创伤急诊通则

1、创伤急症急救通则【概念】损伤：指一切致伤因子所引起的机体组织功能障碍或断裂。创伤：指机械性致伤因子所引起的机体组织功能障碍或断裂。战时创伤：特指战争引起的创伤，“战争是创伤的大流行”。平时创伤（平常创伤）：日常生活中平民百姓所引起的创伤。如：工伤、交通事故、打架 斗殴，自杀伤。非常创伤：指战争、地震、水灾、火灾等突发事件引起的创伤。多发性创伤（简称多发伤）：是指同一致伤因子引起两处或两处以上解剖部位或脏器的 损伤，且至少有一处是危及生命的。多发伤不是各种创伤的单独相加，而是一个独立的临床 综合征，是一种对全身状态影响大、病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤，故又称为“外伤症候群”。复合伤：指

2、两种或两种以上的致伤因子如机械、化学、热力、电流等同时或相继作用于 人体引起的创伤。多处伤：同一致伤因子引起的一个解剖部位或脏器多处受伤。合并伤：同一致伤因子引起人体多个解剖部位或脏器受伤；彼此之间相称呼。J战时创伤非常创伤创伤（机械因子）1或平时创伤 平常创伤物理因子伤（热）冻伤（寒、冷）化学因子：浓硫酸、强碱烧伤生物因子：蛇伤、动物伤、昆虫咬、螯伤社会因子：心理、精神创伤或异常流行病学资料表明，创伤病人的死亡呈三个峰值分布。第一个峰值出现在伤后数秒至数 分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死亡率的50%，死因多为严重颅脑损伤、高位脊髓损伤、 心脏、主动脉或其他大血管破裂、呼吸道阻塞等。第二个峰值

3、一般出现在伤后23小时内， 称早期死亡，约占创伤总死亡率的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂， 严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。第三个峰值一般出现在伤后数周内，称后期死亡， 约占创伤总死亡率的20%，死因多为严重感染、毒血症和多脏器功能不全综合征。如何降低 第二个峰值和第三个峰值是创伤救治的重点。危重多发伤后第一个小时称为“黄金1小时” 这一小时的头10分钟又是决定性的时间，此被称为“白金10分钟”，比黄金更贵重，这段 时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤病人死亡。“白金10分钟”期间是 以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。为了达到改

4、进创伤救治的 效果，院前急救的反应时间要向“白金10分钟”努力。据统计，国际、国内创伤已成为第四位死因，是青壮年的第一位杀手，给人民群众生命 安全带来极大威胁。因此，创伤是急诊医学领域的一个重要组成部分。【创伤分类和创伤评分】（一）创伤分类按伤型分：开放性创伤：擦伤、裂伤、切割伤、盲管伤、贯通伤闭合性创伤：挫伤、扭伤、闭合性内脏伤按伤因分：平时创伤：工伤、交通事故、打架斗殴伤、坠伤、暴露伤、运动伤战时创伤：冷器伤、火器伤、冲击伤、化学伤、放射伤按受伤部位和组织器官分类：如颅脑外伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤、骨折、关节脱 位、血管伤等。按伤情分（创伤评分）：轻度伤、中度伤、重度伤和特重伤。现场分类

5、和伤标颜色：平时创伤：轻伤员伤标为绿色；重伤员伤标为黄色；危重伤 员伤标为红色。战时创伤用蓝色伤标表示放射伤，黑色伤标表示传染病，黄色伤标表示化 学性伤，白色伤标表示骨折，红色伤标表示重伤。（二）创伤评分创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度，分值高低反映伤员的预后，在大批伤员 抢救时尤为有用。目前用于创伤评分的方案很多，下面简单介绍几种常用的评分方法，创伤指数（trauma indx,TI）是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为指标估算伤情。9分以下轻伤，门诊治疗即可；10-16分为中度伤，17分以上不重度伤，应住院治疗， 常用于院前现场急救（表3-1）。表3-1创伤指数（TI）项目记分1

6、346创伤部位四肢背胸或腹头颈创伤类型撕裂或挫伤刺伤钝伤火器伤收缩压 60-100mmHg收缩压60mmHg无血压循环状态外出血脉率 100-140 次/min脉率140次/min计脉率55次/min呼吸状态胸痛呼吸困难发绀呼吸停止意识嗜睡昏呆浅昏迷深昏迷CRAMS计分 是以生理解剖部分评分，以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、 语言（S）为评分指标，每项正常记2分、轻度异常记1分，严重异常为0分，五项相加总 分越小，伤情越严重。总分W8分为重伤，应住院，也用于院前急救（表3-2）。表3-2 CRAMS记分项 目记 分C毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg2毛细血管充盈延迟和收

7、缩压85100mmHg1毛细血管充盈消失和收缩压85mmHg0正常2R异常（急促、浅或35次/min）1无0无压痛2A有压痛1肌紧张，连枷胸或有穿通伤0正常，运动自如2M对疼痛有反应1无反应或不能动0自动讲话2S谵妄1讲不清完整的词语0此外，尚有简明创伤分度（abbreviate injury scale，ALS）、创伤严重度记分（injuryseverityscore，ISS）等各种评估创伤严重程度的方法，可评估伤员预后。【创伤急诊处理原则】（一）全面了解伤员损伤情况由于受伤的方式和机制多种多样，因此伤员的伤情也各有相同。直接威胁生命的因素 需立即去除，如窒息、大出血、张力性气胸等。有时一个

8、伤员有多个部位损伤，抢救时不可 只注意开放性损伤，而忽略闭合性损伤。昏迷病人缺乏主诉常不易发现隐蔽部位的损伤。因 此，对于创伤病人，必须通过系统而有重点的检查，全面了解损伤的部位和性质、损伤的严 重程度和伤员的整体情况，切不可只满足于发现一个部位的损伤而漏诊了隐蔽部位的严重创 伤，更不能为了诊治局部损伤而不顾伤员的生命体征。在检查伤员时应遵循下列原则：伤员有无威胁生命的征象在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，医务人员首先对伤 员进行快速全面的简略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况， 确认有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，立即进行心肺复苏术； 神志昏迷

9、者，应保持呼吸道通畅，并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化；休克 者立即行抗休克治疗。全面而有重点地进行检查排除了直接威胁生命的征象或致命征象得到有效处理后， 接着应对伤员进行全面而有重点的检查，包括体格检查和辅助检查。（1）体格检查：开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，易被遗漏。为了不致遗漏重要的 伤情，对伤员的体格检查应遵循一定顺序，建议按“CRASHPLAN”顺序进行检查（C=Cardiac 心脏，R=Respiratory 呼吸，A=Abdmoen 腹部，S=Spine 脊柱，H=Head 头部，P=Pelvis 骨盆， L=Limb四肢，A=Arteries动脉，N=Nerves

10、神经），这样有助于发现隐匿的损伤，避免漏诊。 伤口检查应注意其大小、形状、边缘、伤道走向、可能伤及的脏器以及伤口污染等情况。（2）辅助检查：影像学检查对创伤有重要的诊断价值。X线摄片和B超检查最好在床 边进行。X线检查适用于骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔的游离气体等。B超适用于 检查肝、脾、肾等实质性脏器和局部积液。计算机体层扫描（CT）和磁力共振成像（MRI） 能清楚地显示体内多种组织器官，对头颅、脊髓、胸腹腔内各个脏器的损都有良好的诊断价 值，但由于需搬动病人，故不适于生命体征不稳定的伤员。试验穿刺检查操作简单，可在床 边实施，对胸腹腔内积气、积液具有较高的诊断准确性，但可能造成副损伤

11、，如出血、内脏 穿破等，应掌握适应证和正确的操作方法。实验室检查如血常规、血电解质、血气分析、血 生化、淀粉酶等可反复进行，以便动态评估。近年来，腹腔镜、胸腔镜等在创伤诊治上已发 挥了重要作用。（3）动态观察：创伤的表现千变万化，有的损伤早期未表现出来，随着时间推移，症 状逐渐明显或损伤进一步加重。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态 观察，对伤情进行再评估。再评估的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤、 隐性大出血，继发性颅内、胸内、腹内出血。创伤诊断与治疗顺序的独特性：不遵循一般疾病的诊断一治疗顺序；往往是先抢救 后诊断，或者一边诊断，一边治疗，在抢救中得出诊断

12、，在诊断过程中同时治疗，必须妥善 处理好诊断与治疗、单一伤与全身伤的先后、主次关系。（二）根据伤情轻重进行救治灾难事故（地震、空难、交通事故、塌方等）往往同一地点在短时间内有大批伤员， 如何利用有限的医疗资源对大批伤员进行有效的抢救，这就需要对伤员进行分类，根据创伤 严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序。轻伤员 意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗，伤员标记卡为绿色。重伤员 需手术治疗，便可拖延一段时间，如胸外伤不伴呼吸衰竭、胸腹贯通伤， 而无大出血可能的伤员，伤员标记卡为黄色。危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等致使伤员有生命危险，需立 即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气

13、者，伤员标记卡为红色。同样，在一个多发伤病人身上，同时存在多处损伤，有的损伤是危及生命的，有的 损伤处理比较困难，有时两种处理相互矛盾，如脑外伤合并休克。因此先做什么，后做什么， 急诊医师必须保持清醒头脑，分清轻重缓急，在抢救伤员的过程中始终遵循治疗的基本原则： 首先必须尽力抢救伤员的生命，然后修复损伤的组织，使患者尽可能恢复其解剖结构和功能， 最后再考虑如何进一步消除症状并减轻伤残。（三）统一指挥伤员的抢救工作一个严重的伤员往往需要多人进行抢救，一批伤员更需要大量医务人员进行抢救，因 此必须建立一个有秩序的抢救组织，并由权威人士统一指挥。这样才能做到忙而不乱，有条 不紊地进行抢救工作。【创伤

14、的急救与治疗】（一）现场急救创伤的现场急救在整个创伤抢救链上起着十分重要的作用，能否在伤后“黄金一小时” 内到达创伤现场并进行有效急救，直接影响创伤病人的存活率和生存质量。现场急救任务分 述于下。迅速将伤员搬离事故现场，使他免受致伤因子的继续损害，如扑灭烧伤病人身上 的余火、除去塌方压在病人身上的重物，并供给新鲜空气。清除呼吸道内的一切梗阻，保证伤员有良好的通气和换气功能，必要时应进行口 对口呼吸，或者通过气管插管进行人工呼吸。心搏骤停者立即进行心肺复苏术，大出血者予 以压迫止血。尽可能用无菌纱布或干净布包扎伤口，以制止继续出血和防止进一步沾污；开放 性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大纱布填塞

15、创口，并用宽绷带紧裹胸壁予以制止。骨折需进行妥善固定，防止软组织如皮肤、肌肉、血管、神经的进一步损伤，并 达到制动、止痛、防止进一步损伤和便于转送的目的。固定材料一般常用各种夹板，但紧急 情况下，可就地取材，利用手边的一切工具进行固定。离断组织、肢体宜用干净敷料包裹后外置冰袋降温，不可用任何液体浸泡，亦不 可把断肢直接置入冰块中。争取在最短的时间内将患者送到有手术条件的医院，一般不超过 6小时，寒冷季节可适当延长。安全运送病人，途中注意观察，争取病人存活到达医院，以得到进一步的处理。（二）急诊室处理稳定生命体征伤员被送到急诊室时，可能已经过现场处理，也可能未经过任何 处理。因此，在急诊室首先要

16、快速判别伤员是否仍然存活，并采取积极抢救措施尽力挽救其 生命。心搏呼吸骤停者立即行心肺复苏术；保持气道通畅，在急诊室开放气道最可靠的措施 是气管插管，可疑颈椎骨折的病人可行经鼻气管插管或气管切开术。保持有效的呼吸和循环 支持。此时必须同时注意颈椎保护，防止进一步损伤。抗休克治疗 创伤病人大多伴有不同程度的休克，在控制活动出血的同时或之前， 迅速建立两条以上静脉通路，必要时行中心静脉插管，并立即作血型检查和交叉配血。迅速 将乳酸林格氏液或5%葡萄糖生理盐液10002000ml在1520分钟内输完。全血是抗休克最 好的胶体液，但血型鉴定和交叉配血需要一定时间，其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐 等

17、均可使用。小剂量高张液（7.5%氯化钠200ml）能迅速扩张血容量，直接扩张血管，改善 心血管功能，在休克早期有较好的复苏效果。急诊手术治疗创伤病人多数需行手术治疗。对存在下列情况的危重创伤病人须 立即实施救命性手术：除非立即实施进一步的确定性急救性手术，否则初步复苏后的呼吸 和循环功能无法改善，甚或出现进一步恶化的趋势；伤情危重，不允许再搬动，必须及时 实施确定性急救手术。抗感染治疗 对开放性损伤最有效的抗感染措施是彻底的清创术。同时，由于创 伤后机体免疫功能下降，肠道粘膜缺血使屏障功能减退所致肠道细菌移位，也是创伤并发感 染的重要来源。因此，全身给予广谱抗生素是必要的。营养支持治疗 创伤后机体处于高分解代谢状态，并且肠胃功能降低或不能进食， 体内出现细胞群缩减和负氮平