药师在GPM项目中的作用与实践-课件

1、曹舫 主任陕西省肿瘤医院药剂科主任、药理学硕士、主任药师中国抗癌协会抗癌药物委员会委员中国药理学会肿瘤药理专业委员会委员中国药理学会药物基因组学专业委员会委员陕西省抗癌协会抗癌药物委员会副主任委员陕西省抗癌协会癌痛治疗专业委员会常委陕西省药学会理事陕西省医学会临床药学分会委员先后主持和主要参与了国家及省级课题3项，在国家级和省级核心刊物上共发表论文10余篇，参编论著1部,卫生部特殊管理药品管理和临床合理应用培训项目培训专家曹 舫陕西省肿瘤医院药师在创建癌痛规范化示范病房中的作用及实践3(Page5癌痛治疗存在问题对麻醉药品的认识不足对疼痛治疗的认识不足对医疗用麻醉药品的供应不足对医疗用麻醉药品

2、的管理过严中国约占世界20%的人口2007年医用吗啡消耗量只占1.6%；2009年也只占2%美国4.9%消耗量58.7%衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!1.严格遵守法律法规、规章制度，建立完备的麻醉药品和精神药品管理制度和流程。2.能够按照 WHO三阶梯止痛原则要求提供必要的药品；提供至少3个品种阿片类止痛药物，以及纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物，并能够按照处方调配药品，指导临床合理使用。3.定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。4.至少有1名临床药师负责癌痛药物用药指导。标 准评价方法分 值1.制定临床药师参与

3、创建活动项目小组，负责癌痛药物用药指导。查阅文件资料、用药报告2分（完全符合2分，不符0分）2.定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床用药提供指导。2分（完全符合2分，不符0分）1.人员参与（4分）1、WHO三阶梯止痛原则： 口服给药、按时、按阶梯、剂量个体化（缓）释制剂，同时可使用即释麻醉药品，以缓解病人的爆发痛。3、 阿片类镇痛药无极量限制:晚期癌症长期使用阿片类镇痛耐受程度决定用药剂量，但应注意监控不良反应。4、阿片类药物首次剂量滴定原则:阿片未耐受、耐受患者个体化滴定用药。、注意具体细节。5、阿片类药物之间的剂量等效换算原则。2、 WHO推荐：使用控6、阿片类药物维持使用的原则

4、:每日短效阿片解救用药次数3次，应换算长效阿片药物。7、阿片类药物与其他药物的联合使用原则：不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药。非甾体抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d,对乙酰氨基酚2000mg/d,塞来昔布400mg/d。非阿片类镇痛药辅助药物非阿片类药物辅助药物疼痛消失强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物弱阿片类药物轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节旧版硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片可待因曲马多吲哚美辛缓释片布洛芬缓释片阿片类药物- 控缓释剂型- 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药中度-重度疼痛阿片类药物脊柱/硬膜外给

5、药 可乐定 局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮Total Sedation轻度疼痛对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 辅助用药Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.新版难治性疼痛NCCN Guideline 2013 v.11. 提倡早期应用阿片类药物2. 恰当使用NASIDs和Aceta作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如羟考酮或吗啡)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推荐Lancet Oncol 2012; 13: e5868轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛

6、: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛:治疗需要立 即 使 用 强 阿 片 类 药 物，加用或不加用非阿片类药物；羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物Lancet Oncol 2012; 13: e5868癌痛评估的基础相信患者的主诉“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛” 充分、迅速的疼痛控制 确定药物的合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量Mercadante S European Journal of Pain 200

7、7药物选择： 首选 速释吗啡：口服制剂；注射制剂不推荐 其次 口服羟考酮缓释片滴定起始剂量阿片耐受4-6分增加25-50%1-3分原剂量再次评估7-10分增加50-100%直至NRS评分0-3分评估间隔时间： 口服速释吗啡：1-2小时静脉吗啡滴定：5-15分钟（NCCN：15分钟） 羟考酮缓释片：1小时疼痛评估阿片类镇痛药镇痛类药物ADR评估及处理 便秘： 预防：足够液体和膳食纤维的摄入，适当运动，预防性用通便药 处理：评估严重程度，分析原因，排除肠梗阻，给予调整乳果糖剂量，开塞露等 恶心： 预防：保持大便通畅，防止肠道运动不佳引起的恶心 处理： 轻微恶心，随时间推移后消失；如果加重，建议给予

8、止吐药物处理 标 准评价方法分 值1.医院按照WHO止痛原则，提供至少3个品种 以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全查阅文件资料、用药报告2分（完全符合2分，不符0分）2.提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物1分（完全符合1分，不符0分）2.药品配备（3分）通用名商品名规格使用原则及注意事项使用时间盐酸羟考酮缓释片奥施康定10mg/粒无极量限制，可以长期使用。1小时起效，持续12小时，12小时给药一次，不能碾碎，要整片服用15天40mg/粒硫酸吗啡缓释片美施康定10mg/粒无极量限制，不能碾碎，要整片服用30mg/粒芬太尼透皮贴剂多瑞吉4.2mg/贴阿片类药物耐受或不能口服患者使用；发热患者禁用，外界温度会影响吸收（烤火，洗热水澡会导致加速释放）8.4mg/贴盐酸吗啡片10mg/粒普通即释片，不适用长期慢性疼痛7天辅助用药规格给药途径疼痛类型皮质类固醇地塞米松0.75mg/5mg口服/静注脑转移和硬膜外脊髓压迫强的松5mg口服抗惊厥药物卡马西平0.1g口服神经损伤或神经疼痛普瑞巴林75mg口服抗抑郁药物阿米替林25mg口服合并抑郁或失眠局麻药利多卡因0.1g皮下/静脉神经源