乳腺癌的放疗计划

1、乳腺癌的放疗计划设计简介概述 乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的各种非上皮组织（各种肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤。乳腺癌的发病率在我国仅次于宫颈癌，人群发病为2310万；占全身各种恶性肿瘤的710病因相关因素包括家族史、婚育史、 月经史、 乳腺良性疾病及其他如高脂肪饮食、电离辐射、有机氯农药等分类包括非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌三大类 诊断依据 1.乳腺内无痛性肿块，质硬，不光滑。 2.线钼靶摄片协助诊断。 3.针吸细胞学检查或活组织切片检查可确诊首选手术，配合放疗、化疗和内分泌治疗乳腺癌术后放疗的适应症 单纯乳房切除术后根治术后病理报告有腋中群或腋上

2、群淋巴结转移者 根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有 4 个以上淋巴结转移者 病理证实乳内淋巴结转移的病例 ( 照射锁骨上区 ) 原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者靶区的确定 GTV ：强化CT确定的肿瘤及转移淋巴结 CTV：根据肿瘤位置，淋巴结转移的位置、数目及手术方式等确定 PTV：CTV外放的边界不仅要考虑到摆位误差的影响，还要包括呼吸运动的影响 危及器官 乳腺癌放疗的主要危及器官是肺、心脏、皮肤 利用深吸气末摒气的主动呼吸控制技术配合放疗可以通过肺容积增大和心脏相对后移减少肺和心脏的放射损伤。放疗宜在手术后46周内开始，有植皮者可延至8周。

3、乳腺癌的放疗方案 1. 乳腺癌根治术或改良根治术放疗 适应症：原发肿瘤在乳腺中线部位、内象限或虽在外象限但有腋窝淋巴结转移的均应行术后放疗。 照射范围 内象限或中央区病变，腋淋巴结无转移照射内 乳区各象限病变，腋淋巴结转移照射腋顶、锁骨上、内乳 腋窝清扫不彻底或有病灶残留时全腋窝区以下任何一种情况均需要进行胸壁照射： 原发瘤5cm；多中心肿瘤；有皮肤肌肉浸润；腋窝淋巴结2.5cm或固定或手术标本中转移淋巴结比例高；术中估计皮瓣未切净者 设野及剂量 锁骨上区 ： 设野 上界：颈下1/3 下界：锁骨下缘 内界：胸锁关节 外界：肱骨头缘 剂量：50Gy，X线电子线腋窝区 ： 设野 下界：第二前肋水平

4、 内界：胸大肌外缘 外界：背阔肌前缘 剂量：50Gy，X射线 内乳区： 设野 下界：第五肋前线 内界：体中线 外界：体中线患侧56cm Marks等人研究认为只需照射同侧13肋间 剂量：50Gy，电子线 胸壁野 50Gy,电子线/切线野2.乳腺癌保乳手术术后放疗 适应症： 乳腺单发病灶，最大径3cm 乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿块切除术或区段切除术后乳腺外形无明显畸形 乳腺肿瘤位于乳晕以外的部位 腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结 无胶原血管病病史 病人愿意接受保乳手术治疗。 照射范围 乳腺、腋区、内乳区和锁骨上下淋巴结照射剂量 乳腺切线野：50Gy，肿瘤区域追加1020Gy区域淋

5、巴结引流区：4550Gy腋窝：6070Gy3. 局部晚期或复发乳腺癌的放射治疗 局部晚期乳腺癌 单独放疗达不到好的效果，只能减轻症状，缩小肿瘤，而以化疗或内分泌治疗为主。 胸壁和区域淋巴结复发 照射胸壁及淋巴结引流区域。既往有放射 治疗病史者，宜采用小野照射。 乳腺癌放疗计划设计采用4MV6MV X线照射 ，能量过高可能造成乳腺浅层剂量因建成效应而不足 乳腺区域可用切线野照射同侧腋窝、锁骨上和内乳淋巴引流区可用X线或电子线照射 .保乳术后放射治疗计划设计 主要放疗技术普通外照射全乳瘤床正向调强计划（IMRT -F）保乳术后瘤床同步加量调强放射治疗技术（SIB-IMRT） 部分乳腺调强放射治疗技

6、术（PBI-IMRT）靶区定义（保乳术后）全乳： 上界： 胸廓入口（一般在第一肋间） 下界：患侧乳腺皱褶下2cm 前界：皮下5mm 后界：肺与胸壁交界处 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线（根据肿瘤所在的象限位置） 瘤床： 依照术前所标记的银夹范围确定GTV,在GTV基础上外放10-15mm定义为PTV1靶区计划设计体中线和腋中线各放一根铅丝，在模拟机透视下对全乳设计两个对穿切线野，使两根铅丝重叠在一起，平均分配权重，根据曲度加一定角度的楔形板调整剂量分布 2Gy25次，总量为50Gy对瘤床用电子线加量 2Gy8次，总量为16GyA.普通外照射普通外照射射野图剂量分布图DVH图乳腺癌调强计划设

7、计流程CT定位：需作4条参考标记线：内侧界标记置于锁骨头下胸部体中线；外侧界标记置于患侧腋中线；上界标记平胸骨切迹；下界标记患侧乳房皱折下2cm ，同时画出三条十字建立原始坐标系CT扫描后将CT图像经局域网传至TPS,图像重建，勾画出危及器官，由医生勾画出靶区（定义上下标记线之间的范围为靶区 ）建立射野中心，在中心平面内连接内外标记点作为射野中心轴，以此中心轴设计两个对穿切线野 B.正向调强计划对乳腺区域做两个对穿切线野照射，右乳一般为230、50左右；左乳一般为310、130左右，平均分配权重，设计挡肺、挡高剂量区的子野，每个方向24个调节大野及子野的权重比例（每个子野为5 7MU) 2Gy

8、25次，总量为50Gy对于乳腺癌原发灶部位（瘤床）需要加量照射的时候，可采用电子线垂直照射加量，也可以用切线X线照射加量 2Gy8次，总量为16Gya. 等中心位置体中线标记和体侧标记连线的中点射野等中心离肺边缘2cm 2.5 cm（肺的受照体积与切线野内界到肺边沿的距离直接相关 ）b. 对穿切线大野以等中心为射野中心设计两个对穿切线野,围绕靶区加MLC射野前界距皮肤表面1.5cm，其他方向0.5cm两个大野平均分配权重 c. 子野的设计Copy大切线野做为子野,根据不同的用途分别调节MLC的形状调节对穿野和子野的权重,子野一般57MU d. 瘤床加量 电子线加量 X线切线野加量 (915Me

9、V) (6MV)剂量分布图DVH图C.SIB-IMRT全乳做两个对穿切线大野，平均分配权重设计挡肺、挡高剂量区的子野调节大野及子野的权重比例对瘤床加电子线或X 线野 瘤床的剂量:2.15Gy28次，总量60.2Gy 全乳的剂量:1.8Gy28次，总量50.4Gy瘤床电子线补量挡块图剂量分布DVH图D. 部分乳腺调强放射治疗技术（PBI-IMRT）计划设计 乳腺根治术后放疗计划设计靶区范围 胸壁锁骨上、下（内乳腋窝) 根据肿瘤位置和腋窝淋巴结清扫情况计划设计锁骨上区胸壁切线野内乳电子线+X线混合照a. 锁上野设野图锁骨上野设野原则 锁骨上野的等中心应放在切线野上界所在层面即上标记线所在平面 采用6MV X线照射 锁骨上野以半野照射使其与切线野平行无缝衔接，并设计适形挡块 锁骨上野也包括了腋顶区，但单一锁上野照射腋顶后区剂量偏低，可以设计3-4个适形野以达到更好的剂量分布 照射时保护肱骨头和脊髓b. 胸壁切线野胸壁两个对穿切线大 野、每一方向有2-3个 子野 调节床角及机头角 衔接胸壁与锁骨上区 皮肤表面加5mm组织 填充物锁上野与胸壁切线野的衔接锁上区与胸壁野的分界