广东省人民医院重点部门医院感染管理考核办法

1、广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法一、门诊、急诊重点部门医院感染管理501、急诊科应与儿科门诊、普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。5现场核查未分开扣5分，无单独出入口扣 2 分，无隔离诊室扣 2 分。 2、 执行预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。传染病人或疑似传染病人，要有去向记，确诊的传染病人要及时转出。5查阅预检分诊制度，查阅就诊登记。无制度扣 3分，传染病人或疑似传染病人记录不全，一人次扣 1 分。 3、各诊室有流动水洗手设施，或备有速干型手消毒剂、一次擦手纸。5现场核查一项做不到扣1分。 4、有群发性原因不明的发热伴呼吸道

2、病症病人及短时间内出现大量腹泻病人、皮疹病人、黄疸病人的应急处理制度，及时做好隔离措施。5查看制度及措施落实情况。缺一项扣 1 分，一项未落实扣 1 分。 5、建立健全日常清洁、消毒制度，各诊室保持环境清洁、整齐，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅、各种急诊监护仪器的台面等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时消毒处理，设有记录。5现场核查无制度扣 3分，一处不清洁扣 0.5 分 。 6、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒，清洁枯燥保存。6现场核查，有消毒或灭菌日期。 无消毒灭菌日期一件扣 0.5分，发现非一人一用一消毒一项扣 1 分。 7、医务人员采取标准预防，有针对传染病传播途径

3、的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。5询问医务人员，核查个人防护设施及用品。 无防护用品扣 2 分，防护用品不完备扣 1 分。不清楚隔离防护措施一人次扣 1分。 8、留观床位间距至少1米，儿童和成人输液场地应分开。4现场检查达不到要求不得分。9、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照?治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理?；观察室的医院感染管理参照?病室的医院感染管理?。4现场检查做不到按标准每项扣1分。10、肠道门诊必须设立专用厕所。2现场检查无设专用那么所扣2分11、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度监测记录，每月有

4、分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4查记录缺1项扣0.5分广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法二、治疗室、处置室、换药室要 求50检查方法扣分细那么1、医务人员严格执行无菌技术操作，进入室内衣帽整洁，戴口罩。3 现场检查无菌操作不标准一人次扣1分；着装不合要求，一人次扣0.5分。2、操作前后应严格洗手，必要时进行手消毒，手卫生设施齐全，洗手液不得中途添加，每瓶用后须消毒洗手液瓶。2现场检查，核实洗手液、手消毒液领数做不到每项扣0.5分。3、病人入室换药时，应穿病人衣裤，严禁家属陪伴入室。2现场

5、检查做不到一人次扣0.5分。重点部门医院感染管理4、坚持定期清洁、消毒制度地面及各种物体外表，湿式拖擦，有专用清扫工具抹布、拖把每日用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面作用30分钟后，用拖把拖干净。3现场检查环境不洁一次扣0.5分；做不到一次扣1分；无专用清扫工具扣1分。5、室内布局合理，严格区分清洁区、污染区，物品按区有序放置，无菌物品放置专柜，标志清楚。2现场检查不合要求一次扣0.5分；分区不明确扣0.5分；工作人员不清楚一人次扣0.5分。6、无菌物品按灭菌日期先后，依次放入专

6、柜，过期重新灭菌。如有破损、潮湿、污染等应及时重新灭菌。3现场检查做不到一次扣1分；一件不合格无菌物品扣0.5分。7、无菌物品必须一人一用一灭菌。3现场检查做不到一人次扣1分。8、抽出的药液，开启的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。注明开启时间，最好采用小包装溶媒。2现场检查做不到一次一项扣1分。9、静脉输入液体要现配现用，注明开瓶时间。2现场检查做不到一次一项扣1分。10、碘酒、酒精等消毒液有开启日期，并在有效期内使用。2现场检查做不到一次一项扣1分。11、无菌物品与非无菌物品分开放置。2现场检查做不到一次一件扣1分。12、置于无菌储槽中的无菌

7、物品一经翻开，使用时间最长不得超过24小时，注明开封时间。2现场检查做不到一次一件扣1分。13、治疗车上物品摆放有序：上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车，换药车应备有手消毒液。2现场检查不合要求一次一项扣0.5分。重点部门医院感染管理14、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。 3现场检查做不到一项不合要求扣1分。15、医疗污物与生活垃圾分别放置于黄色、黑色污物袋内，每日倾倒并清洁污物桶一次。2现场检查做不到一次一项扣0.5分。16、治疗护理特殊感染病

8、人产生的污物装入双层医疗废物袋中及时无害化处理。所用器械、被服类物品装入双层黄色塑料袋，贴上“特殊感染标识密封运送。3现场检查做不到一次扣3分。17、肿瘤病人化疗使用过的一次性注射器、输液器及废弃的安瓿、药瓶、药物等按医疗废物处理。2现场检查做不到一次一项扣0.5分。18、紫外线灯管经常擦拭，保持清洁，每周用95%酒精擦拭一次，并记录。2检查记录做不到一次扣0.5分；有灰尘一次扣0.5分。19、注射、治疗时应铺无菌盘，注明铺盘时间，有效期4小时。2现场检查做不到一次一项扣1分。20、无菌持物镊枯燥保存，瓶身注有开启时间，有效期为4小时，污染时及时更换。2现场检查做不到一次一项扣1分。21、止血

9、带一人一用一消毒。2现场检查做不到一人次扣0.5分。22、物品浸泡消毒符合要求，消毒液到达有效浓度。2现场检查一件次不合格扣0.5分。注：检查后于13/3前交回医院感染管理科广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法三、病室要 求50检查方法扣分细那么1、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度监测记录，每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4查记录每缺1项扣0.5分2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2现场检查发现重复使用扣2分3、地面

10、湿式清扫，遇污染时即刻消毒。先用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面作用30分钟后，用拖把拖干净。拖把每日用后用500mg /L有效氯消毒剂浸泡30 分钟后，清洗干净，晾干备用。3现场检查环境不洁，一处扣0.5分；做不到一次扣1分。4、病床应湿式清扫，一床一套巾，床头柜应一桌一抹布，每日用后用250500mg /L有效氯消毒剂浸泡30 分钟后，清洗干净，晾干备用。3现场检查做不到一次扣1分。5、病人被服每周至少更换一次；床垫每月送蒸汽消毒，被血液、体液等污染时，及时更换。4现场检查做不到一人次扣1分；一处不洁扣05分。6、病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。3现场

11、检查做不到一人次扣1-3分。7、各类监护仪器设备、床头桌、办公桌等每日清洁，遇污染时及时消毒。3现场检查做不到一次扣1分；一处不洁05分。8、病人的便器、痰盂清洁无臭，用后进行消毒。3现场检查检查一件不洁扣0.5分；做不到一人次扣1分；提问或查看卫生员不合要求一次扣0.5分。9、医疗废物与生活垃圾不得混放；损伤性废弃物确保置于锐器盒中，传染病病人或者特殊感染病人产生的生活垃圾按医疗废物进行处置双层袋。4现场检查做不到一次一项扣0.5分。10、发现传染病人或特殊感染病人，按相应的消毒隔离原那么处理。2现场检查做不到一人次扣2分。11、治疗室、办公区、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，每日

12、消毒，分开清洗，悬挂晾干。3现场检查做不到一次一项扣0.5分。12、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。3现场检查做不到一人次扣3分。13、卫生保洁人员掌握清洁、消毒方法消毒剂的浓度及用法。3提问或查看卫生员。不合要求一次扣0.5分。14、传染病房在普通病房根底上还应到达以下要求：10 现场检查病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确。2分区不明确扣1分；工作人员不清楚一人次扣1分。不同传染病人应分开安置。1做不到扣1分。严格执行各病种消毒隔离制度。2做不到，扣2医务人员在诊察不同病人间应严格洗手或手消毒。1做不到一人次扣1分。病人不得互串病房，病人食品、

13、物品不混用。1做不到一次扣0.5分。物体外表、地面每日湿式清扫，遇污染用1000-2000mg /L有效氯消毒剂擦拭或喷洒作用30分钟。1环境不洁一处扣0.5分；做不到一次扣1分。病人的排泄物、分泌物必须经消毒处理前方可排放；固体污物按感染性医疗废物处理。1做不到一次一项扣1分。严格陪伴、探视制度。1做不到一人次扣0.5分。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法四、产房501、布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区，区域之间标志明确。清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半污染区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、车辆

14、转换处。5实地检查布局、流程。布局不合理扣3分。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2检查发现重复使用扣2分3、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。3实地检查不符合要求扣 3 分。4、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度监测记录，每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4实地检查一次扣1分；做不到一次扣0.5分。5、物体外表，地面及器具每日清洁，有污染时随时清洁消毒。4实地检查环境不洁，一处扣0.5分；做不到一次扣1

15、分。6、刷手间按要求配备手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科刷手法刷手。4实地检查一项达不到要求扣1 分。7、进入产房应戴口罩、帽子，穿产房专用衣服，换室内专用鞋。接生时穿水鞋、防水围裙、戴无菌手套。4实地检查做不到一次一项扣0.5分。8、严格遵守无菌技术操作规程。4实地检查不合要求，一人次扣1分。9、每个产妇分娩后，必须进行终末消毒处理。4实地检查做不到一人次扣1分。10、根据标准预防的原那么和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。4查隔离措施执行情况和诊疗

16、用品配备情况。一处达不到要求扣 1 分 。11、胎盘放入黄色医疗废物袋内按医疗废物处理。4询问12名医务人员，查看登记记录。无登记不得分，登记不实未按胎盘数量登记扣 2 分。12、接送病人的平板车保持清洁，车上铺防水防渗单，一人一换2现场检查1项不符合扣1分13、待产床有防水单、被服一人一用一更换。产床及待产床每人用后用消毒液擦拭3现场检查、提问1项不符合扣1分14、产前诊断“B超探头须严格灭菌。3现场检查核实不合格扣3分广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法五、母婴同室病房301、病室及洗浴室保持清洁，温度湿度适宜。运婴车清洁、枯燥、平安，光疗箱每次使用后须进行消毒。3现场检查 达不到要

17、求扣3分。2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均与其他正常母婴隔离3现场检查一项做不到扣 1 分。3、护理婴儿的有关用品，要专婴专用，一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、保存，有标志。4现场检查一项不符合要求扣 1 分。4、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2检查发现重复使用扣2分 5、母婴同室、早产儿室的物面和医务人员的手上不得检出沙门菌。2现场检查 一项不符合要求扣 1 分。6、奶瓶、奶嘴送供给室灭菌处理，奶瓶刷每次用后消毒。2现场检查做不到一次一项扣1 分。7、病区入口处设有手消毒液，严格探视制度，在感染性疾病流行期间禁止探视。2现场检查做不到一次一项扣 1 分。8

18、、严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌技术操作，手卫生符合要求；做好新生儿床单位的日常和终末消毒，早产儿暖箱等器材必须每日清洁，用毕终末消毒，清洁后枯燥保存。要求每床、每箱一巾，恒温箱内的水每日更换。4现场检查，提问2名护理人员。 未采取措施扣 2 分，护士不知晓保护性隔离措施一人扣 1 分。9、工作人员入室前应严格洗手、戴帽子、口罩。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。2现场检查不符合每项扣0.5分10、婴儿使用的母乳在4冰箱内存放时间不得超过24小时。2现场检查不符合扣2分11、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有

19、消毒液浓度监测记录，每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4查记录缺1项扣0.5分广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法六、手术室501、严格执行手术室有关规章制度、工作流程、操作标准，认真履行岗位职责。3现场核查资料。 一处不符合规定或不落实扣 1分 。2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。3现场核查布局不合理，分区不明确扣3分。3、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间设置一张手术台。2现场核查

20、 一项不符合要求扣 1 分。 4、手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施及外科手消毒的要求。2查看刷手间设施，抽查至少2名医务人员刷手操作。 一处达不到要求扣 1分，一人次不标准扣1 分。5、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。2现场查看执行情况。 发现一人违反操作规程扣 1 分。6、备有相应数量的防护用品，有锐器伤处置流程，医务人员适时正确使用防护用品。2现场检查1项不符扣0.5分6、手术部的环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部?手术部医院感染预防与控制技术标准?要求，具体见附件。6现场查看 一项不符合要求扣 0.5 分。 7、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用

21、品应当到达以下根本要求：16实地查看 一项不符合要求扣 2 分。 1手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须到达无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；2一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； 3接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；有纤支镜清洁消毒记录。 4医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；5获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作前方可使用； 6进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应

22、当撤除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行外表的清洁处理； 7手术部工作人员应当掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应由专人负责，按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，防止使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 8、接送病人的平车应保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。2现场查看 无隔离病人专用平车扣1分，平车不清洁、车上铺单不能一人一换扣1分。 9、患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其它需要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时，

23、应当按照有关规定，严格执行标准预防原那么并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。41、查看手术通知单、手术登记本。2、现场查看、提问至少2名医务人员。 1、不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣 2分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者不得分。2、一人答复不正确扣1 分。 10、手术后的废弃物管理应当严格按照?医疗废物管理条例?及有关规定进行分类、处理。2查看分类收集情况及交接登记本。 一项不符合要求扣 0.5 分。11、严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门

24、除物品及人员通过时均应关闭。2现场检查多1人扣1分12、手术间回风口、初效过滤网、高效过滤网按要求进行清洁与管理，并有记录。每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度监测记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4现场查记录缺1项扣0.5分附件1：1、手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；2、手术部用房的墙体外表、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体外表的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；3、不同区域及不同手术

25、用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；4、手术部应中选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，防止长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。5、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；6、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩；7、在无菌区内只允许使用无菌物品，假设对物品的无菌性有疑心，应当视其为污染；8、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；9、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；10、穿好无菌手术

26、衣的医务人员限制在无菌区域活动；11、手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；12、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作；13、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法七、ICU501、布局流程合理，明确划分治疗区和监护区、医护人员生活办公区、污物处理区。4现场查看达不到要求扣 3 分。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2检查发现重复使用扣2分3、安装足够的非手触式流动水洗手和速干型手消毒剂、一次性擦手纸等设施，洗手液不得中途添加，每瓶用后须清洁消毒洗手液瓶。

27、4现场查看4、每张床使用面积不少于9.5平方米，床间距12米。4现场查看达不到要求扣 3 分。5、保持室内空气清新，严格执行每日清洁消毒制度。地面、物体外表湿式清扫。遇污染先用5001000mg/L的含氯消毒剂作用30分钟，再清水擦拭。4现场查看一处不洁扣 0.5 分。做不到一次扣 1分。6、感染病人与非感染病人分开安置，对多重耐药菌如MRSA、泛耐药的鲍曼不动杆菌或特殊病原体感染应有严格的隔离措施,尽可能单间收治，并有隔离标志。41、现场查看病人安置，查隔离措施。2、询问35名医务人员对多重耐药菌筛检机制和多重耐药菌感染或定值隔离制度的掌握情况。 病人安置达不到要求扣 3 分。 7、严格执行

28、医院内肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防SOP。5现场查看 1项不符合扣0.5分8、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。4现场查看一项做不到扣0.5 分。9、严格无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束立即摘脱手套并洗手，防止污染公共设施。5现场查看 发现一人做不到扣 1 分。10、每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，禁止与其它床单位交叉使用。病人转出或出院、死亡后，须对床单位进行终末消毒。5现场查看 一项做不到扣 1 分。11、入口处设

29、手消毒液，严格探视制度，限制出入人员，家属和非ICU工作人员进入时，要更换专用衣、鞋、帽子和口罩，并消毒手。5现场核查考查制度执行情况。 无制度扣3 分，人员出入有1人不符合要求扣 0.5 分。12、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度监测记录，每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4查记录缺1项扣0.5分广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法八、供给室501、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌物品存放区区，三区划分清楚，区域间有实际屏

30、障；人流由洁到污、物流由污到洁，单项流程设置，强制通过不得交叉和逆行。6现场查看一处不合理扣 3 分；工作人员不清楚，每人次扣 1 分；做不到一次扣1分。2、严格履行岗位责任制及执行各项工作制度。如:物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、质量检查、无菌物品管理制度及查对、过失登记报告制度、清洁卫生与消毒隔离制度、下收下送制度、职业平安制度等。4查看资料、登记记录，提问工作人员。制度不健全扣 3 分，1人不知晓岗位职责、工作制度扣 1分。3、严格执行职业暴露的报告及处理制度。回收、分类、洗涤污染物品时，必须戴口罩、帽子、防水围裙、手套，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4现场查看未执行制度

31、扣 3 分；个人防护1人不符合要求扣 1 分。4、物品的回收、清洗、消毒、枯燥、包装、灭菌、保存、发放、灭菌效果监测符合卫生部?消毒技术标准?和有关规定要求。4现场查看一项不符合要求扣 1 分。5、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。4现场检查结合临床抽查。灭菌方式不正确不得分。6、严禁对一次性使用的医疗器械、器具进行重复灭菌处理。2现场检查发现一件扣2分7、下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。3现场检查不符合要求不得分。8、一次性使用无菌医疗用品，应撤除外包装后，方可移入无菌物品存放间。3检查无菌物品存放间。不符合要求不得分。9、有合格的消毒灭菌监测记录，有发现问题整

32、改的记录；有明确的质量管理和监测措施，能表达持续改良。 1应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保存期限应不少于3年。 2所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料含硬质容器、特殊包装材料、监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供给室。 3对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测。 4对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。 5对灭菌后成品的包装、存放、外观及内在质量有监测措施。

33、 6建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案。20查看监测资料及有关证件复印件、发现问题的实施措施及改良记录。一项不符合要求扣 1 分，不能表达持续改良扣 4 分。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法九、口腔科40 严格执行卫生部?医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作标准?，并到达以下要求： 1、严格执行口腔科医院感染预防与控制制度。 5查制度落实情况。 一项落实不到位扣1 分。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2检查发现重复使用扣2分2、医务人员进行口腔操作时，应当戴口罩、帽子、手套：可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。4现场检查不符合1项扣1分3对可能

34、造成污染的诊疗环境外表，及时进行清洁、消毒处理；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 4 实地查看不符合每项扣1分4、医务人员每次操作前、后应当严格洗手或者手消毒；戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套，并洗手或者手消毒。4查洗手液手消毒液的领用数不符合1项扣1分5、一张牙椅配1个洗手池，洗手设施合格。5实地查看缺1项扣1分 6、采用快速卡式压力蒸汽灭菌器械，不封袋裸露灭菌后，存放于无菌容器中备用，一经翻开使用须注明开启时间，有效期不得超过4小时。 4现场查看 缺1项扣1分 7、选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原那么： (1)进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须到达“一人一用一消毒或

35、者灭菌的要求。 2凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科 、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须到达灭菌。 3凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印麽模托盘、漱口杯等，使用前必须到达消毒。 4凡接触病人血液、体液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。5牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。6对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。 6现场查

36、看一项不符合要求扣2分。 7、口腔诊疗器械消毒工作应符合“标准中清洗、器械维护与保养、消毒或灭菌、储存等工作程序要求；诊疗器械清洗及时；消毒或灭菌到达标准要求。 41、现场查看。2、询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。3、检查酶液的领用量和与使用量是否吻合。一项不符合要求扣1分 8、口腔诊疗器械消毒与灭菌效果的监测符合要求并有记录。 4 查看监测记录，有发现问题的持续改良措施。无监测不得分，发现问题无改良扣1分/次。 9、医疗废物分类放置，标识清晰。2现场查看缺1项扣1分4、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度

37、监测记录，每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4实地检查一次扣1分；做不到一次扣0.5分。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法十、内窥镜室60内镜室的医院感染管理严格执行卫生部?内镜清洗消毒技术操作标准?，并到达以下要求：1、严格执行内镜室医院感染控制与管理的规章制度与措施。 2 查资料及落实情况。一处未落实扣1分。2、医务人员接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原那么和有关规章制度。 2 1、询问医务人员清洗消毒、个人防护知识掌握情况。2、现场查看。未经培

38、训扣2分。一人掌握不好扣1分。3、布局合理、分区明确，每个诊疗单位净使用面积不少于20平方米。有专用清洗消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部位内镜的诊疗工作分室进行，内镜清洁消毒工作分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在到达手术标准的区域内进行；配有储镜柜，储镜柜外表光滑、无缝隙、便于清洁。 12现场查看无专用清洗消毒间扣3分，不同部位内镜诊疗不能分室进行扣3分，不同内镜清洗消毒槽未分开扣3分，灭菌内镜诊疗未在到达手术标准区域进行扣3分，储镜柜不符合要求或不能满足内镜储存的要求扣1分。4、配备内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。 3 查工作站计算机诊疗记录与功能完好的内镜及附件数量

39、。不能满足满足诊疗与清洗消毒的要求扣3分。 5、配备的根本清洗消毒设备有：包括专用流动水清洗消毒槽四槽或五槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、枯燥设备、计时器、通风设备、与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。 5现场查看 清洗消毒槽不符合要求扣2，必备设备任缺一件扣2分。 6、工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等，必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒。 5现场查看 一处不符合要求扣2分。 7、内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操

40、作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。 2 查看清洗消毒记录，询问清洗消毒人员清洗消毒过程。 不符合要求扣2分。 8、使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，有监测记录，有问题的处理措施及持续质量改良。每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有消毒液浓度监测记录，每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录，各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。 2 查看监测记录，有发现问题的持续改良措施。 无监测不得分，发现问题无改良扣1分/次。 9、

41、不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存到达卫生部?内镜清洗消毒技术操作标准2004年版?的要求。 内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌必须遵循以下原那么并注意以下事项：凡进入人体组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。凡进入人体消化、呼吸道等与粘膜接触的内镜，应到达高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。多酶洗液每清洗1条内镜后更换。每一环节操作后须经枯燥再行第二步程序。弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂

42、消毒。使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合?消毒管理方法?的规定。当日不再继续使用的需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒，应延长消毒时间至30分钟。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，如采用2%戊二醛浸泡，时间不少于20分钟，冲洗枯燥前方可使用。使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。灭菌内镜官腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸局部拆开清洗并用超声清洗器清洗。 221、现场查看。2、询问清洗消毒人员清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法

43、和使用量。3、检查酶液的领用量和与使用量是否吻合。 一项不符合要求扣2分。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法十一、检验科301、严格执行本科室医院感染管理制度及个人防护和生物平安管理制度。3检查制度落实情况。落实制度不到位一项扣1 分。2、临床微生物室的门保持关闭，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入，每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。3现场检查一项不符合要求扣 1分。3、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、鞋套、戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。4

44、现场检查一人次不符合要求扣 2 分。4、有临床标本采集、运送、交接、处理和保存的具体要求及其过程中相应的生物平安制度。3检查具体要求和登记处理记录。缺一项扣1分。5、微生物实验室配备生物平安柜，其安置的位置符合要求；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物平安柜中进行。3现场检查无生物平安柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。6、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片玻片。3现场检查做不到扣3分。7、报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。2现场检查做不到扣 2 分。8、保持室内清洁，每天对操作台、各种物

45、体外表及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，设有记录。2现场检查一处不清洁扣 1 分。9、菌种保存符合有关规定，有专人管理。3现场检查不符合要求扣 3 分。10、有突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实验室的措施。2查看预案、措施，询问医务人员知晓情况。无预案、措施扣 2 分，一名医务人员不知晓扣1分。11、医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本盒菌种、毒种保存液等高危险废物，就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。交接记录、灭菌炉运行记录及灭菌效果记录齐全。备齐所有医院感染管理科下发的资料。2现场检查医疗废物管理情

46、况。不符合要求扣 2 分。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法十二、血液净化室301、严格执行血液净化室医院感染管理制度及各项措施。3查看制度落实情况。执行不到位扣1-2.5分。2、布局合理，设普通病人净化间区、隔离病人净化间区、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，各区域划清楚确，严格管理。4现场查看布局和分区。一处布局不合理扣 1 分。3、医务人员每次操作前、后应当严格洗手或者手消毒；戴手套操作时，应适时更换手套，并洗手或者手消毒。手卫生设施合格。3查看洗手液、手消毒液的领用数1项不符合扣1分4、病人在透析前需要做乙肝、丙肝等相关病原学检查，并定期复查。3查病历和透析记录

47、。发现一例做不到扣1分。5、传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。3现场查看做不到不得分。6、对透析中出现发热病人应及时进行血培养，查找感染源。2查看透析记录。做不到不得分。7、按要求进行医务人员平安防护，定期体检。2查体检记录。未做体检不得分8、严格执行?血液透析器复用操作标准?，设有血液透析器复用手册，并按要求记录，血液透析器标签清晰，工程齐全，废弃的透析器应毁型。3查记录1项不符扣1分9、HBV病人使用后的透析器不能复用；HCV病人使用后的透析器应与其他患者的透析器隔离。4查医嘱单、问病人，复用者查看复用流程和操作执行情况一次

48、性透析器或管路重复使用不得分，可重复使用透析器不符合?血液透析器复用操作标准?扣 3 分。10、每月对透析液进行监测，入口液细菌菌落数必须200cfu/ml，出口液细菌菌落数必须2000cfu/ml，不得检出致病菌；每3个月至少做1次内毒素检测。清洁区透析治疗间、治疗室每月有空气培养。物体外表、医务人员的手有卫生学监测，每月有记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。3查看监测记录。无监测不得分，发现问题无改良扣 1分/次。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法十三、导管室301、建筑布局、人流、物流应到达手术室要求；污染区、清洁区、无菌区分区明确。5现场查看布局、分区情况。 达不到要求不得

49、分。2、落实和执行导管室医院感染管理制度及各项措施。2查阅有关资料，现场查看。 做不到一项扣1分。3、一次性无菌医疗用品管理到达要求，一次性使用导管不得重复使用。手术使用的医疗器械、器具及各种敷料必须到达灭菌要求，存放妥当。5现场抽查 发现重复使用不得分。4、手术进行中必须关闭房门；进入手术洁净区域的物品、药品、应当撤除外包装后存放；手术间、无菌物品储存间环境清洁，用物摆放有序。5现场查看 有一过程不符合要求扣1 分。5、导管及植入物使用登记记录齐全。3查看登记记录 无登记不得分，记录不符合要求扣 12.5分。6、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施及外科手消毒的要求。5现场查看执行情况 发现一人违反扣 2.5分。7、每月空气、物面、手、消毒液生物监测一次，有资料和记录2查看手术记录 不符合要求扣1 - 2分。8、连台及当天手术结束有清洁，每周有卫生大扫除，并有记录。医疗废物按有关规定分类处理。3查看手术记录不符合要求扣1 - 3分。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法十四、B超、心电图、放射科201、工作人员上班时，工作服、帽穿戴整齐，必要时戴口罩，严格执行无菌操作规程。3 现场查看做不到一人次一项扣0.5