中国胸痛中心认证标准及认证注意事项课件

1、中国胸痛中心认证标准及认证注意事项中国胸痛中心设计理念中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心认证注意事项一二三中国胸痛中心设计理念中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心建设形势一二三中国胸痛中心设计理念胸痛中心的概念 “胸痛中心”是通过多学科合作，为急性胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，避免治疗不足或过度治疗，以降低胸痛患者的死亡率、改善临床预后。 整合资源优化流程提高效率改善预后 急性心梗救治：技术可以改变预后？ 1960s 保守治疗院内死亡率 301970s CCU院内死亡率 151980s 溶栓治疗院内死亡率 10%1990s

2、PCI院内死亡率 5冠心病死亡率持续上升20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势20022014年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势急性心肌梗死死亡率冠心病总体死亡率Resource:中国心血管病报告2015CHINA PEACE-急性心肌梗死回顾性研究院内死亡率并未明显改善!Li J et al. Lancet. 2014 Jun 23. Epub ahead of print中国急性心肌梗死救治现状 认识 不足患者院前院内无有效衔接120缺乏标准流程急诊室救治能力差异大，欠规范医院中国心血管病报告：发病-血管开通时间显著延迟 基层医院中国急性心肌梗死救治面临的问题患者延误：发病至就诊

3、时间延迟转运延误 院内延误：D2B延误PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作机制医保 早期再灌注率低：5%-预后差 如何改善这种现状？ 统筹解决上述问题？建立标准化胸痛中心 区域协同救治体系技术植入体系，促进体系发展中国急性心肌梗死救治面临的问题胸痛中心的模式缩短院内时间医院内多个学科协调建立院内绿色通道传统概念缩短总缺血时间公众教育基层医院急救体系PCI医院区域不同医院整合整合建立区域协同救治模式现代概念如何缩短总缺血时间 ?缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道缩短FMC-to-B缩短发病-再灌注时间建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训120及基层医院快速转运机制建立院内绿色通道区域协同

4、诊疗机制培训120及基层医院快速转运机制社区人群教育区域协同急救网络的流程院前传输12导联ECG等生命检测信息患者未到，信息先到院前诊断院前启动术前准备知情同意导管室准备绕行急诊科直接进入导管室缩短FMC-to-B中国胸痛中心设计理念中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心建设形势一二三中国胸痛中心认证标准发布及修订中国胸痛中心认证标准五大要素及其主要目的1.基本条件与资质重点是考查以急诊PCI为主的STEMI救治能力2.对急性胸痛患者的评估和救治强调是在临床实践中执行ACS指南：将指南流程化3.院前急救系统与院内绿色通道的整合医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间4.培训与教育让胸痛急救的各个

5、环节协调工作，形成合力5.持续改进以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调逐步改进流程要素一 基本条件与资质权重最大，占40%，是必须满足的条件胸痛中心的组织机构医院对胸痛中心的支持与承诺胸痛急救的配套功能区域设置及标识人员资质及专科救治条件胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件时钟统一方案及管理数据库的填报和管理时间管理及时钟统一时间管理及时钟统一时间要求是胸痛中心建设的关已建立时钟统一方案，以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性；已制订了时钟统一管理制度，确保关键时间节点所涉及的各类时钟、诊疗设备内置系统时间、各类医疗文书记录时间的高度统一；能提供落实时钟统一管理制度的客观记录，如时钟校对记录

6、等（落实）。时间要求是胸痛中心建设的关键，也是现场核查的重点！持续不断的改进时间管理跟踪系统第一代时钟统一系统：伴行钟表时间管理及时钟统一第一代时间管理系统第二代时间管理方案：电波钟中国胸痛中心China Chest Pain Center时间管理及时钟统一第二代时间管理系统时间管理及时钟统一第三代时间采集跟踪系统第三代时间统一系统的原理中国胸痛中心China Chest Pain Center时间管理及时钟统一各处分布的自动采集系统中国胸痛中心China Chest Pain Center时间管理及时钟统一时钟统一常见问题以各自的手机为时钟统一方案；各设备未能做到时钟统一；工作人员在实际工作

7、中没有明确的时间记录意识，未形成习惯；无监督时钟统一落实的制度和方法。现场核查时查看方法数据库填报与管理数据库的填报和管理已开始启用认证云平台数据库，并至少提供6个月的数据供认证时评估 制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确应有专职或兼职的数据管理员对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训及时在数据库中建档，从首次医疗接触时开始进行时间节点的前瞻性记录，尽可能避免回顾性记录，以提高记录的准确性没有数据就没有发生！数据库填报与管理数据库的完整性，应满足以下全部条件：所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于

8、75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断 ACS患者的登记比例应达到100% STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到100%。（STEMI患者的关键时间节点详见数据库填报平台）现场核查抽10份胸痛病历，6份STEMI病历。数据库填报与管理数据资料的溯源性：确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫120、到达医院、知情同意等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯

9、源，并要求尽可能精确到分钟。数据库填报与管理常见问题数据录入不全，尤其是中低危胸痛患者和主动脉夹层、肺栓塞患者的数据录入比例较低，微服私访病例的数据不全，STEMI患者占比很高。不重视在FMC时开始建立云平台数据档案并进行前瞻性录入数据，由专人后续补录、导致时间节点的准确性和可信度不高，未建立数据管理的常态化机制。未建立或落实数据库核查制度，随意录入加上缺乏核查机制导致出现严重的极端数据却无人知晓。时间节点的定义理解不准确，导致关键时间节点溯源困难。要素二 对急性胸痛患者的评估及救治 急性胸痛早期快速甄别对明确诊断为STEMI患者的再灌注流程对初步诊断为NSTEMI/UA患者的危险分层及治疗对

10、低危患者的评估和处理院内发生ACS的救治主动脉夹层及肺动脉栓塞的评估占20%权重STEMI患者的再灌注流程具有PPCI能力的医院应以PPCI为主要再灌注策略（第1-12项及第17项为必须全部满足的条件，若本院开展了溶栓治疗，则13-16项亦为必须满足条件）以最新的STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制订STEMI再灌注治疗策略的总流程图制订各种不同来院途径的STEMI再灌注治疗的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间限定制订本院STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案制订明确的PPCI治疗的适应症和禁忌症制订了绕行的相应的流程，使经本地120

11、救护车入院的STEMI患者绕行急诊和CCU直达导管室使自行来院STEMI患者绕行CCU从急诊科直达导管室，急诊科及心内科相关人员必须熟悉流程和联络机制使从非PCI医院首诊、实施转运PCI（包括直接转运PPCI和补救性PCI）的STEMI患者能在到达医院前确认诊断、启动导管室，并实施绕行急诊和CCU直达导管室。并至少与5家以上的非PCI医院实施了上述流程STEMI患者的再灌注流程建立并落实了PPCI手术的先救治后收费机制有标准版本的急诊PCI知情同意书，有开始知情同意时间及签署知情同意时间，其中签字时间应精确到分钟 建立了旨在缩短知情同意时间的有效方法 建立了导管室激活机制，包括备用导管室激活流

12、程以及值班人员不能及时到位 时应急机制，确保在启动后30分钟内接纳STEMI患者制订了将STEMI患者从急诊科转送到导管室的转运流图，在确保患者安全的前提下尽快到达导管室有规范的溶栓筛查表，其中包括STEMI的确诊条件、溶栓适应症、禁忌症有规范、制式的溶栓治疗知情同意书，医患双方签字时间应精确到分钟制订溶栓治疗方案，包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等制订了溶栓治疗标准操作流程图，指引一线医师进行溶栓治疗建立流程优化机制，确保自行来院或经120入院的STEMI患者能在首次医疗接触到开始溶栓时间 (FMC-to-N)30分钟NS

13、TEMI/UA患者的危险分层及治疗NSTEMI/UA患者的危险分层及治疗制订对NSTEMI/UA患者进行初步评估及再次评估的流程图，其中必须明确评估内容、危险分层工具及再次评估时间制订各种不同来院途径的NSTEMI/UA从确诊到完成关键诊疗过程的关系流程图，以明确参与救治过程的各环节的具体工作内容和时间限定各类相关人员熟悉NSTEMI/UA的初始及再次评估、危险分层及再灌注治疗原则上述评估过程和临床实际工作中应尽可能避免医疗资源的浪费，防止过度检查和治疗依据指南制订药物治疗规范，包括早期药物治疗及长期二级预防方案对ACS患者进行详细的出院指导，为患者提供冠心病急救、预防的知识宣教小册对低危胸痛

14、患者的评估及处理对低危胸痛患者的评估及处理在胸痛鉴别诊断的流程图中应尽可能全面考虑其他非心源性疾病诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应制订复查心电图、肌钙蛋白的时间间隔，确保病情变化或加重时能被及时评估对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断，同时尽可能避免医疗资源浪费低危胸痛的评估流程中应包含心电图运动试验作为首选的心脏负荷试验除开展运动心电图外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验对于从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制订后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育

15、未完成全部评估流程而提前离院的患者，急诊医师应告知潜在的风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关的知情文件要素三 院前急救系统与院内绿色通道的整合占10%，强调不光有整合的形式，还要取得一定的效果胸痛中心与120建立紧密合作机制胸痛中心与120的合作提高了急性胸痛的院前救治能力医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间120参与胸痛中心质量分析联合例会和典型病例讨论会 至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题、制订改进措施 院前急救人员参与 会议记录、签到表、现场照片或视频资料（显示时间、地点、人员身份等内容） 要素四 培训与教育 占10%条款众多，

16、每一条款都有具体分值，要求注重积累胸痛中心所在医院的全院培训对本地区基层医疗机构的培训社区教育让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力要素五 持续改进占20%，实时数据填报 胸痛中心质量指标（数据库内容） 胸痛中心会议记录 关键流程图以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调质量持续改进要素五 持续改进保证质量分析会及典型病例分析会质量是胸痛中心持续改进的关键！ 质量分析会及典型病例分析会会议由胸痛中心委员会主任委员或医疗总监主持。1、由质量控制员汇报当月医疗质量数据分析结果，包括胸痛急救总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率、STEMI 患者平均D-to-B 时间FMC-to-B 时间、各项指

17、标达标率、平均住院日、经济效益指标等；2、根据数据分析结果发现存在问题，提出急救网络运行过程中衔接问题及技术问题，讨论解决方案；3、对延误或不达标的病例进行总结分析，并对相关责任人进行相应的处理；4、通知下一阶段的目标及注意事项；5、制定周期性的培训计划。规范化胸痛中心规范标准流程依据指南快捷时间节点管理流程优化质量分析会（总体趋势）典型病例讨论延误and/or 偏离流程病例胸痛中心的“二会”胸痛中心的“二会”宏观看趋势个案找问题保证“二会”质量是胸痛中心持续改进的有效手段 质量分析会2014下半年平均门球时间为96.45min；门球时间在90分钟内完成比例为50.65%。门球时间长的主要原因

18、：1、患者知情同意时间长；2、急诊科诊断延迟；3、心内科二线会诊延迟；4、办理住院时间延迟；5、绕行急诊比例低；6、导管室占台。持续改进措施：1、多渠道宣教，提高民众对胸痛的意识，缩短知情同意时间；2、改进急诊分诊流程；3、设置心内科二线专用电话；4、增设收费窗口，缩短办理住院时间；5、增加绕行比例、6、增加导管室。典型病例分析会 通过对此例患者时间轴分析，反映出就诊于门诊的胸痛患者，特别是就诊于非心内科门诊的时间明显延误；原因：1、导诊台护士及其他科室医生对高危患者没有识别能力；2、门诊无合理的胸痛就诊流程。改进：1、加强门诊导诊护士及其他科室医生的胸痛知识的培训；

19、2、对门诊胸痛患者就诊的流程进行了改进。案例：老年女性，胸憋伴上腹部不适就诊于消化内科，心电图提示STEMI合并AVB。 D2B时间290分钟，门诊延误时间80分钟，知情同意150分钟；流程改进中国胸痛中心设计理念中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心认证注意事项一二三中国胸痛中心认证注意事项资料审核在线评估微服私访现场核查认证基本流程中国胸痛中心China Chest Pain Center微服私访目的和重要性主要是为客观、真实的评价胸痛中心的实际工作状况对胸痛中心认证结果具有决定性作用微服私访方式观摩急诊正在就诊的胸痛患者暗访人员聘用志愿者模拟胸痛患者就诊暗访人员自己模拟胸痛患者就诊微服私访主要

20、内容标识、指引、急诊环境诊疗环节中的急性胸痛优先原则关键诊疗环节是否规范（符合流程+时间节点）先救治后收费原则人员培训效果中国胸痛中心China Chest Pain Center标识与指引（外）现场核查必查微服私访也必查-不熟悉医院内外环境的情况下能否容易进入急诊科或胸痛中心标识与指引（内）内部指引（急诊区域及导管室）是否醒目、明了，引导无误是否有利于节省就诊时间急诊分诊、挂号、收费处、检验、药房等应有胸痛优先标识急诊环境考察分诊台易于识别且靠近抢救区，有醒目的标识指引；对于夜间急诊量较小、不具备设置夜间急诊分诊条件的医院，必须建立替代机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗应配置电话及急救相关的

21、联络系统应常备急性胸痛患者时间管理节点记录表，以及伴随时钟（如果需要）有标准的胸痛分诊流程图及是否落实分诊急诊环境考察 重点考察急诊科接待急性胸痛患者的能力功能区设置是否齐全、方便、合理：分诊、挂号轮椅及平车胸痛诊室观察室抢救室：抢救设备急诊基本能力考察急诊床旁心电图检查条件急诊床旁检测肌钙蛋白设备关键诊疗措施的时间节点重点考察急诊科的首次医疗接触自行来院救护车入院主要时间节点（明确记录，精确到分）自行来院：分诊及挂号、首份心电图、医师接诊、肌钙蛋白抽血及报告时间、CT时间、心血管医师会诊时间救护车入院：交接时间、首份心电图、医师接诊、STEMI启动导管室时间及机制、患者进入导管室时间有没有启

22、用时间节点管理表格、观察医护人员是否有时钟统一概念急性胸痛优先分诊台是否有人进行分诊、是否有分诊流程图是否按照分诊流程将不稳定患者送进抢救室、对稳定性急性胸痛患者先进行心电图检查、优先医师接诊含挂号、收费、检查、取药等在内的各诊疗环节是否有急性胸痛优先标识实际诊疗过程中胸痛优先是否落实？先救治后收费原则分诊台是否一定要先挂号后就诊心电图、肌钙蛋白等时间要求很高的项目STEMI患者的急诊PCI是否等待先办理住院手续才进入导管室阿司匹林、替格瑞洛等抗血小板药物诊疗流程是否规范流程图是否被遵循 急性胸痛诊治流程、中低危患者的首次和再次评估流程是否符合指南要求，是否在规定的时间节点内完成是否存在滥用检

23、查及治疗 应避免普查“胸痛套餐”急诊医师对急性胸痛诊疗能力的基本素质低危患者离院宣教低危胸痛患者离院时是否制订了后续诊疗和随访计划，并进行宣教中止患者离院签字未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者风险告知并签署知情同意书现场核查的目的核查材料的真实性核查数据库的完整性和溯源性考察是否符合认证基本条件流程是否被落实培训和教育工作是否到位提出改进意见现场核查基本程序汇报与交流：院领导、中心负责人、120、网络医院原始文件复核及数据库核查：现场考察：循ACS急诊路径，考察流程、设备、人员、 环境及指引模拟演练：汇总分析：双方交流评估与反馈：胸痛中心工作汇报基本条件介绍简明扼要（学科介绍、开展项目

24、、技术水平、学术地位、对带动区域性专科技术发展做出的贡献等），控制时间30min胸痛中心具体工作、改进的措施及持续改进效果（在过去6个月以来6个以上指标）是重点中国胸痛中心China Chest Pain Center现场提问与交流专家与120人员进行沟通，了解与胸痛中心的合作情况是否熟悉本地120 救护车入院的 STEMI患者绕行急诊和CCU 直达导管室的流程？院前急救人员是否熟悉院内绿色通道及一键启动电话？是否能在完成首份心电图后10分钟内将心电图传输到远程传输系统或微信平台，并通知具有决策能力的值班医生？中国胸痛中心China Chest Pain Center现场提问与交流 专家与网络

25、医院代表进行沟通，了解与胸痛 中心的合作情况是否有远程传输 、微信群及响应机制 ，是否至少与周边5家医院有信息共享？是否有实施转运PCI（包括直接转运PPCI和补救性PCI）绕行急诊和CCU直达导管室的流程？网络医院人员是否熟悉上述STEMI再灌注治疗的流程及联络机制？网络医院人员是否熟悉区域协同救治体系的概念？中国胸痛中心China Chest Pain Center原始文件检查和准备原始文件准备提前放到会议室分门别类，方便专家查找（建议按照人员资质、制度文件、培训与教育三方面或五个要素进行分类整理）最好原始材料，不要仅放已集成册的书可安排专门人员协助专家查找资料，并答疑中国胸痛中心Chin

26、a Chest Pain Center数据库核查重中之重准备工作3-4台可查数据库电脑，确保网络通畅 如果部分原始资料在医院内网，最好备三台可上内网的电脑提前准备好急诊分诊登记本和介入手术登记本（近半年）安排3名熟悉数据库人员协助专家查找数据并答疑和病案室做好沟通，30分钟内能调取专家抽取的原始纸质病历，并附相应时间节点管理表中国胸痛中心China Chest Pain Center现场考察核查重点现场考察：循ACS急诊路径考察流程、设备、人员、环境及指引考察顺序：医院周边 急诊科 急诊分诊处胸痛诊室急诊抢救室胸痛观察室救护车导管室CCU/心内科病房其他非心脏科室考察方式：向相关岗位人员提问并交流，个别环节需实际操作每位专家安排至少一位胸痛中心陪同人员随行，并答复专家的疑问中国胸痛中心China Chest Pain Center现场考察急诊分诊台应配置分诊设备、电话及急救相关的联络系统应常备急性胸痛患者时间管理节点记录表，以及伴随时钟（如果需要）有标准的胸痛分诊流程图急诊分诊护士是否熟悉分诊流程？是否有时钟统一的概念？中国胸痛中心China Chest Pain Center现场考察急诊核查重点考察ACS诊治流程从胸痛到ACS分类的全程流程图（涵盖不同来源的病人）STEM