妇产科住院诊断处置手术课件

1、申訴案件分析 報告單位 健保局高屏分局 報 告 人 陳惠玲 9 6 年 3 月 8 日1申訴=三輸醫院輸保險對象輸健保局輸2保險對象意識日益高漲、申訴案件 量及複雜度逐日遽增,負面影響醫病關係及健保局之形象！資訊不對等，保險對象居於弱勢3各年度申訴案件量註:收案統計不含Mail及信件。4各層級申訴案件量595年申訴案件各層級比重6 各年度申訴原因分析註:醫院層級95年度總申訴件數為586件795年醫院層級申訴原因895年醫院申訴處理情形註:醫院層級95年度尚未結案之申訴件數為1件9婉復申訴人之原因保險對象不了解相關法規保險對象不了解醫師說明醫師說明不詳盡保險對象希望再向健保局確認10希望院方配

2、合事項一就醫療專業詳盡說明，勿以健保局規定一語帶過。事前審查依規定程序辦理，勿令保險對象先自費甚或請病人直接找健保局承辦人。自費藥品或特材須向保險對象清楚說明是否有健保項目可選擇及其異同並載於自費同意書含金額。處置費內含之特材，勿再向保險對象收費。11希望院方配合事項二塗藥血管支架及陶瓷人工髖關節之差額負擔特材,需事前說明二者之異同，請提供完整的醫療資訊供保險對象選擇，網路診間病房之公告需完整，自費同意書需有完整的廠牌型號及金額。自費就醫金額少於健保就診之部分負擔時，避免引導保險對象改自費就診。12謝謝指教13日期：96年03月08日96年醫院總額聯繫會第一次會議14大 綱 轄區醫院費用申報情

3、形 96年Q1醫院專業審查執行情形 96年Q2醫院專業審查推動規劃 醫院總額支付委員會第33次會議 決議事項 近期規定變更與配合執行事項15轄區醫院費用申報情形16高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診點數趨勢圖(說明：金額百萬點數,含補報,不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算(34.44%)17高屏分局醫院95Q1至96Q1門診件數趨勢圖(說明：件數千件,含補報,不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算(33.80%)18高屏分局醫院95Q1至96Q1住診件數趨勢圖(說明：件數千件,含補報)96Q1以96年1月資料估算(34.60%)19高屏分局醫院94Q1至95Q4門診每人次點數趨勢圖(說明

4、：金額百萬點數,含補報,不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算20高屏分局醫院96年1月門住診各層級費用統計(說明：含補報,不含洗腎)21高屏分局醫院96年1月門診各層級費用統計(說明：含補報,不含洗腎)22高屏分局醫院96年1月住診各層級費用統計(說明：含補報,不含洗腎)23醫院96年1月門診每人次差值前10名費用統計(說明：含補報,不含洗腎，差值係指9601每人次費用減9501每人次費用)2496年Q1醫院專業審查執行情形2596年Q1醫院參與專業審查類別A級審查家數與費用分佈統計費用佔率以九十五年十至十二 月申報費用計算26轄區新設立醫院申報統計(95年新設立)27轄區醫院申報專款專用及

5、非總額部門費用分析(不含洗腎)單位：百萬96Q1醫療點數，以9601推估28高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診藥費金額趨勢圖(說明：金額百萬元,含補報,不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算29高屏分局醫院95Q1至96Q1門住診藥費占率趨勢圖(說明：含補報,不含洗腎)96Q1以96年1月資料估算30門診用藥前10類(ATC藥理分類)31住診用藥前10類(ATC藥理分類)32門診負成長藥品品項(9511-9601 vs 9508-9510)33門診正成長藥品品項(9511-9601 vs 9508-9510)34住診負成長藥品品項(9511-9601 vs 9508-9510)35住診正成長

6、藥品品項(9511-9601 vs 9508-9510)3695Q196Q1高屏醫院門住診職災費用申報統計單位：萬96Q1以96年1月資料估算37 轄區長期使用呼吸器依賴患者住院醫療費用統計 3895年Q1至96年Q1醫院門診復健治療費用統計單位：百萬資料摘取：1.醫令類別2且醫令代碼42001A44010C之費用 2.96Q1係以96年1月推估 層級95Q195Q295Q395Q496Q1成長率醫學中心36.6840.3741.6741.1443.525.79%區域醫院64.4269.8067.5565.5367.823.50 %地區醫院151.18156.43155.12153.83155

7、.431.04 %總計252.28266.59264.35260.50266.772.41 %39轄區醫院門診復健物理治療項目分佈統計項目95Q195Q295Q395Q496Q1數量佔率數量佔率數量佔率數量佔率數量佔率簡單治療2614928850 29551 28650 29951 中度治療13525 14225 13724 14025 13623 中度複雜8616 8915 9316 9116 9216 複雜治療5410 5810 549 539 5610 總計536100 576100 579100 570100 583100 單位：千件4096年Q1門診復健診療醫令費用成長10且10萬點

8、醫院名單院所名稱95Q496Q196Q1與95Q4成長率差值國軍高雄總3880380425244010372060國軍岡山醫69338080463016 111250高雄長庚179147601963903510 1724275恆春基督教52858064239022 113810天主教聖功6301185695589010 654705基督教信義2636490316743020 530940顏威裕醫院1722320204597019 323650文雄醫院87628098154012 105260復健診療醫令含物理治療及職能治療41轄區居家照護及養護收容機構來源病患門住診申報統計42轄區收治源自居家

9、照護及養護機構病患前10名醫院統計(說明：排序係依占該院費用占率,費用年月95Q4)4396年Q1醫院專業審查執行情形開源 提昇代辦費用正確申報(職災、開放性結核病)節流 呼吸器依賴患者費用監控 居家照護及養護收容機構院民合理醫療利用監控 監控門診復健治療醫療利用管理目標點數加計96Q1*1.2%44醫院總額94年Q1至95Q3醫院跨區就醫點數及金額統計4596年Q2醫院專業審查推動規劃4696年Q2醫院專業審查措施門、住診管理目標點數項目96年Q196年Q2基期各醫院95年第2季之結算核定點數占率為核計原則。 各醫院95年第2季與第3季之結算核定點數占率為核計原則。 1.參考個別醫院於95年

10、配合辦理醫院分級審查措施執行情形。2.參考總局訂定目標點數協商因素 1.參考個別醫院於95年配合辦理醫院分級審查措施執行情形。2.參考總局訂定目標點數協商因素 目標點值設定0.940.950.944796年Q2醫院專業審查措施醫療服務指標醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%區域醫院層級以上96年第一季96年第二季門診住院門診住院病人申訴案件(1/20000)病人申訴案件(1/20000)急重症醫療費用點數急重症醫療費用點數(操作型定義修正)初級照護率住院診斷、處置(手術)編碼正確率初級照護率住院診斷、處置(手術)編碼正確率不適當用藥比率住院案件

11、出院後14日內再住院率糖尿病患醣化血色素HbA1C執行率以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率48醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%地區醫院層級(綜合科)96年第一季96年第二季門診住院門診住院病人申訴案件(1/5000)病人申訴案件(1/5000)平均每人就醫次數住院案件出院後14日內再住院率平均每人就醫次數(操作型定義修正)以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率抗生素使用率住院診斷、處置(手術)編碼正確率抗生素使用率住院診斷、處置(手術)編碼正確率不適當用藥比率建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程不適當用藥比率(操作型

12、定義修正)建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程96年Q2醫院專業審查措施醫療服務指標49醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%地區醫院層級(婦產科)96年第一季96年第二季門診住院門診住院病人申訴案件(1/5000)病人申訴案件(1/5000)平均每人就醫次數住院案件出院後14日內再住院率平均每人就醫次數(操作型定義修正)以DRGs校正之住院案件出院後14日內再住院率抗生素使用率住院診斷、處置(手術)編碼正確率抗生素使用率住院診斷、處置(手術)編碼正確率不適當用藥比率建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程不適當用藥比率(操作型定義修正)建立

13、及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程96年Q2醫院專業審查措施醫療服務指標50醫療服務指標各層級門、住診各4項,未達成指標目標值者,每項核扣管理目標值點數0.25%精神專科醫院96年第一季96年第二季門診住院門診住院病人申訴案件(1/5000)病人申訴案件(1/5000)平均每人就醫次數住院案件出院後14日內再住院率平均每人就醫次數(操作型定義修正)住院案件出院後14日內再住院率平均每件診療費精神科病人出院30日內追蹤治療率平均每件診療費(操作型定義修正)精神科病人出院30日內追蹤治療率門診不適當用藥人次建立及實施侵入性醫療感染管制項目管制流程門診不適當用藥人次建立及實施侵入性醫療感染管制項目

14、管制流程96年Q2醫院專業審查措施醫療服務指標51醫院總額支付委員會第33次會議決議事項5295年第3季醫院總額結算作業 依正常行政程序，按全民健康保險法第50條規定，辦理點值結算後之補付(追扣) 第3季台北北區中區南區高屏東區全局浮動點值0.83640.89720.88830.89820.92250.73910.8786平均點值0.91350.93380.93500.93940.95120.86620.92815396年特約教學醫院各項醫療服務成本之核算方式 項目96年核定方式現行(95年)核定方式費用類別範圍同95年(96年結算方式採全年結算一次)送核、補報、申復、再議、爭議、追扣及補付核

15、定點數計算範圍 費用年月 核定時點 費用年月 核定時點 96年1-12月96.1.1- 97.3.31 95年12月(含)之前 96.3.31 95年12月(含)之前96.4.1- 97.3.31計算方式 1.門診（西、牙醫）核定醫療費用（不含職災外代辦之核定醫療費用） 教學成本計算比率教學成本比率3%健保支付教學醫院醫療服務成本占率0.4955 2.住院核定醫療費用（不含職災外代辦之核定醫療費用）教學成本計算比率教學成本比率5%健保支付教學醫院醫療服務成本占率0.4955 健保支付教學醫院醫療服務成本占率(費協會協定教學醫院各項醫療服務成本之金額公務預算挹注金額)/費協會協定教學醫院各項醫療

16、服務成本之金額。以96年為例= （4522.7）/45 0.4955。 1.門診（西、牙醫）核定醫療費用（不含職災外代辦之核定醫療費用）教學成本計算比率教學成本比率3% 2.住院核定醫療費用（不含職災外代辦之核定醫療費用）教學成本計算比率教學成本比率5%54項目條件每點1元門診、住診之藥費及藥事服務費藥費及藥事服務費門診手術1.門診案件分類=03(西醫門診手術)2.門診案件分類=C1(論病例計酬案件，不含體外電震波腎臟碎石術)申請費用+部分負擔住診手術費住院醫療服務點數清單之手術費乙欄手術費住診麻醉費住院醫療服務點數清單之麻醉費乙欄麻醉費急救責任醫院之急診醫療服務點數1.行政院衛生署公告之偏遠

17、地區急救責任醫院2.門診案件分類=02(西醫急診)申請費用+部分負擔經行政院衛生署核定，本局公告之偏遠地區醫院之醫療服務點數1.衛生署公告之偏遠地區。2.其他偏遠地區之認定，由各分局提報總局後，報署核定。備註96年醫院總額醫療給付費用一般服務之保障措施 備註:該等醫院當年各季浮動點數以前一季各分區門住診平均點值核付費用，惟結算後如前一季該分區門住診平均點值小於當季浮動點值，該分區該季偏遠地區醫院之浮動點數以當季浮動點值核付55近期規定變更與配合執行事項56轄區住院TW-DRGs醫療費用統計導入後醫療費用以導入第一年支付方式計算=25%*Tw-DRG支付點數+75%FFS單位：百萬57TW-DR

18、Gs各階段導入時程統計醫療費用佔率以95年第四季實際醫療點數估算5895Q2疾病分類編碼審查統計表59導入TW-DRGs支付方式推動情形問題分析申報住診案件中,診斷碼、手術碼無完成編列Tw-DRG碼整體疾病分類編碼審核錯誤率(地教層級以下最高)導入Tw-DRGs後醫院之財務風險Tw-DRGs品質審查及監測模式健保局作業醫院配合作業輔導溝通及意見蒐集分局成立DRG小組提供編審服務宣導與講習 (含編碼格式、審查、資 訊回饋)正確及完整之病歷記錄及疾病編碼進行疾病分類編碼品管作業善用DRG資源耗用相同之病例群組化之特性，作為管理之比較基礎成本效益及醫療品質並重6095年各層級不予支付點數核減統計6195年各項不予支付點數統計6295年不予支付核減點數前10名醫院排名院所代號院所名稱小計核減項目編號10143010011屏東醫院3241306、2121142120001義大醫院1989966、1331543010145寶建醫院1719011、6、2140602030026高雄榮總1238891、651502070038吉田耳鼻喉1111663、860502080015國軍高雄總939353、6、2171302050014高雄醫學大920491、381502040021健