多团队协作的ERAS（PPT69页)

1、多团队协作下的加速康复外科（ERAS）普外科李丹1ERAS的概念01ERAS的实践02ERAS的成效03目 录04ERAS的前景2ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth. 1997;78:606-17.3ERAS的历史1997丹麦哥本哈根大学Kehlet 教授提出 ERAS 概念2005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础2009年依据循证医学证据方案中加入直肠手术，结直肠癌ERAS方案，成为ERAS目

2、前应用的经典方案。2010年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERAS协会2012-2014 ERAS协会在世界外科杂志及临床营养 发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南2015年5月，第3届世界ERAS年会在美国华盛顿召开，并举办了美国第1届ERAS学术会议。2016年4月，第4届世界ERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开。2017年5月，第5届世界ERAS年会将在法国里昂市召开。4ERAS在中国的发展2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”理念引进中国，也被称为中国ERAS之父。2007年，在黎院士指导下，江志伟教授率团队在中华外科杂志发表世界上第

3、1篇胃癌ERAS第1个临床应用的研究论文2015年7月，在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERAS学术年会，ERAS之父丹麦Kehlet教授到会做了精彩报告2016年1月28日，国家卫生和计划生育委员会ERAS专家研讨会在南京军区总医院成功召开，是ERAS上升至国家战略层面的历史性时刻！国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项关节置换术安全性与效果评价和中华骨与关节外科杂志,中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)发布近年来，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展ERAS，并已写入普通外科学第2版)研究生教材。5ERAS诞生至今20余年，此概念引入中国也不过近10年，

4、纵观ERAS的发展，不难看出ERAS是一门方兴未艾的学科。加深对ERAS的研究及理解，积极进行应用和探索，通过ERAS的多学科培训及教育推广，ERAS临床实践转化应用将是未来发展的趋势。 6ERAS理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法、处理措施以减少手术及其他治疗所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复 Ann Surg,2002,236: 643-648修复康复应激手术病变机体7Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视微创理念合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）激素 创

5、伤炎症反应ERAS理念核心减少应激和创伤减轻应激反应的干预措施8ERAS的实践02ERAS的成效03目 录04ERAS的前景9如何实施快速康复 最大程度减少 围术期应激反应优化术后康复治疗术前优化身体状态优化 围术期护理10麻醉体温控制体液管理 血糖管理引流管的管理术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在术前的应用11术前评估与宣教术前评估内容全面的病史采集，详细的手术前检查,筛查是否能进入ERAS路径。和患者仔细交

6、谈，适当的其他咨询，给予心理疏导、康复建议和告知进行麻醉、呕吐等风险评估制定手术方案（尽量选择切口小的手术方式，）术前宣教内容可能采用的麻醉方式，手术方案可能出现的相应并发症及解决方案术后的镇痛策略康复各阶段可能出现的问题以及应对策略患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复术前评估可以对即将实施麻醉的风险作出初步判断，提高麻醉的安全性；术前宣教可以缓解患者的心理应激，是ERAS得以顺利实施的首要步骤。12ERAS要求优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益Clin Nutr. 2012 Dec;3

7、1(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.状态优化积极纠正病理生理紊乱（营养、贫血、电解质紊乱、凝血异常等）13术前身体优化贫血情况当Hb70g/L时输注红细胞预防术后感染推荐术前切皮30min前输注正确剂量l的适宜抗生素术前疼痛评估非阿片类镇痛药、神经阻滞凝血功能通过血浆制品、维生素K、人重组凝血因子a预防围术期急性出血术前优化术前适应性训练戒烟准备(呼吸道准备）戒烟至少4周(戒烟48小时减少气道高敏，戒烟

8、3-4周改善伤口愈合,戒烟4-8周减少肺部并发症23%-47% ）戒烟4小时可改善血液携带氧气能力。14ERAS术前营养支持的建议Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.进行营养筛查一般情况下术前人工营养支持不是必须的对严重营养不良患者：营养风险调查评分5分，推荐术前7-10天行肠内营养治疗，可以给与口服营养补充剂或术前肠内营养15术前肠道准备：ERAS不推荐常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但

9、对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.16ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):

10、801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.评估患者无胃肠道动力障碍17ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:100417胃排空时间：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉类）8h（脂肪肉类）18ERAS对术前口服碳水化合物的建议Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):

11、1209-29. 患者无糖尿病史 术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物400ml， 可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感麻醉前2h推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物，仍推荐术前6h起禁食固体食物19ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻

12、醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）20ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）术前2-12小时开始使用预防抗血栓治疗。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.21ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性

13、抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间、手术时间来决定。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.22使用抗生素预防性治疗显著降低患者手术部位感染Ann Surg 2006; 244: 758 763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术择

14、期结肠手术患者手术部位感染的发生率P = 0.03023ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者疼痛24什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:5515525ERAS在术中的应用术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生

15、素治疗预防性镇痛麻醉体温控制体液管理 血糖管理引流管的 管理术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估26局麻（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外）的优点如果局麻能够满足手术需要，就尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能术中麻醉管理27术中体温控制持续2 h以上的手术患者都会出现体温低复温过程中导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧对手术的应激反应，术后切口感染

16、率上升3倍增加心血管负担，易发生室性心动过速等心律失常Ann Surg，2002，236(5):643-648 Arch Intern Med，2002，162:63 Br J Surg，2006，93(7):800 心律失常：室性心动过速，心脏骤停心肌抑制延迟恢复延缓药物代谢代谢性酸中毒凝血功能障碍低温危害28甄别易于发生低体温的高危患者伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）术前体温低于36 经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothe

17、rmia 29输液加热术中头及肢体保温腹腔冲洗液加热保温措施 静脉液体 暴露 冲洗液 手术时间 转运 环境温度 为避免低体温，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度; (3)加强供氧;(4)对静脉输注的液体加温等(5)加强体温监测，采用能测量35 以下的体温计测直肠体温30术中液体管理围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等导致血液分流）；损伤促使激素和炎症介质释放，导致水钠潴留；水钠潴留对机体的不利影响：吻合口瘘，增加术后并发症，体重增加2.5kg,术后并发症显著增加ERAS

18、对术中体液管理的建议麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。31术中血糖管理高血糖与手术患者不良事件的发生有关血糖12.3mmol/L患者术后感染的发生率比血糖12.3mmol/L的患者高2.7倍血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于术后康复，会延缓出院，甚至可危及生命血糖2.8mmol/L时可能出现认知功能障碍长时间血糖2.2mmol/L的严重低血糖可导致脑死亡全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖，风险尤其高。32合理使用引流管，不加选择的放置各种导管弊多利少在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠

19、及直肠手术中,放置引流管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长；导尿管：妨碍活动，尿路感染，如确实需要，时间24h在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管。不常规放置各种导管33ERAS在术后的应用术前宣教，术前评估优化患者身体状况术前口服碳水化合物及营养术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛麻醉体温控制体液管理 血糖管理引流管的管理术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后营养支持防止术后肠梗阻34术后疼痛的管理Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残恢复缓慢

20、降低镇痛满意度导致慢性痛术后疼痛可扩大手术应激反应，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等，导致患者器官功能障碍，延长康复时间。35术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人Anesth Analg 2003;97:534 40.36ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复37ERAS推荐手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用推荐采取多模式镇痛多模式镇痛就是联合应用不同作用机制

21、的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.现代实用医学. 2010; 22(2): 129-135.38疼痛管理贯穿于ERAS始终Clinical Nutrition. 2005;24:466-477.Can Urol Assoc J. 201

22、1; 5(5): 342-8.Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.39ERAS主张术后早期活动Clinical Nutrition (2005) 24, 466477Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低 组织氧合下血栓栓塞40年代术后标准方案：延长卧床达数周，避免伤口裂开，卧床可能促进伤口愈合术后早期活动：床上活动，床边活动，站立，室内活动，户外锻炼（因人而已，因手术而异）40尽早活

23、动锻炼的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：41预防术后恶心呕吐42ERAS建议刺激肠蠕动，防止肠梗阻建议采用硬膜外麻醉和接近零的体液平衡的多模式途径。术后给予口服缓泻药和假进食：咀嚼口香糖是安全的，加速胃肠蠕动。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(

24、10):1209-29.43ERAS术后营养支持方案推荐鼓励患者术后开始经口进食。经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。Arch Surg. 2009;144(10):961-96944ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉师病人家属康复师营养师护士医生ERAS组建多学科团队，搭建多学科团队协作平台，各学科一起参与ERAS路径的制定与实施，共同制定专科（个性化）ERAS方案45ERAS的成效03目 录04ERAS的前景46ERAS：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天Cl

25、inical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。47ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。48ERAS：降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项

26、目的数量为4-12个，平均9个。49ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。50对ERAS依从性越高，患者获益越大Arch Surg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院 vs 患者ERAS顺应性* P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者51ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切

27、除手术最为成功52ERAS已在多个领域得到应用BMJ. 2001;322:4736ERAS在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列

28、腺切除术外周血管重建ERAS应用范例53多个领域已制定了相应的ERAS指南共识54多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册55目 录04ERAS的前景56ERAS能为我们带来什么？57 谈及加速康复外科的前景，荚教授表示21世纪是人文外科时代，而加速康复外科恰恰是人文外科的典型。 加速康复外科的实际意义和我们国家正在推广的新医改的目标是完全一致的，随着医学技术的不断发展，加速康复外科会一直保持着强大的生命力58新医改-五项改革重点加快推进医疗保障制度的建设建立国家基本药物制度健全医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革的试点取消药品加成解决“以药补医”合理调整医疗服务价格提升