围术期镇痛让眼泪变笑容课件

1、围术期镇痛让眼泪变笑容 Part One孕晚期行急诊胸外科手术Part TwoPart Three2018年4月28日08：00手术室内收到一张急诊手术通知单：患者，女，28岁诊断：孕29W，右侧血气胸拟行：胸腔镜下胸腔探查止血术患者情况麻醉方式医患沟通术前术中术后术中监测麻醉管理术后镇痛效果评价预后及转归患者情况H e l l o W o r dRaw denim typewriter Carles irony. Helvetica farers Blue BottlePart OneDESIGNERTeamtTeamfPart TwoDESIGNERPart ThreeDESIGNER术前

2、患者，女，29岁, 孕29w+3d，H:165cm，W:58kg于2018年4月27日下午大笑后出现右侧胸闷，胸痛，持续加重不能缓解，来我院急诊行B超提示包裹性胸腔积液，穿刺出血性胸水诊断：右侧血气胸现拟行胸腔镜下胸腔探查止血术。辅助检查：2018.4.28血常规：HB：92g/L Plt：140*109/L WBC：12.25*109/LC反应蛋白、肌钙蛋白、凝血功能、肝肾功能结果均正常胸水B超：右侧包裹性胸腔积液。于定位点穿出血性胸水。2018.4.28胸部X线片：右侧液气胸，右肺压缩。既往史：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史入室体格检查：T：37C，P:105次/

3、分，R：18次/分，BP：110/60mmHg, 左侧呼吸音低术前疼痛评估：患者入室呈坐位，表情痛苦，主诉疼痛剧烈难以耐受平躺，坐位平静呼吸VAS评分：10分插管条件：张口度3指，Mallampati分级：I级，头颈活动度可。禁食时间大于8小时。Saying and doing are two different thingsSaying and doing are two different thingsSaying and doing are two different thingsN E X TC R E A T I V ESaying and doing are two differe

4、nt thingsoThere is no such thing as a great talent without great will - power.Live a noble and honest life. Reviving past times in your old age will help you to enjoy your life again.麻醉方式的选择全麻插管气静全麻气管插管患者入室监测心率，血压，指脉氧饱和度，患者难以耐受平趟，故坐位予以纯氧面罩通气，开放外周静脉，快速顺序诱导，待患者意识消失后予以平卧位，可视喉镜暴露声门后气管内插35#左双腔气管内导管，气静全麻用

5、药选择依托咪酯 C级 啮齿类动物研究表明，依托米脂没有致畸性异丙酚 B级 麻醉诱导2-2.5mg/kg，维持0.1-0.4mg/（kg*min）舒芬太尼 C级 啮齿类妊娠动物研究结果显示是安全的，但在使用剂量2倍于最大推荐人体剂量时，会产生胎儿毒性。罗库溴铵 C级 啮齿类动脉实验结果显示，安全性良好七氟烷 B级瑞芬太尼 C级 啮齿类动脉实验结果显示，安全性良好麻黄碱 C级去氧肾上腺素 C级咪达唑仑 D级 也有文献支持诱导剂量的咪达唑仑不会致畸 妊娠哺乳期用药指南Part OnePart TwoPart ThreeThere is no such thing as a great talent

6、without great will - power.孕晚期行急诊胸外科手术术前术中术后患者情况麻醉方式医患沟通术中监测麻醉管理术后镇痛效果评价预后及转归CREATIVEPart OnePart TwoPart ThreeDEVELOPERDEVELOPERNEXTTeamoTeamtTeamfThere is no such thing as a great talent without great will - power.术中监测孕妇胎儿常规心电监护容量及血流动力学监测体温监测胎心监测Part Two术中监测常规心电监护胎心监测肢体导联心电图，SpO2，EtCO2，吸入麻醉药浓度及肌松监

7、测麻醉/镇静深度监测（BIS、AAI、 Narcotrend以及熵指数监测仪）由于29W+胎儿已能存活，故在术中持续胎心监测，及时对胎儿宫内缺氧情况进行判断体温监测容量及血流动力学监测深静脉置管并监测CVP尿量监测有创动脉压监测（比如FloTrac/Vigileo系统、PICCO技术、TEE、脉搏压变异度PPV等可根据情况酌情使用）鼻咽温监测输液加温变温毯CREATIVETeamoPart OneDEVELOPERTeamt术中管理Part TwoDEVELOPERPart ThreeDEVELOPER诱导：丙泊酚TCI 4ug/ml ，舒芬太尼 25ug，罗库溴铵50mg可视喉镜下插35#左

8、双腔气管内导管，左侧桡动脉穿刺并置管，右侧颈内静脉置管，测CVP 5cmH2O，动脉血气：pH 7.319、pCO2 39.4、pO2 356、Lac 0.8、THbc 8.0、Hct 24.9、BE -5.4入室 P：105次/分 BP：110/60mmHg RR 16次/分 SpO2 100% 术中维持：丙泊酚TCI 2ug/ml，七氟烷1%，瑞芬太尼0.15-0.3mg/h单肺通气：Vt350ml，f10-12次/分，EtCO2 38-40mmHg生命体征：P：70-80次/分 MAP：65-80mmHg Bis 40-60手术时长70min 出量：胸腔内积血 1000ml、手术中出血

9、50ml、尿量 200ml 入量：晶体 1200ml（NaHCO3 100ml）、胶体 500ml出室 术毕十分钟后拔除气管导管，接鼻导管吸氧 P 90次/分 BP：135/87mmHg RR 14次/分 SpO2 99% CVP 7cmH2O 动脉血气：pH 7.39、pCO2 36、pO2 92、Lac 1.6、THbc 7.9、Hct 24.9、BE -1.2Part OnePart TwoPart ThreeThere is no such thing as a great talent without great will - power.孕晚期行急诊胸外科手术术前术中术后患者情况麻

10、醉方式医患沟通术中监测麻醉管理术后镇痛效果评价预后及转归N E X T术后镇痛的选择三阶梯原则给药NSAIDs类阿片类镇痛药阿片类镇痛药PCIA（经静脉病人自控镇痛）区域神经阻滞：椎旁阻滞&竖脊肌平面连续阻滞（PCNA）外科医生术毕给予切口局麻药浸润PCEA（硬膜外病人自控镇痛）区域神经阻滞阻滞部位和用药术后镇痛选择区域神经阻滞：第4、7肋间椎旁阻滞（起效快）+竖脊肌平面连续阻滞（起效慢，方便置管，阻滞范围广）第7胸椎旁阻滞：横轴平面内入路 5ml 0.5%罗哌卡因第4胸椎旁阻滞：矢状位切面平面内入路 10ml 0.5%罗哌卡因竖脊肌平面置管连续阻滞：矢状位切面平面内入路 20ml 5%葡萄糖

11、水 扩开平面后置管接镇痛泵：4-8ml/h 0.2%罗哌卡因，bolus 5ml，锁定1h术前9-10分术后0-3分Part Three效果评估视觉模拟评分法（VAS）术前平静呼吸VAS评分9-10分术后平静呼吸时VAS评分0分咳嗽或者活动时2-3分疼痛阻滞范围从T2-T10Part Three疼痛程度的评估方法THANKYOU视觉模拟评分方法（VAS）语言等级评定量表（VRS/VDS)数字疼痛分级法（NRS）Wong-Baker面部表情量表法（FPS-R）2018.4.29术后第一天，转出SICU入普通病房，生命体征平稳，无不适主诉，NST反应可，无宫缩2018.4.28患者行胸腔镜下右侧胸腔血块清除止血+右下肺大疱切除术，术毕十