难治性失眠原因分析和治疗策略课件-PPT课件

1、难治性失眠的原因分析与治疗策略内 容失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用失眠的发生机制失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验 失眠的机制：“3 P”模型易感（素质）因素（predisposing factor）促发因素(precipitating factor)维持因素(perpetuating factor)失眠阈值失眠的发生机制失眠的发生：素质性因素生理性唤醒增高认知性唤醒增高情绪性唤醒增高睡眠驱动力不足失眠的发生: 促发性因素促发性因素和素质性因素相互作用，诱发失眠社会躯体精神药物其他失眠的发生: 维持性因素行为

2、因素：认知因素： 失眠发病因素互为因果：恶性循环2022/7/20慢性失眠的治疗策略药物治疗睡眠卫生物理治疗心理行为治疗失眠治疗流程2019中国成人失眠诊断及治疗指南内 容失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用难治原因分析：一、失眠原因没有消除环境因素睡眠卫生不良药源性因素精神心理问题躯体疾病一、失眠原因没有消除1.环境因素噪音光亮过高或过低的温度空间不舒服的床上用品一、失眠原因没有消除2.存在睡眠卫生不良物质滥用缺乏运动，缺乏阳光照射卧床时间过长：上床过早，上床后从事其他活动（阅读，看电视等）二、药物或化学物质因素-1胆碱酯酶抑制剂 干扰睡眠、引起失眠

3、受体阻滞剂 改变生理性睡眠、可能产生梦魇咖啡因 促进觉醒左旋多巴引起梦魇及失眠苯妥英钠：引起频繁的失眠Norman Wolkove et al.CMAJ. 2019,176(9): 12991304 二、药物或化学物质因素-2皮质类固醇：促觉醒作用；可能引起焦虑利尿剂：引起夜尿增多尼古丁：导致入睡延迟茶碱：促觉醒作用酒精：诱发睡眠，但促进早醒甲状腺激素：促觉醒三环类抗抑郁药对睡眠结构的影响1. 睡眠连续性 减少睡眠时间、睡眠效率（例如氯丙嗪、普罗替林和去甲丙咪嗪） 增加睡眠时间、睡眠效率（包括阿咪替林、多虑平） 减少睡眠潜伏期、 增加觉醒；2.慢波睡眠 大部分药物减少慢波睡眠 有些药物（例如多

4、虑平）增加慢波睡眠3.REM睡眠 不同程度减少REM睡眠； 增加REM时相活动4.其他效应 轻微减少呼吸暂停 许多可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯丙嗪）新一代抗抑郁剂对于睡眠的影响大部分没有特异性催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠某些患者在服用时甚至可以加重失眠SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠时间，增加REM时相活动 可以增加周期性肢体运动SNRIs对于睡眠与觉醒的双重影响 三、疾病因素1.存在躯体疾病相关性失眠三、疾病因素2.存在精神疾病相关性失眠抑郁与焦虑患者常存在入睡困难与频繁觉醒 入睡困难 觉

5、醒增多 早醒MccLL wv,et al.J Sleep Res.2000(9):43-48.808068四、诊断错误1.存在主观性失眠主观性失眠是指睡眠状态感知不良PSG检查：患者并无睡眠紊乱的客观证据主诉睡眠不好是所有类型失眠患者的主要临床特点，患者夸大其入睡困难和低估其睡眠维持时间是普遍现象，这一点在主观性失眠患者表现更为显著四、诊断错误存在主观性失眠四、诊断错误2.存在昼夜节律失调性睡眠障碍时差变化综合征非24小时睡眠-觉醒周期综合征倒班工作诱发的睡眠障碍睡眠-觉醒周期不规则睡眠时相提前综合征睡眠时相延迟综合征四、诊断错误3.并存其他类型睡眠紊乱睡眠呼吸暂停综合征睡眠肌阵挛周期性肢动征

6、睡眠期癫痫尤其额叶癫痫不宁腿综合征四、诊断错误存在不宁腿综合征休息或静止时症状出现或加重 常伴腿部难以描述的不适感：蠕动感，蚁走感，搔痒，烧灼感，灼痛感，牵拉感，冷热感，触电感，坐立不安，疼痛感 异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节，感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢，单侧或双侧肢体均可累及症状常在傍晚或夜间出现或加重有活动腿部的冲动活动后症状可部分或完全缓解五、存在错误睡眠认知睡眠卫生教育认知行为治疗特别注意：不要简单向患者强调失眠的“危害性”认知-行为治疗认知治疗 纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念放松训练 上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知唤醒。逐渐放松肌肉、冥想、练

7、瑜伽和生物反馈训练睡眠限制 通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性刺激控制仅将床/卧室联系为睡觉和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必须起床离开Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41.认知治疗主要内容保持合理的睡眠期望不要将所有问题归结失眠保持自然入睡，避免过度主观入睡意图不要过分关注睡眠不因一晚没睡好产生挫败感培养对失眠影响的耐受性Jack D. Edinger, Melanie K. Means. Cognitivebehavioral therapy for primary insomnia. Clin

8、ical Psychology Review 25 (2019) 539558认知行为治疗方法与靶点六、药物治疗选择不当病人方面原因 服药时间不当 药物剂量不当 医生方面原因 药物品种选择不当 内 容失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用药物治疗药物种类苯二氮卓受体激动剂：BZDs，non-BZDs褪黑素及受体激动剂：Ramelteon，agomelatine 镇静抗抑郁剂：阿米替林、曲唑酮、米氮平抗精神病药物：冬眠灵，奥氮平.抗组胺药：苯海拉明中草药：酸枣仁.苯二氮卓受体激动剂特点苯二氮卓类20世纪60年代使用。特征:非选择性结合BZDA复合受体有镇静

9、、肌松和抗惊厥作用通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期非苯二氮卓类20世纪80年代，DSM-推荐为原发性失眠首选药，特征:选择性结合BZDA复合受体有催眠无镇静、肌松和抗惊厥作用不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者睡眠结构治疗量内一般不产生失眠反弹和戒断综合征常用“Z”药2019中国成人失眠诊断及治疗指南抗抑郁剂SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等SNRIs 万拉法辛NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs 米氮平RMAOI 吗氯贝胺TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林，多塞平其他 阿戈美拉汀 噻奈普汀、路优泰 、黛力新 镇静催眠药使用原则治疗继发

10、/共病性失眠原发病、建立健康睡眠习惯急性失眠应早期药物治疗亚急性失眠应早期药物治疗联合认知行为治疗慢性失眠建议专家治疗：药物缓解症状，服药8w应再评估。需长期药疗，提倡间断用药和按需用药“按需使用”策略1) 预期入睡困难时，上床前15min服用2) 上床30min仍不能入睡时3) 次日重要工作或事情，前晚睡前服用换药指证推荐治疗剂量无效产生耐受性；不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用长期大量使用(6个月)老年患者高危人群(有成瘾史患者)停药指证能自我控制睡眠时失眠与其他疾病(如抑郁)或生活事件相关,病因去除后应考虑停药步骤停药：需要数周-数月。逐步减少夜间用药,可间歇用药一段时间禁止突然

11、停药，防止失眠反弹如停药过程出现严重或持续精神症状,应重新评估内 容失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用临床应用右佐匹克隆：新型非苯二氮卓类催眠药，是佐匹克隆右旋单一异构体，选择性作用苯二氮卓受体偶联GABA受体复合物1、2受体。2019年FDA批准上市的常用失眠治疗药临床应用：适应性失眠；抑郁和焦虑障碍伴失眠；睡眠呼吸暂停伴失眠；围绝经期失眠；类风湿性关节炎伴失眠；其他疾病伴失眠1、适应性失眠研究背景本研究旨在通过利用多导睡眠图技术，客观分析右佐匹克隆对适应性失眠患者的有效性及其对睡眠结构的影响，准确评估其治疗效果为急性失眠患者安全有效的选择镇静催眠

12、药物提供参考依据44研究对象长征医院神经内科睡眠障碍门诊2019年9月至2019年3月期间就诊的失眠患者纳入标准： 1、 年龄18-65岁 2、 性别不限 3、 符合国际睡眠障碍分类第二版ICSD-II（2019）中急性失眠诊断标准方法：32例适应性失眠患者，平均36岁，10例对照，睡前ESZ3mg3d，比较治疗前后量表评定和PSG指标结果结果1-治疗组47P0.001P0.001P0.00148结果2-治疗组P0.01P0.001结果3-治疗组49右佐匹克隆能够正性调节急性失眠患者的睡眠结构失眠患者服用右佐匹克隆后，对睡眠质量主观评价提高，而且对患者服药后次日日间认知功能无明显影响右佐匹克隆

13、治疗急性失眠患者，可以在短期内取得较好的治疗效果，作为较为新型的镇静催眠药，具有良好的治疗效果，安全性高2、抑郁伴失眠545例氟西汀治疗重症抑郁伴失眠；随机双盲（ESZ+FLX）与（PBO+FLX）共8w，撤药2wBIOL PSYCHIATRY 2019;59:10521060结果1：改善睡眠各时间点，ESZ明显缩短睡眠潜伏期、减少睡后觉醒时间（WASO）、增加总睡眠时间（TST），提高睡眠质量和睡眠深度结果2：改善抑郁和日间功能ESZ明显改善日间警觉性、清醒思考和注意力集中度和执行功能能力抑郁明显减轻：HAMD分明显下降（第4、8w p0.01和p0.002）、所有时点CGI分均改善2w停药

14、期，维持改善的睡眠参数、无撤药反应和反跳性失眠。停药期后，有效率和临床治愈率得以维持，HAMD17仍明显改善3、焦虑伴失眠595例GAD伴失眠接受西酞普兰治疗患者，随机双盲ESZ或PBO治疗8w，撤药2w第8周，明显缩短睡眠潜伏期，增加TST，减少WASO，日间行为功能明显改善；ISI 明显改善ARCH GEN PSYCHIATRY 2019;VOL 65(5):551-562结果1:改善失眠症状结果1:改善失眠症状结果1:改善失眠症状结果2：改善焦虑症状HAM-A评分（ P=0.007）；HAMD17评分（P0.05）均发生明显改善；停药2周，改善的睡眠参数得以维持，无撤药反应和反跳性失眠报

15、告，停药结束后， HAM-A评分明显改善（P0.05 ）4、睡眠呼吸暂停方法：28例怀疑OSAS，17例入选右佐匹克隆与安慰剂比较：明显增加TST（ P=0.008），减少WASO （P=0.0125 ），提高睡眠效率（ P=0.0075 ），减少睡眠期间觉醒时间（P0.013）Clinical Science (2019) 120, 505514睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停改善OSAS相关症状ESZ与PBO组比较：采用PSG记录和运用CPAP持续气道正压通气治疗之前给予ESZ，改善PSG睡眠质量参数ESZ不加重AHI，能够明显改善睡眠质量，延长睡眠

16、时间。睡眠呼吸暂停的测量指标、持续入睡潜伏期LPS或觉醒次数NAW无明显差异，5、类风湿性关节炎伴失眠失眠治疗效果：右佐匹克隆与安慰剂比较：明显缩短睡眠潜伏期SL（ P0.0001 ），增加总睡眠时间（TST）（ P=0.0001），减少睡后觉醒时间（WASO） （P=0.0002 ），睡眠质量（ P0.001 ）睡眠深度（P0.0003）白天警觉性、日间行为功能、注意力集中度发生显著改善（P0.04），ISI（ P0.0001 ）Neurology 2019; 66 (5 Suppl. 2): 78-79类风湿性关节炎伴失眠类风湿性关节炎伴失眠类风湿性关节炎伴失眠5、类风湿性关节炎伴失眠改善类风湿性关节炎相关症状右佐匹克隆与安慰剂组比较：第4周时，右佐匹克隆给药组疼