处方格式和书写PPT参考幻灯片课件

1、处方格式和书写张 国 阳 2014.81 处方概述处方格式介绍特殊处方的特点监督与管理2 国家卫生部和国家中医药管理局联合发布的最新处方管理办法已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，自2007年5月1日起施行。3 处 方 概 述一.处方概念二.关于处方权限三.关于处方颜色四.关于处方时限五.关于处方用量4 处 方 概 述 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 5 处 方 权 限 处方管理办法第八条至第十三条 医师处方权处方管理办法

2、第二十九条至第三十一条 药师调剂权6 处 方 权 限经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权-离开执业地点后，相应的处方权即告失效经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经执业地点执业医师签名后方可生效；医师应当在注册医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。停权即无权-处分或取消权限，即无处方权未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方 7 处方权的获得1、我院经注册的执业医师到医务科备案，经本科室主任签字，医务科审核，主管院长批准后，即获得处方权。2、医师在我院的签名留样或者专用签章交药剂科备案后，方可开具处方。3、经注册的执业助理医师、试用期人员、进修医师无处方权

3、。4、离、退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者，经医务科审核后，才能具有处方权。8 处方的开具1、医师开具处方遵循安全、有效、经济的原则。2、医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。9 严禁开大处方、人情方，医师应自觉拒绝药品回扣。10 处 方 颜 色普通处方及中药饮片处方印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右 上角标注“麻、精一”；第二类精神药品“精二”；处方印刷用纸为白色，在

4、右上角标注11 处 方 颜 色设计不同处方用纸的颜色有什么意义？ 是安全用药的重要措施，可以防止或减少用药错误。12 13 14 15 处 方 格 式处方前记正文后记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄等。以RP或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。包括医师签名或加盖专用章、药品金额、药师签名或加盖专用章。16 前 记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。17 正 文以Rp或R（拉丁文Recipe“请

5、取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。18 后 记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。19 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处 方 时 限20 处 方 量西药和中（成）药分别开具处方中药饮片应当单独开具处方处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况（详见我院规定），处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。21 慢性病、老年病或特殊情况是指：7.1恶性肿瘤；7.2阻塞性肺气肿；7.3慢性肺源性心脏病；7.4支气管

6、哮喘；7.5慢性心功能衰竭；7.6.房颤（慢性）；7.7高血压病；7.8冠心病；7.9心肌病（原发性）；7.10消化性溃疡；7.11慢性肝炎；7.12肝硬化、肝豆状核变性；7.13慢性肾小球肾炎；7.14肾病综合症；7.15肾功能衰竭；7.16再生障碍性贫血；7.17白细胞减少症；7.18骨髓增生异常综合症；7.19血小板减少性紫癜；7.20甲亢及甲亢性心脏病；7.21甲状腺功能减退症；7.22皮质醇增多症；7.23原发性醛固酮增多症；7.24原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；7.25糖尿病及其并发症；7.26系统性红斑狼疮；7.27硬皮病；7.28关节炎及类风湿性关节炎（严重）；7.29脑血管

7、病（脑出血、脑血栓、脑梗塞等）及其后遗症（严重）；7.30多发性硬化症；7.32神经元性疾病（包括AD 、PD、EP、神经元病变等）；7.33重症肌无力；7.34精神疾病（包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相障碍等）；7.35睡眠障碍（严重）；7.36结核病；7.37股骨头坏死；7.38慢性骨髓炎7.39影响生活（存）的遗传性疾病；7.40外地患者（仅限外省、外市、旅游者、华裔等）22 处 方 量二行书写法-开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行。每张处方内所开具的全部药品，包括该处方内的各种口服液和注射剂，也包括大输液，或加于大输液内的小针剂。一张处方不得超过5种药品。23 处 方 概

8、 述为什么要求每张处方不得超过5种药品？在我国输液的不合理使用相当严重，有的医疗机构甚至把输液治疗作为治疗常规，一般发热、腹泻、感冒也常用输液治疗；住院患者输液治疗超过87，且多数为每日2次；输液治疗加小针剂约达90，最多的达90，最多的达7种，平均约2.5种。据有关的资料报道，7种药联合使用从理论上分析，其相互作用发生率高达38.5；我国输液治疗比国外发达国家高出约1.32.2倍，所以必须控制用药品种和用药量，控制大处方。对少数患者有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过5种者，医师应注明原因，并再次签名即可。24 25 26 27 处 方 格 式开具处方应用钢笔，毛笔或不褪色的圆珠笔书写，

9、能在3年内保持字迹完整清晰；但不得用红笔或铅笔书写处方应整齐清洁，减少处方的失误，提高处方质量，促进合理用药，维护处方的严肃性和法律性。28 前 记联系电话 为了增加药物使用安全性，保证能够顺利联系到患者，增加了患者联系电话一栏。 有部分患者出于隐私权的考虑不愿意透露，但应该由医生告知联系的目的和意义，然后由患者自行决定（麻醉处方除外）。29 处 方 格 式处方中的费别一栏填写的目的：“表明药费的支付者,是医保部门支付还是个人支付等，可评价医师处方的合理性和用药的公平性.”30 处 方 格 式每张处方限于一名患者的用药 -不得使用“夫妻同时使用”等字样，即使是需要，也不可 -拒绝为非就诊本人的

10、患者开具处方 31 处 方 格 式处方中“临床诊断”项内容应与正文内药品的适应症一致 ；临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载一致；除特殊情况外，应当注明临床诊断疾病名称按有关规定（ICD-10）执行；感染应标明部位或感染类型或何种细菌感染。不可用“感染”、“腹痛”*不可用症状代替诊断，如“咽痛”*无法明确诊断可用*？或*疑示？或*待查亦可32 处方格式处方上可不注明临床诊断的“特殊情况”是指什么？ 所谓个别“特殊情况”主要是-对涉及患者隐私或可能给患者带来身心伤害的情况；指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利的；对某些患者暂不能确诊的，可在临床诊断处写上某疾病（症状）待查。处理方式-可以用“英文

11、”或“拉丁文”或“缩写”；有些医院或科室有特殊情况，例如精神疾病患者出于治疗需要，不能在其处方上写明确的诊断，而用ICD-10编码表示。对这种情况也是允许的。但是调剂审核的药剂人员必须能够识别代码，从而顺利完成处方的审核工作。-我院暂未执行33 处 方 格 式患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重；字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期34 处 方 格 式对规定必须做皮试的药品，处方医师需要注明过敏试验及结果的判定；从而判断是否可以进行调剂。具体到药品是否需要做皮肤敏感试验，请参照药品说明书和官方的药物治疗指南。鉴于各药品生产企业的产品标准不

12、同而对皮肤试验的要求不一，在用药前宜仔细阅读药品说明书。 35 中国药典临床用药须知（2010年版）中规定必须做皮肤敏感试验的药物细胞色素C注射剂 降纤酶注射液 门冬酰胺酶注射液 青霉素钾注射液 青霉素钠注射液 青霉素V钾片普鲁卡因青霉素注射剂青霉素 普鲁卡因青霉素注射剂普鲁卡因苄星青霉素注射剂 抑肽酶注射剂 胸腺素注射剂白喉抗毒素注射剂 破伤风抗毒素注射剂多价气性坏疽抗毒素注射剂 抗蛇毒血清注射剂抗炭疽血清注射剂 抗狂犬病毒血清注射剂肉毒抗毒素注射剂 玻璃酸酶注射剂-糜蛋白酶注射剂 鱼肝油酸钠注射剂备注：不全36 处 方 格 式医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药

13、品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。 37 处 方 格 式二行书写法 1.标准处方格式 Rp：药品名（剂型） 规格 总量 Sig. 单次剂量 用法（用药途径） 每日次数 2. 药品名称 规格*数量 sig.稀释倍数 用药途径n次/日 （英文缩写） 一条斜线以示结束38 处 方 格 式药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的使用规范的英文名称书写；由卫生部公布的药品习惯名称；新活性化合物的专利药品名称；复方制剂药品名称；除某

14、些药品必须注明特定的“盐”外 一般“盐”可略去、剂型可合理简略只准首创（原研开发）企业使用专利药品名称并应在中国申请有专利保护经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。39 中国药品通用名称命名原则 /1. 本命名原则中的“药品”一词包括中药、化学药品、生物药品、放射性药品以及诊断药品等。 2. 按本命名原则制订的药品名称为中国药品通用名称（ China Approved Drug Names, 简称： CADN ）。 CADN 由药典委员会负责组织制

15、定并报国家食品药品监督管理局备案。40 药品的英文名应尽量采用世界卫生组织编订的国际非专利药名（ International Nonproprietary Names for Pharmaceutica1 Substances ，简称 INN ）； INN 没有的，可采用其他合适的英文名称。41 常用药品通用名消心痛硝酸异山梨酯洛活喜氨氯地平654-2山莨菪碱安定地西泮安体舒通螺内酯D860甲苯磺丁脲他巴唑甲巯咪唑碘必乐碘帕醇TAT破伤风免疫球蛋白施他宁生长抑素消炎痛吲哚美辛扑尔敏马来酸氯苯那敏42 处 方 格 式书写药品名称有何要求？ 开具处方时用5%或10GS等缩写可以吗？ -不可以43

16、处 方 格 式药品用法用量应当按照药品说明书规定使用，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范：药品剂量与数量用阿拉伯数字书写；药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。44 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂

17、为单位。西药（单体化学药品）重量克可以省略不写；当剂量规格小于1用小数点表示时，应在小数点前加0（如0.5mg），避免写成 .5mg，小数点后也不应出现拖尾的0 (如5.0 mg)，因为容易看错；45 处 方 格 式问：“开一个药共28粒，是7粒/盒，规格是写7粒4盒，还是可以直接写28粒？” 为了让患者清楚知道自己拿到的包装的数量，建议应该写成 规格7粒4盒46 处 方 格 式中药饮片处方的书写一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。47 处 方 格 式开具处方后的空

18、白处划一斜线以示处方完毕。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致。48 处 方 格 式需要超剂量、超适应症用药时，应告知患者，同时医师须另附手写处方，患者知情同意后在手写处方上签字（*情况已告知并知晓，*），未按要求另附手写处方的，药学技术人员可以拒绝发药。49 处 方 格 式凡与处方书写规则不符的必须修改或重新开具，否则当视为无效处方。开具的处方要求与患者病历记录相一致，以保证作为患者用药凭证的医疗文书处方的完整性与严肃性。50 处 方 格 式规范处方书写的原因是什么？规范处方药品名称，有利于医师和药师选用药品，避免因一药多名引起重复用药和药物相互作

19、用造成对药品安全使用的影响，防止用药错误。多科诊疗时，多见规范临床药物治疗需要的药品剂型与剂量规格，促进医药资源的合理使用。保证医疗文书的可追溯性。推广使用药品通用名有利于国内外学术交流；有利于医疗机构和医务人员自律，纠正医疗机构进药不规范现象；有利于规范医药市场，抵制商业贿赂和药品价格虚高；有利于整治医药流通领域的无序竞争，抵制一药多名，一药多企业低水平重复生产和质量低劣的药品。51 处 方 格 式处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。打印的纸质处方亦须签名或者加盖签章后才有效。52 处 方 格 式药师应当凭医师处方调剂处

20、方药品，并签名或盖签章人 员取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作；药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格；药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；一般调剂宜设三个岗位：审核处方、调配处方和核对与发药，其中调配允许药士执行，而其他两项工作要求药师或以上职称的人员执行；药品调剂工作，二级以上医院不准采用从收方审核到调配、发药均由一人操作完成的工作模式。53 处 方 格 式药师审核处方药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性；规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型

21、与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方； 当药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。54 处 方 格 式药师调配处方准确调配药品正确书写药袋或粘贴标签：注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装55 处 方 格 式核对与发药向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。调剂规定的操作程序完成后药学人员应签名或盖签章；签名应是全名，不得只

22、写姓或写自编代号。医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。56 处 方 格 式四查十对 查处方：对科别、姓名、年龄 查药品：对药名、剂型、规格、数量 查配伍禁忌：对药品性状、用法用量 查用药合理：对临床诊断57 处 方 格 式 许多医疗机构反映目前药师人员配备不足，遇到急诊或夜班是一人当班，如何操作？ 一方面要不断提高药剂科工作人员的素质；一人值班时，应按两人值班模式和操作程序进行工作，实行双签名制或盖双签章，审方与调配完成后，应第一次签名或盖签章；然后再重新审核处方

23、和核对调配，正确无误后，将药品发给患者，并作明确的用药交待与安全用药指导，在发药处再次签名或加盖签章以示负责。58 特 殊 处 方一 急诊处方 淡黄色纸黑字，右上角标注“急” 需要注意的是急诊处方用量的问题：一般不得超过3日用量59 特 殊 处 方儿 科 处 方淡绿色纸黑字，右上角标注 “儿科”儿科处方对于年龄要求高于普通处方。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重新生儿期从胎儿分娩出结扎脐带时开始，至出生后足28天婴儿期或称为乳儿期指出生后至满1周岁的年龄阶段幼儿期出生后的第二和第三年为幼儿期60 特 殊 处 方麻醉药品和第一类精神药品处方开具麻醉药品、精神药品

24、要具有处方权的医师医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。61 特 殊 处 方麻醉药品和第一类精神药品处方开具麻醉药品、精神药品使用专用处方淡红色纸黑字，右上角标注“麻，精一”，无皮试一栏“麻，精一”方编号与其他处方不同药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制

25、顺序号。62 特 殊 处 方麻醉药品和第一类精神药品处方麻醉、I类精神药品、II类精神药品处方用量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量63 特 殊 处 方麻醉药品和第一类精神药品处方64 特 殊 处 方麻醉药品和第一类精神药品处方调剂人员也须取得资格 药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。65 特 殊 处 方麻醉药品和

26、第一类精神药品处方麻醉药品和第一类精神药品处方保存处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。 66 监督与管理1.医务科和门诊部负责加强对本院处方开具、调剂和保管的管理工作。2.按照处方点评制度及实施细则，药剂科负责填写处方评价表，交医院

27、处方点评领导小组审核，定期由医院处方点评领导小组（或授权）公布处方点评结果，医务科负责对相关人员进行奖惩。3.药剂科将处方用药情况超常预警及实施动态监测情况报医务科，医务科和门诊部对对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方，对相关人员进行奖惩。67 监督与管理对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 68 监督与管理对医师出现下列情形之一的，取消处方权（1)被责令暂停执业；（2)考核不合格离岗培训期间；（3)被注销、吊销执业证书；（4)不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5)不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6)因开具处方牟取私利。69 监督与管理医师出现下列情形之一的，按照执业医师法第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者