见病的中医护理常规和中医根本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导十三、护士能够提供具有中医药特色的康复和健康指导检查方法：现场访谈与现场查看，未有提供不得分，康复科健康指导未有表达中医特色要扣分我们准备：1、中医护理常规2、健康教育处方3

10、、床边护理记录单使用原始记录表单4、护理人员熟练应用中医护理常规及特色指导内容进行有针对性健康指导。 综合效劳能力护理相关局部护理质量管理30分 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施一、有护理组织管理体系，主管院领导履行护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理。检查方法：查阅相关资料，院领导未履行护理工作领导责任或未实施目标管理，不得分。标准解读：1、有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。2、护士长工作职责履行到位，采用护士长履职调查形式3、对护理管理有考核，并与绩效挂钩。4、有医院护理工作中

11、长期规划、年度方案和年度总结。5、将医院护理中长期规划、年度方案内容传递给全体护士6、护理部负责全院护理管理目标制定并有监管记录科室我们准备(一护理管理组织体系1、护理管理组织体系及质量管理委员会文件；2、护理目标责任书；3、护理体系完善改进会议记录；4、护士条例；5、医院护理中长期开展规划 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施二护理规章制度：1、护理工作制度版；2、护理质量标准三护理管理制度培训考核：1、护理管理制度、质量标准培训方案；2、护理管理制度、质量标准考核方案；3、护理管理制度、质量标准考核成绩四护理工作方案：1、医院护理中长期开展

12、规划；2、年度护理工作方案医院-科室-月；3、护理年度总结 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施二、各层次护理管理岗位职责明确并考核检查方法：查阅相关资料，无岗位职责或岗位职责不明确或为考核，均不得分。各护理单元对岗位职责落实到位情况有执行力监管，记录问题与缺陷，有具体改进措施我们准备：一护理岗位职责护理目标责任书中医医院临床护理工作指南中医医院中医护理工作指南二护理常规和操作规程中医护理常规中医医院临床护理工作指南中医护理技术操作标准中医护理常规-技术操作规程 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理

13、措施三、逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案，有实行三级医院-科室-病区护理管理的相关措施。检查方法：查阅相关资料，无工作方案，不得分；无相关措施，扣分标准解读：医院对护理管理组织体系建设有具体实施方案并落实到位，有实例可查，护理管理实施半垂直管理C级，护理实施垂直管理B级我们准备：护士条例护理垂直管理体系及实施方案三级护理管理措施护理分级管理制度及方案护理分层管理护理各层次岗位职责 护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施四、实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责，护理人员知晓本部门、本岗位的职责需求。检查方法：查阅资料并抽查2名护理人

14、员，未实施分级管理或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣分。我们准备：护理分级管理制度及方案护理分层管理护理各层次岗位职责科室每一位护理人员必须知晓本岗位职责 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案一、有护理单元护理人员配置原那么，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源。表达护理人员能力与病人危重程度相符的原那么。检查方法：查阅相关资料并实地考查，无配置原那么，不得分；每位护理人员平均负责病人数10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。标准解读：护理人员配置比例到达?护士条例?所规定的标准，实

15、地查看富士分管患者护理级别符合护士能级水平，实地查看每个护士平均负责病人数10人，并表达护士能力与病人危重程度相符的原那么C级，实地查看每个护士平均负责病人数8人B级，实地查看每个护士平均负责病人数10人A级。我们准备：护理人力配置原那么护理人力弹性调配方案人员紧急调配预案 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案二、有紧急状态下调配护理人力资源的预案，并组织进行调配演练，记录完善。检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储藏，扣分；统一调配不到位扣分标准解读：各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案；随机

16、抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容；各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源，有实例可查C级；对护理人员有储藏，可供紧急状态或特殊情况下调配使用；对储藏人员有培训、考核及评价；有事实与记录，上述“紧急情况下人力资源调配制度与预案演练我们准备：人员紧急调预案人员紧急调配预案演练方案人员紧急调配预案演练记录人员紧急调配预案演练效果评价记录 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源预案三、护理部有实施弹性人力资源调配的方案和人员储藏，统一调配，实施方案和实施效果好检查方法：查阅相关资料，无实施方案，不得分；无人员储藏，扣分；统一

17、调配不到位扣分。标准解读：实行弹性调配；弹性调配的原那么是根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率对护理人员实施弹性调配；有为实行弹性人力资源调配做准备的护士技能系统培训制度，有实行弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。我们准备：护理人员储藏情况护理人力资源弹性调配实施效果 根据分级护理的原那么和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估一、制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。检查方法：查阅相关资料，并考核2名护士，无分级护理制度，不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分。标准解读：1、根据卫生局部级护理的原那么和要求，建立分级护理制度质量控制流程，落实岗位责任

18、制，明确临床护理内涵及工作标准，各级护理人员知晓。2、依据?指导原那么?制定符合医院实际的分级护理制度、工作标准和工作标准；3、有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；随机抽查护士知晓分级护理制度、工作标准和工作标准的主要内容。我们准备：综合医院分级护理指导原那么；中医医院临床护理工作指南;分级护理制度相关内容;分级护理制度内容公示;分级护理制度相关措施 根据分级护理的原那么和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估二、科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录三、护理部有护理质量评价标准，定期检查、评价、分析，对存在问题及时反响，并提出整改建议。检查方法：查阅相关资料，未进行定期检查

19、或无记录，不得分；记录不全面最低扣分，最高扣1分。无护理质量评价标准，不得分；未定期检查、评价、分析记录，最低扣分，最高扣1分。标准解读：科室护士长、质控护士对分级护理工作的日常检查、有评价记录；护理部对分级护理工作的追踪检查、指导和反响，有问题缺陷的记录；护理部对科室落实问题整改，有成效评价的记录我们准备：护理质量检查标准分级护理检查标准分级护理检查记录分级护理质量评价三级中医医院评审细那么关键性指标临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位一、

20、有医院优质护理效劳规划、目标及实施方案。有保障制度和措施。检查方法：查阅相关资料，抽查2项措施的落实情况。无规划、目标及实施方案，不得分；措施不落实，每项扣1分。标准解读：熟悉卫生行政部门下发的各项文件?护士条例?综合医院分级护理指导原那么?根底护理效劳工作标准?常用临床护理技术效劳标准?；将各项文件要求转化为护理效劳的制度、流程和行为标准。我们准备：优质护理效劳实施方案优质护理效劳实施保障措施 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位二、优质护理效劳病房覆盖率50%检查方法：查阅资料并实地考查标准解读：医院实际制定优质护理效劳方案并组织实

21、施；有活动发动提问护理人员知晓情况；根据患者分级护理情况确定临床护理效劳内涵和工作标准；优质护理效劳病房覆盖率达标。每一名护理人员负责病人数量符合要求，根据卫生部对根底护理工作的要求，细化护理工作流程，有实例可查我们准备：优质护理效劳工作进展 临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位三、根据“以病人为中心的整体护理工作模式，制定实施方案，表达护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施个性化护理。检查方法：查阅相关资料，无工作方案不得分；护士不符合要求，每人扣1分。标准解读：护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；本

22、科室、本岗位职责要求与履职情况；抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息根本掌握程度与根底护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况我们准备：责任制护理工作模式推行；病区排班模式；病区责任包干制形式报告；根底护理与专科护理培训；护理满意度调查；实施优质护理效劳图像记录护士执行根底护理的关键点病人自己能做的事情应鼓励病人自己完成护士只帮助病人因身体功能受限而无法完成的事项如：下肢骨折牵引病人床上洗头 有危重患者护理常规，护理措施到位，平安措施有效记录标准检查方法：查阅资料，查看危重患者护理情况。无常规不得分，护理措施不到位、记录不标准，扣1分。标准解读：有危重患者护理常规及技术标准

23、，工作流程及应急预案护理人员经过专科理论和技术培训并考核合格有危重患者平安护理制度和措施1、有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行2、有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法3、知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理4、对危重患者评估和平安防范措施5、病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录6、高风险、有创性操作有风险告知制度7、及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求手术室质量管理监测护理相关信息准备手术室质量管理标准与监测措施1、手术室有护理质量管理与监测的有关规定及措施，科室有监测改进效果的记录。2、手术

24、室建筑布局合理，工作流程符合要求。3、分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原那么。我们准备：手术室管理标准医院感染管理方法医务人员手卫生标准医疗废物管理条例手术室质量管理标准与监测措施建立手术室各项规章制度、岗位职责、平安操作常规，有考核、记录检查方法：查阅资料、现场考查标准解读：根据手术及工作需要，配备护士、辅助人员和设备技术人员。手术室手术间与护士比1:3。有手术室各级岗位职责、制度、流程的培训、准入制度和标准；明确各级人员的资质及岗位技术能力；有手术室工作制度、岗位职责和操作常规；手术室护士长具备主管护师以上专业技术资格；现场提问护士知晓手术室工作制度与岗位职责主要内

25、容；护士知晓手术室护士准入标准的主要内容。设有专科护士A级我们准备：手术室相关制度、工作职责；中医医院临床护理工作指南；手术室相关平安核查制度、标本管理制度、交接制度、平安用药制度等；手术室突发事件应急预案；手术室平安操作规程；消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价手术室质量管理标准与监测措施手术室严格执行?手术平安核查?制度，有患者交接、平安用药、手术物品交接、标本管理等平安制度。遵照医嘱平安用药标准解读：1、严格执行手术患者交接、?手术平安核查?制度，医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用药等相关信息核查制度、落实情况及相关记录，记录完整。2、有手术室突发事件应

26、急预案的培训与演练，有实例可查3、有手术平安用药制度、麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实时记录。4、有手术患者标本管理制度，标准标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5、遵照医嘱为手术患者实施术前与术中用药包含使用预防性抗菌药和治疗效劳。6、有手术物品清点制度及实施记录7、护士知晓手术室平安管理方面的主要内容与履职要求。8、有对?手术平安核查?执行力监管。 有手术室质量管理标准与监测措施根据?医院感染管理方法?医院手术室管理标准?医务人员手标准?医疗废物管理条例?等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。标准解读：有手术室感染预防与控制管理

27、制度及质量控制标准，对工作人员进行培训、考核及监督，有记录；定期进行有效感染监测、空气质量监测、环境清洁管理，查看手术间空气培养监测记录；有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定，查看医疗设备及急救仪器完好、洁净，完好备用；手术器械及物品标准存放，无过期；手术室工作区域，每24小时清洁消毒1次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时清洁、消毒处理；有医务人员手卫生标准和医疗废物管理制度；有医务人员职业卫生平安防护制度及必要防护用品；抽查护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。手卫生执行力达标 有手术室质量管理标准与监测措施8、成立质量与平安管理小组，能定期

28、进行围手术期质量与平安评价，有“非方案再次手术与“手术并发症监测、反响、改进、控制体系。1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与平安小组，并有开展工作的记录。2定期评价执行“手术平安核查与手术风险评估制度的情况。实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。3医院对手术科室有明确的质量和平安指标，医院与科室定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。4有贯彻卫生部?病历书写根本标准?实施稳健，有住院病历质量监控与评价标准，做到每一位人员均知晓。5医院质量管理方案与科室质量管理中，有“非方案再次手术的监测、原因分析、反响、整改和控制体系。 遵照医嘱为围

29、手术期患者提供标准术前、术后护理对大手术患者进行术前护理评估追踪患者术前评估符合医院制度规定1正确执行术前准备医嘱2手术野皮肤准备方法适宜3在正确时间，使用预防性抗菌药4提供术前相关的健康教育效劳现场查看患者护理措施落实到位，护理记录标准，符合要求对术前访视有质量考核、反响及改进 消毒供给室质量管理标准与监测措施建筑布局合理，设施、设备完善，符合标准要求，工作区域划分符合消毒隔离要求标准解读：现场查看建筑布局分为辅助区域与工作区域，环境清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好配置有根本消毒灭菌设备设施，根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品物品是由污到洁，不交叉，不逆流。污染物

30、品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道抽查护理人员对供给室洁污分开流程规定与履职要求 消毒供给室质量管理标准与监测措施建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程符合追溯要求标准解读：科室有规章制度、工作流程和应急预案有与临床科室联系相关制度规章制度、工作流程、应急预案健全，具有专科特色现场检查工作流程是否符合标准要求定期征求临床意见，有实例可查不断修订完善规章制度与工作流程，表达持续改进，有实例可查有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录专人负责质量监测工作对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。护理人员有岗位培训方案，表达本科室特点，有岗位培

31、训考核。 消毒供给室质量管理标准与监测措施我们准备：消毒供给室规章制度消毒供给室工作流程清洗、消毒、灭菌、监测制度工作人员在职继续教育制度消毒供给室质量标准检查分级与持续改进 重症医学科质量管理标准与监测措施一、重症医学科管理与持续改进第二局部第三章第二节1、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合?中医医院重症医学科建设与管理指南试行?根本要求1每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2病房具备确保危重患者救治平安的必要建设与环境的根本要求。3有专人负责设备维护，设备、设施处于完好备用状态。4重症医学床位占医院总床位大于2% 重症医学科质量管理标准与监测措施二、重症

32、医学科人力资源配置符合?重症医学科建设与管理指南试行?的要求1、医疗人员配比 ；护理人员配比；床位使用率75%。2、重症医学科护理人员系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。3、重症医学科护士应熟悉重症医学科常见疾病的中医药诊疗根本知识，掌握重症医学科常见病、多发病的根本护理知识和方法，掌握重症医学科中医护理常规和重症医学科中医特色护理技术操作规程，能为患者提供具有中医药特色护理效劳和健康指导。4、中医医院重症医学科护士长是重症医学科护理质量的第一责任人。三级中医医院应由具备主管护师以上专业技术职务任职资格，具有5年以上重症医学科临床护理工作

33、经验。 重症医学科质量管理标准与监测措施三、5、重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。1有重症医学科的各项规章制度、岗位职责和相关技术标准、操作规程。2医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围和标准，转出重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅，转入转出患者与标准的符合率90%。3医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估APACHE评分或其他适用的方法4医院与科室定期对重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价，提供分析报告。 重症医学科质量管理标准与监测措施四、有分级查房制度与执行程序，

34、对医师和护士实行资格、技术能力准入管理，到达“重症医学科医护人员根本根本技能要求；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师以上人员主持和负责。1有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序；医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格前方可独立上岗，护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 重症医学科质量管理标准与监测措施五、医院对重症医学科医师和护士实行专业资格、技术能力准入管理，到达“重症医学科医护人员根本技能要求。1重症医学科医务人员准入制度2医师实行资格、技术能力准入管理3护士实行资格、技术能力准入管理4呼吸治疗师等其它卫生技术人员实行资格、技术能力

35、准入管理。5有制度规定，对高风险技术操作实行授权，并定期进行评估和授权，能落实到每一个人。6有措施，保证重症医学科医师和护士具备适宜的技术操作能力，呈持续提高的状态。 重症医学科质量管理标准与监测措施六、设备药品配置到达“重症医学科根本设备的要求，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反响性。1病房配置到达根本要求2床单位的配置到达要求3医院相关科室的技术支持4医院相关信息系统的技术支持5设备科应设有专门的人员负责重症医学科的设备维修6医护人员熟练掌握心肺复苏的技能7储藏的药品、一次性医用耗材的管

36、理和使用应当有标准和流程、有记录。 重症医学科质量管理标准与监测措施七、对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系统感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实可行1手卫生符合标准。2消毒剂管理。3有预防呼吸机相关性肺炎制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。4有预防导管相关性血行感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。5有预防留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录；定期分析质量控制评价指标，有改进措施。6对医院感染管理相关指标定期分析评价；医疗废物管理到位。 重症医学科质量管理标准与监测措施八、科主任、护士长与具

37、备资质的质量控制人员组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安指标，保障患者的平安，定期评价质量，促进持续改进。1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量与平安管理，有相关的质量与平安保障文件，并有工作方案与工作记录。2有防范伤害事件的措施与处理突发事件的应急预案。3实施诊疗平安不良事件非惩罚性上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。4有明确的质量与平安指标，医院与科室能定期评价，能提出持续改进的措施。 急诊科质量管理标准与监测措施一、急诊绿色通道管理标准，危急重症患者得到及时救治第二局部第一章第二小节1、合理配置

38、急诊资源，人力配备经过专业培训，胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合?急诊科建设与管理指南?根本要求1布局、设备设施符合?急诊科建设与管理指南?要求2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的根本理论、根本知识和根本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。3急诊医务人员经过专门培训，能够胜任急诊工作，到达“急诊医生、护士技术和技能要求。4急诊科护理人员应系统接受中医知识与技能培训，西医院校毕业的护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。5急诊科护理人员应掌握急诊科常见病、多发病的护理知识和方法，掌握急诊科中医护理常规和急诊科中医特色护理技术操作规程，提供具有中医药特

39、色的急诊护理指导。6急诊抢救工作应由主治医师含主治医师主持与负责，急诊效劳及时、平安、便捷、有效，提高急诊分诊能力。7医院感染控制应当遵循?医院感染管理方法?及相关法律法规的要求。 急诊科质量管理标准与监测措施2、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制。 1落实首诊负责制，与帮扶合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。2医务管理部门对急诊实施管理与协调。3、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流急危重症患者。2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原那么上不超过72小时。3定期与不定期评价急危重症患者的“出口“情况，有改进措

40、施，有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。 急诊科质量管理标准与监测措施4、实施急诊分区救治，建立住院和手术的“绿色通道“，建立重点病种如急性心肌梗死、脑卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病种的急诊效劳流程与标准，需紧急抢救的危重患者可以先抢救后付费，保障患者获得连贯的医疗效劳。1有与医院功能任务相适应的急诊效劳流程和标准，各科室职责明确。2急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限有明文规定，能落实到位。3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其它科室接到急诊科会诊申请后，应

41、当在规定时间内进行急诊会诊。 急诊科质量管理标准与监测措施5、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度1仪器设备及药品配置符合?急诊科建设与管理指南?根本标准。2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。3医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件的处理的反响性，有持续改进的评价记录。 急诊科质量管理标准与监测措施6、有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群，特殊病种，群体性事件患者的工作流程。7、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与平安管理核心制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安目标

42、，来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。1科室有由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与平安工作小组，并有开展工作的记录。2医院对急诊有明确的质量与平安指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 急诊科质量管理标准与监测措施二、有急诊科护理质量管理与监测的有关规定及措施1、有急诊工作制度、岗位职责和应急预案。相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规、操作规程、有应对突发卫生公共事件或灾害事件等抢救和应急预案。2、有危急值报告制度、医疗急救与院前急救衔接制度、预检分诊制度，落实到位。3、有医疗急救与与去年前急救衔接制度，有交接记录，保证危重患者救治

43、连续性和及时性。4、抢救仪器、药品、物品布局合理，管理标准，定期检查并记录，并保证处于应急备用状态，完好率到达100%。5、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有效保障急诊患者救治措施落实，有培训、考核记录。6、护理人员熟练掌握CPR技术。7、有医院感染管理培训制度及培训记录。8、有医疗废物处理标准与流程。 急诊科质量管理标准与监测措施三、我们准备急诊科建设与管理指南急诊首诊负责制度、分诊流程急诊留观患者的管理制度与流程急诊效劳流程与标准中医医院临床护理工作指南突发卫生公共事件处理流程大型抢救应急预案医疗急救与院前衔接重点病种护理常规与操作标准、处理流程急诊抢救与会诊相关制度科室内仪

44、器、设备、抢救物品、药品一览表各种仪器设备操作标准护理人员培训方案；上岗资质；护理人员考核记录 血液透析室质量管理标准与监测措施一、专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部?血液透析根本标准?血液净化标准操作规程2021版要求。1、按照?血液透析室建设与管理指南?各项要求，设置血液透析室。2、医师、护理、其它医技人员岗位设置合理，分区与布局、设备、设施适当。二、有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障平安。1、有质量管理制度与岗位职责，有透析诊疗指南与流程，有接诊制度，落实保障平安的措施，工作人员熟知与遵循。2、实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度

45、。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3、有设备的操作标准与流程，有设备维护制度，操作与维护人员熟知与遵循。4、血液透析室有紧急意外情况的应急预案与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。 血液透析室质量管理标准与监测措施三、严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。1、执行医院感染管理的相关制度与流程。2、患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查。对有传染性的乙肝、丙肝患者应当隔离透析。3、医疗废物管理应当按照?医疗废物管理条例?及有关规定进行分类和处理。4、坚持落实医院感染控制指标与措施，有完整的监测记录。四、血液透析机与

46、水处理设备符合要求1、在用的血液透析机应运转正常，超滤准确，监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。2、在用的水处理设备的前处理和反渗及运转正常，供给充足的反渗水。3、各种透析器材存放在符合条件的库房内，使用前应该认真检查使用期限，有无包装破损等。记录可能与其相关的不良反响，并采取应对措施。 血液透析室质量管理标准与监测措施五、透析液配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标1、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录2、透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部刚公布的类医疗器械透析液和透析粉，编号

47、6845-07的标准。六、科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安目标。保障血液透析患者的平安，重点是定期对血液透析常见的并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进1、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与平安工作团队，并开展工作记录。有保证医疗效劳质量的相关文件。2、血液透析室应建立与完善运行中的数据库，做到实时记录。 血液透析室质量管理标准与监测措施我们准备：血液透析室建设与管理标准血液透析室质量管理制度血液透析室岗位职责血液透析室设备操作标准设备操作流程设备维护制度定期校验记录透析液配制操作标准血液透析室质量监

48、测记录血液透析室质量分析改进 PICU质量管理标准与监测措施新生儿室PICU ?一、有病室规章制度、岗位职责与应急预案护理管理制度、标准、岗位职责、工作流程、护理常规、突发事件应急预案和流程二、人力合理搭配，护理人员经过专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理三、有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿平安制度落实到位。专项质量管理有考核标准，有培训，有检查，有记录。四、有医务人员手卫生标准，有培训记录，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒标准，有传染病患儿隔离护理措施 根底指标 输血管理护理相关信息准备一、落实相关法律法规。1、有临床输血反响处理制度和应急用血预案，采集血标本等制度与

49、流程，并遵循。2、严格掌握输血的适应症，开展输血知识的教育与培训。二、开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术标准。1、输血器械符合国家标准，“三证齐全。2、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。评价方法：查阅材料与病历，查看制度与流程；输血病历记录：输血前核对、输血不良反响征兆、输血操作者姓名、输血时间、血液成分和数量。3、有输血不良反响的及其处理预案，记录及时标准。4、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时标准，临床输血记录合格率和保存完整率100%。评价方法：查阅资料与病历，查阅输血前检验和核对制度，查阅是否执行输血前双人、双核对、签字制度。 输

50、血管理护理相关信息准备三、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署治疗同意书。1、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体。2、充分告知，并签署“输血治疗同意书。我们准备：临床急用血预案；临床输血反响处理制度；血标本采集制度与流程；输血适应症；输血知识培训；输血质量管理标准；输血前检验与核对制度；输血不良反响处理及记录；输血前告知 药事管理护理相关信息准备一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药平安。1、医院有落实相关药事法律、法规、规章和相关技术标准的具体措施。2、有药品效期管理相关制度与处理流程。3、有高危药品(高浓度电解质)、肿瘤化疗、易

51、混淆药品听似、看似目录，设置有全院统一警示标识。4、有病房区不需要使用药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。5、有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。6、有存放于急诊科、病房区急救室车、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实到位。7、制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗毒性药品、药品类易制毒化学品等“特殊管理药品管理制度，平安设施到位，麻醉药物做到帐物相符。 药事管理护理相关信息准备二、有相关规章制度和程序，标准处方用药医嘱开具、抄录、审核、查对、核发、用药交代和监测等行为1、临床药物的治疗执行有关法规制度和遵循相

52、关技术标准。2、护士执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对，确保无误医务人员之间的有效沟通、给药和准确确认病人的身份。三、加强临床药学建设，提供用药咨询，有药物平安监测管理制度，按照规定报告药物不良反响。1、有药品不良反响报告管理的制度与程序，按照规定报告不良反响和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。给药后疗效监测、降低院内感染的风险、降低病人跌倒/坠床导致伤害的危险。2、有突发事件药事管理的应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对突发事件大规模调集应急药品的保障方案 药事管理护理相关信息准备四、医务人员按照?抗菌药物临床应用指导原那么?等要求，合理使用药品，并有监督机制1、对

53、医务人员进行抗菌药物合理使用的培训及考核。2、制定抗菌药物临床应用与管理实施细那么、抗菌药物分级管理制度等相关制度。我们准备：药品平安管理制度；效期管理制度；查对制度；高危药品管理制度临床护理用药平安制度与流程；医嘱执行有效流程；患者平安目标落实；药品不良反响的报告管理制度与程序；突发药品不良反响的应急预案；医务人员合理使用抗生素培训；抗菌药物临床应用与管理实施细那么；抗菌药物分级管理制度 患者平安目标护理相关信息准备一、确立查对制度，识别患者身份1、有患者身份识别制度及身份识别措施。2、对就诊患者实行唯一标识管理医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、住院号等。3、有查对制度，执行“查对

54、制度，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。4、健全转科交接登记制度，有交接记录。完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程的患者识别措施。5、使用“腕带作为识别患者身份的标识，重点是重症患者、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同种语言交流障碍的患者；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志腕带与床头卡。6、实施有创包括介入诊疗活动前，实施医师必须向患者和家属告知。7、职能部门落实督导职能，并有记录。 查对制度涉及的科室一、临床科室：医嘱、给药、药品清点、输血二、药房中西药房：调剂处方身份查对、配伍禁忌、用药

55、合理发药5R、标签、质量、效期、本卷须知、身份查对三、输血科：双查双签、发血核对、血袋包装核对四、检验科：采集时查对、标本收取查对、检验时查对、检验后查对、发报告时五、病理科：收集标本时、制片时、诊断时、发报告时六、医学影像科：检查时、使用造影剂时过敏、发报告时七、针灸推拿科：各种治疗时科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、皮肤低频治疗时电流量、次数；高频治疗时体表、体内有无金属异常；针刺治疗数量、质量；取针时八、供给室：准备器械包时、发器械包时、收器械包时、高压消毒灭菌后的物品要检查化学指示卡是否达标九、特殊检查：检查时、诊断时、发报告时病理科abcde收集标本时，查对单位、姓名、联号、标本、

56、固定液优秀良好合格不合格不适用制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断发报告时，查对单位手术安全核查、危急值报告、科室之间衔接、专科之间会诊、文书书写等等确立查对制度，识别患者身份 病理科 患者平安目标护理相关信息准备二、确立手术平安核查制度1、建立手术平安核查制度、手术风险评估制度与工作流程。，手术病人有手术“三步平安核查记录。2、建立手术部位识别标示制度与工作流程，对涉及有双侧、多重结构手指、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手术时，对手术侧或部位有标准统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。访谈医生3、择期手术

57、的各项术前检查与评估工作全部完成前方可下达手术医嘱。 患者平安目标护理相关信息准备三、建立临床“危急值和主动报告医疗平安不良事件制度。1、建立临床危急值报告制度与工作流程。2、有危急值工程表；3、人员熟悉并遵循制度和工作流程。4、严格执行危急值报告制度与工作流程，接获危急值报告医务人员应记录患者识别信息，危急值内容及报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。5、有主动报告医疗平安不良事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。6、开展主动报告医疗平安不良事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程的培训与教育，并让医务人员充分了解。7、将平安信息与医院实际

58、情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不平安事件有根本原因分析。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。1、有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。2、对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。3、有压疮风险评估与报告制度，有压疮预案与处理流程，诊疗及护理标准，有实施压疮预防的有效护理措施。 应急管理护理相关信息准备一、遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行?关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知?要求，承担突发公共卫生事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控

59、工作。1、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。二、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。有护理应急组织与应急预案医院、护理部、科室三、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。护理应急培训、组织应急演练、有休息日与夜间的应急对策；有停电事件的应急对策等，定期进行考核。四、合理进行应急物资和设备的储藏。1、制定应急物资和设备储藏方案，有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏2、定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反响的情况进行及时的评估；针对发现的问题，制定措施，不断改进机制。 医院管理护理相关信息准备建立医院保障设备处于完好状态的制度与标准，对用