中国晚期乳腺癌诊疗专家共识2016更新及解读-PPT课件

1、中国晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读2015年12月26日 北京 项目启动会2016年04月08日 北京 专家讨论会2016年6月 该共识在中华医学杂志上发表。中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识 2016 会上20余位专家针对不同类型晚期乳腺癌的评估、治疗原则、治疗方案与治疗药物的选择进行了讨论和投票，最终达成共识。晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估化疗、内分泌治疗和生物治疗HER2+晚期乳腺癌HR+HER2-晚期乳腺癌三阴性晚期乳腺癌其他晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估化疗、内分泌治疗和生物治疗HER2+晚期乳腺癌

2、HR+HER2-晚期乳腺癌三阴性晚期乳腺癌其他晚期乳腺癌(ABC) ABC是乳腺癌的特殊阶段 ABC患者面临多重负担ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结晚期乳腺癌很难治愈，延长生存是主要治疗目标4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期2-3年，只有约5-10%的患者可

3、生存超过5年2绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标包括：缓解患者症状；提高生活质量；延长患者生存期1,21. Cardoso F, et al. Ann Oncol 2011; 22(S6):vi25-vi30.2. Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.晚期乳腺患者所面临的晚期乳腺癌治疗效果不良反应心理社会 家庭经济如何帮助患者进行正确的治疗选择，也是每一位肿瘤科医生所面临的挑战；患者也会因为与亲属、医护人员、病友、社会工作者之间的沟通不畅而影响情绪晚期乳腺癌治疗总则描述投票（%）患者一旦被诊断为复发转移性乳腺癌，个性化

4、的提供适当的心理关怀，支持治疗和症状相关的干预应作为常规。100/0/0全面的评估并确诊为晚期乳腺癌后，应与患者沟通MBC虽难以治愈，但通过有效的治疗，部分患者可长期带瘤生存。91.6/8.3/0 选择治疗决定时，应平衡生存期和生活质量，考虑患者意愿，积极鼓励患者参与。92.3/7.6%/0 晚期乳腺癌治疗总则（续）描述投票（%）患者参与记录症状，以往患者感受常与医生记录不一致，有可能医生未能完全描述患者的疾病体验，如仅简单记录精神恐惧、失落、厌食、恶心、呕吐等症状，因此，患者参与更为重要。100/0/0关注长期生存者的生活质量，如担心长期治疗的副反应、恐惧肿瘤复发，化疗导致记忆力下降、睡眠不

5、足，在家庭护理、基础治疗措施、工作需求、社会融入等方面的需求。100/0/0随着生存期延长，早期、晚期乳腺癌患者都有整形需求，怎样在不影响治疗情况下满足整形需求也很重要。78.5/21.4/0 晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估化疗、内分泌治疗和生物治疗HER2+晚期乳腺癌HR+HER2-晚期乳腺癌三阴性晚期乳腺癌其他晚期乳腺癌局部治疗描述投票（%）如果临床上可行，推荐进行转移灶的活检以明确诊断，尤其是在首次诊断转移时。当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER2治疗。对于初治IV期乳腺

6、癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。需注意目前证据均来自回顾性研究，存在选择性偏倚，因此最终结果有待前瞻性临床试验进一步证实。不可手术的局部晚期，炎性乳腺癌不推荐行即刻乳房重建术。原发灶与转移灶ER、HER2状态不一致Expert Opin. Ther. Targets (2011) 15(1):21-30.原发灶与转移灶HER2不一致的可能原因疾病进展过程中的克隆选择肿瘤异质性检测技术上的偏差结果判读上的偏差当原发灶和转移灶检测结果不一致时：只要有一次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER2治疗。StudyNSurgery N(%)

7、Multivariate HR (95% CI)Fields et al (2007)409187(46)Sx: 0.53 (0.42-0.67)Blanchard et al (2008)395242(61)Sx: 0.71 (0.56-0.91)Bafford et al (2009)14764(41)Sx: 0.47 (p=0.003)Nguyen et al (2011)733378(52)Sx and RTh: 0.78 (0.64-0.94)Pathy et al (2011)375139(37)Sx: 0.72 (0.56-0.94)Barbiera et al (2006)22

8、482(37)Sx: 0.50 (0.21-1.19)Neuman et al (2010)18669(37)Sx: 0.71 (0.47-1.06)Hazardat et al (2008)11142(42)Sx: 0.80 (0.40-1.52)初诊MBC患者是否接受局部手术存在争议临床前研究提示局部手术会加快MBC进展一些回顾性研究提示局部手术可以改善MBC患者生存也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益Fisher BD, et al. Cancer Res. 1989 Apr 15;49(8):1996-2001.阴性结果阳性结果印度TATA研究设计目的：评价局部手术对初诊MBC患者

9、总生存的影响MBC at initial diagnosis蒽环+/- 紫杉 （CR/PR）RLRT（局部手术）No LRT（无局部手术）分层因素转移部位内脏骨内脏和骨转移灶数量 3 3ER/PR：阳性/阴性Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.LRT（173）No LRT（177）N=350保乳或全乳切除+/- 卵巢切除（40）R放疗+/-内分泌（84）内分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1印度TATA研究结果总生存亚组分析Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.一线

10、化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有总生存获益MF07-01：评价原发部位手术对IV期乳腺癌OS的影响的III期随机对照研究早期随访结果-土耳其Soran A, et al. SABCS 2013. Abstract S02-03.IV期乳腺癌全身系统治疗（ST）N=138保乳或全乳切除腋窝清扫序贯全身系统治疗 N=140R局部进展后的局部治疗TTP，OSTTP，OS中位OS手术 46个月非手术 42个月P=0.20原发部位手术和腋窝清扫没有改善IV期乳腺癌总生存MF07-01：评价原发部位手术对IV期乳腺癌OS的影响的III期随机对照研究早期随访亚组分析Soran

11、A, et al. SABCS 2013. Abstract S02-03.单灶性骨转移亚组从起始手术中获益，多灶性肝/肺转移接受起始手术增加了死亡风险。需要更加长期随访数据证实单灶性骨转移多灶性肝/肺转移晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估化疗、内分泌治疗和生物治疗HER2+晚期乳腺癌HR+HER2-晚期乳腺癌三阴性晚期乳腺癌其他上世纪随着治疗药物不断研发晚期乳腺癌的生存率已经获得大幅提高Sharon H, et al. Cancer 2004; 100: 4452.研究数据来源于美国排名第一的癌症专科医院德州大学M.D.安德森肿瘤中心研究目的是探讨19

12、74-2000年女性复发转移性乳腺癌的生存率是否提高，n=834累积生存率复发后生存时间（月）n=105n=185n=236n=215n=931995-20001990-19941985-19891980-19841974-1979晚期乳腺癌治疗面临的问题最优方案最佳疗程优效人群联合靶向理想药物转换模式晚期乳腺癌化疗*HER-2阴性转移性乳腺癌患者，既往用过但未达到累积剂量并且没有发生心脏毒性时是否可以再次使用蒽环类药物？特别是对于无病生存期超过1年的患者能否重新使用？93.1%的专家赞成可再次使用。蒽环类药物便宜且有效，对很多未达到累积剂量的晚期患者不失为一种好的选择。描述投票（%）联合化疗

13、和单药化疗都是合理的选择。对于晚期乳腺癌患者，治愈已不是治疗目的，应尽量保证患者生存质量，适合的患者尽可能考虑单药化疗作为首选方案。73.3/20/6.6未使用过蒽环、紫杉类药物的患者，优先考虑蒽环或紫杉类单药方案，其他有效的方案包括卡培他滨、长春瑞滨，特别是有避免脱发意愿的患者*。80/20/0对于在辅助治疗中已经用过紫杉类药物，如果在紫杉类辅助化疗结束后1年以上出现的肿瘤进展患者，复发转移后可考虑再次使用，但建议优先考虑之前未使用过的药物。100/0/0既往使用过蒽环及紫杉类，不需要联合化疗的患者，可优先考虑口服卡培他滨单药等方案。69.2/30.7/0 Progression-free

14、survival (all trials)Overall survival (all trials)Dear RF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD008792.Cochrane: MBC序贯vs联合化疗的meta分析l联合化疗和单药序贯化疗总生存相似,，且各研究之间无显著异质性Cochrane: 不良反应对比联合化疗发热性粒缺发生率显著高于单药序贯化疗治疗相关死亡、粒缺或白细胞减少、恶心/呕吐等不良事件发生率联合化疗和单药序贯化疗相似HR 1，倾向于联合化疗Dear RF, et al. Cochrane Database Syst

15、 Rev.2013 Dec 18;12:CD008792.RR（95%CI）P值各研究之间的异质性，P值治疗相关死亡率1.53（0.71-3.29）0.280.22粒缺或白细胞减少0.94（0.87-1.02）0.120.00001发热性粒缺1.32（1.06-1.65）0.010.09恶心/呕吐0.88（0.57-1.34）0.550.58晚期乳腺癌化疗（续）描述投票（%）化疗持续时间和能否接受多线化疗，可根据患者的具体情况进行个体化选择，Meta分析表明一线化疗持续时间长能够延长疾病控制时间，并可能延长总生存。因此一线联合治疗可持续应用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，也可考虑单药维持治疗

16、。78.5/21.4/0 联合化疗有效之后的单药维持治疗，根据患者的毒性反应及耐受情况，选用原联合方中的一个药物进行维持，优先考虑选择使用方便、耐受性好的药物，如口服卡培他滨。100/0/0HR阳性乳腺癌化疗有效之后，采用单药化疗或内分泌维持都是合理的选择。100/0/0HR 0.91，p=0.046HR 0.64，p12 vs. 50%的患者接受3次治疗 绝经后激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌既往非甾体类AI治疗后进展*依西美坦25mg/d+依维莫司10mg/d（n=485）依西美坦 25 mg/d+安慰剂（n=239）治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性R分层因素：既往内分泌治疗的敏感

17、程度内脏转移与否主要终点：PFS（研究者评估）次要终点：ORR、OS、CBR、安全性2:124个国家、189个研究中心、724例患者Piccart M et al., 2012; SABCS Abstract P6-04-02.BOLERO-2：依西美坦 依维莫司针对非甾体类AI耐药的晚期乳腺癌病人的III期研究1008060402000122436486072849610812010080604020001224364860728496108120时间（周）时间（周）EXE+EVE（n=485）：中位7.8个月PLB+EVE（n=239）：中位3.2个月HR=0.4595%CI=0.38-0

18、.54P0.0001当地评估中心评估PFS（%）PFS（%）EXE+EVE（n=485）：中位11.0个月PLB+EVE（n=239）：中位4.1个月HR=0.3895%CI=0.31-0.48P0.0001中位随访18个月Piccart M et al., 2012 ;SABCS Abstract P6-04-02.提高6.9月提高4.6月BOLERO-2：依西美坦联合依维莫司显著提高PFS（当地评估&中心评估）晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估化疗、内分泌治疗和生物治疗HER2+晚期乳腺癌HR+HER2-晚期乳腺癌三阴性晚期乳腺癌其他晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读对非BRCA 突

19、变相关的mTNBC，目前无证据支持特定治疗方案。适合HER-2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌治疗。无论BRCA状态如何，既往用过紫杉类、蒽环治疗的患者，III期临床试验显示卡铂单药效果与多西他赛相似，且毒性低，可作为mTNBC治疗选择，尤其是BRCA突变患者。中国研究者的II期、III期临床实验结果表明，顺铂联合多西他赛、顺铂联合吉西他滨的方案优于非铂类两药联合方案。对于考虑一线使用联合方案治疗的患者，推荐含顺铂的联合方案用于mTNBC的治疗。（是100%/ 否0%/ 弃权0%）转移性三阴性乳腺癌的治疗Tutt A et al., SABCS 2014; Abstract S3-01T

20、NT：卡铂对比多西他赛治疗转移性或局部晚期三阴或BRCA突变乳腺癌患者3期随机对照临床研究Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01TNT：对于未经选择的mTNBC卡铂 vs.多西他赛没有显示更优的疗效Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01BRCA1/2突变携带者卡铂的缓解率显著优于多西他赛Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01.BRCA1/2突变携带者卡铂较多西他赛显著延长PFS主要研究终点：DFS次要研究终点：OS，Safety6 x Docetaxel plus ca

21、pecitabine 75mg/m2 1000mg/m2 TPN=27TXN=26LABC/MBCTNBC既往经蒽环治疗既往可接受紫衫治疗一线治疗6 x Docetaxel plus Cisplatin 75mg/m2 75mg/m2 R直至完成6个周期疾病进展毒性不可耐受其他原因死亡MBC：TNBC一线治疗TP更优Median PFSMedian OSTP vs TX：10.9 vs 4.8 m HR 0.29（95% CI 0.140.57）P 0.001TP vs TX：32.8 vs 21.5 m HR 0.41（95% CI 0.180.92）P 0.027MBC：TNBC一线治疗TP更优Hu X et al., 360PD. ClinicalT: NCT01287624. q21d 入组标准:18-70岁女性TNBC by local assessment无针对MBC的化疗 RECIST 1.1 可测量病灶ECOG PS1PD, 8 cycles or unacceptable toxicity吉西他滨 1250 mg/m2 D1,8紫杉醇 175 mg/m2 D1吉西他滨1250 mg/m2 D1,8顺铂 75 mg/m2 D1主要研究终点：PFS次要研究终点：ORR, OS, SafetyCBCSG 006: GPvsGT一线治疗转移性三阴性乳