《中医学》辨证课件

1、第 六 章 辨 证 一、辨证概论 辨证是中医学认识和诊断疾病的方法。辨证的过程即是诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊收集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病性质和正邪盛衰变化，从而作出诊断的过程。是中医诊断疾病的方法。 二、辨证方法 八纲辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证 其他辨证 第一节 八纲辨证八纲，即阴、阳、表、里、 寒、热、虚、实。 八纲辨证是各种辨证的总纲， 也是概括性的辨证纲领。一、表证与里证 （一）表里的概念 表里是辨别疾病内外、病势深浅和 病情轻重的两个纲领。 皮毛、肌肉、筋骨在外属表 脏腑、气血、骨髓在内属里 （

2、二）表证与里证的含义 表证六淫外邪从皮毛、口鼻侵入肌体，正气抗邪与肌表浅层，临床以恶寒、发热、脉浮苔薄为主要症状的一类证候的概括。 里证凡病邪侵犯人体深层而使脏腑气血致病而反应出来的证候或脏腑本身功能紊乱（如情志失调）所表现的证候。 （三）表证与里证的临床表现 表证恶寒、发热、头痛、身痛、 关节酸痛、鼻塞流涕、咳嗽、 舌淡苔薄、脉浮。 表寒 表虚证 表证 表实证 表热 （风热表证） 里证无表证，脉不浮，舌象有变化 里寒 里证 里热 里虚 里实 （四）表证与里证的鉴别要点 起病急缓，病程长短，病位深浅 恶寒与发热 脉浮与沉 舌质有无变化 二、寒证与热证 （一）寒与热的概念 寒热是辨别疾病性质的两

3、个纲领， 是阴阳偏盛、偏衰的具体表现， 辨寒热就是辨阴阳之盛衰。 （二）寒证与热证的含义 寒证凡由寒邪引起，或因阳气虚弱、阴气过盛而导致机体机能衰退所产生的证候。 热证凡由热邪引起，或因人体阴液不足，或因阳气太盛而致机体机能亢进所产生的证候。 从上述定义中可看到寒证与热证均有虚实之分。 阴盛则寒实寒 阳虚则寒虚寒 阳盛则热实热 阴虚则热虚热 （三）寒证与热证的临床表现 寒证面白唇紫，恶寒喜热，肢冷绻卧，口 淡不渴，大便稀溏，小便清长，舌淡苔润，脉迟。 冷、白、绻、迟、润（由寒为阴邪易伤阳气，寒性收引所致） 热证发热喜凉，面红目赤，烦躁不安，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄干，脉数。 热、

4、红、数、干、乱（由热为阳邪，其性炎上，热伤津液所致） （四）寒证与热证的鉴别要点 面色 寒热喜恶 四肢冷暖 口渴与否 大小便 舌脉 寒证、热证鉴别表 症状 证面色四肢寒热 口 渴大便小便 舌 象脉象 寒 证 苍 白清凉怕冷不渴或热饮不多稀 溏清长舌淡苔白润迟 热 证红赤燥热发热口渴喜冷饮干结短赤舌红苔黄干数三、虚证与实证 （一）虚实的概念 1.虚实是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。所谓虚实是由邪气和正气相互斗争所决定的。“邪气盛则实，精气夺则虚”。2虚证与实证的含义 虚证正气不足（但邪气也不太盛，矛盾主要方面是正气虚）脏腑功能衰退所表现的证候。 实证邪气亢盛（但正气也未衰，矛盾主要

5、方面是邪气盛）脏腑功能活动亢进所表现的证候。（二）虚证与实证的临床表现 虚 症 共同症状 不同症状 机理气虚面色苍白，声音低微，自汗，神疲乏力气短乏力，动则气急，脉虚无力某一脏腑机能衰退阳虚懒言，饮食不化，舌淡苔白怕冷，四肢湿冷，小便清长阳气不足血虚形体消瘦，头昏眼花，心悸失眠，舌质淡面睑舌唇甲淡白，手足麻木，皮肤干燥，妇女月经少，色淡血液不足，不能濡养脏腑阴虚脉细数潮热盗汗，五心烦热，口干咽燥，遗精，舌红无苔脉细数阴液亏少，热从内生 气虚+寒象 阳虚（不仅有机能不足之虚证，还有热能不足之寒证） 血虚+热象 阴虚 实 证 由于邪气的性质及所在部位的不同，因此临床症状不一样。一般常见的有形体壮实

6、，声高气粗，精神烦躁，胸胁腹胀满，疼痛拒按，舌厚脉实有力。 实证 热邪盛 实热证 无形之邪侵袭 寒邪盛 实寒证 痰饮、瘀血、饮食、虫积可形成不同病证（有形之邪停聚体内） 虚实鉴别表 症状证病程体质 形 态 疼 痛 二 便 舌 象 脉 象 虚 症久病虚弱精神委靡身体乏力气弱懒言隐痛喜按大便稀溏小便清长舌淡嫩少苔细弱 实 症新病壮实精神兴奋声高气粗疼痛拒按大便短赤大便秘结苔厚腻实而有力四、阴 阳（一）阴阳的概念 阴阳是概括病证类别的一对纲领，大之可以概括整个病情，小之可以用于对所出现症状的分析。 阴阳又是八纲的总纲，它可以概括其他三对纲领，即表、热、实属阳；里、寒、虚属阴。二、阴阳鉴别表 症状证

7、症 状 舌 象 脉 象 阴 证精神萎靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短声低，口不渴，便溏，尿清长舌淡胖嫩苔白脉迟 弱 阳 证身热面赤，精神烦躁，气壮声高，口渴喜饮，呼吸气粗，大便秘结，小便短赤舌红绛，苔黄脉 洪 滑 实病 例 分 析 （一）许叔微医案 尝记一亲戚病伤寒，身热，头痛，无汗，大便不通已四五日，见医者治大黄、芒硝等，欲下之。予曰：“子姑稍待，予为视之。”脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，何遂便下？大抵仲景之法，须表证罢方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡，汗出，大便亦通而解。（二）李中梓医案 社友韩茂远伤寒，

8、九日口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎，遂与大承气汤下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？（三）喻昌医案徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，异常大躁，将门扉洞开，身卧地上，辗转不快，要求入井。一医汹汹急欲以承气汤服。余诊其脉，洪大而重按无力，曰：“此人参、附子、干姜之证。奈何认为下证耶？于是予附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（四）杜雨茂医案 王某，女，4

9、0岁，农民。诉胃脘疼痛30年，加剧1年。自幼即患胃脘疼痛，时轻时重，终未根治，近1年突然加剧，发作时痛如刀割，难以忍受，即往某军医大及某医科大附属医院经B超、胰腺胆囊造影等检查诊为”先天性肝总管肝左管扩张“，内科治疗无效，遂于某军医大行“胆囊切除及胆肠吻合术”，术后疼痛不减反增剧，发作时翻滚号呼，如历酷刑。迭经更医，竟无寸效，患者遂有弃生之念。今特来诊，刻证：胃脘闷胀疼痛，波及右胁，掣于肩背，痛如刀绞，令人窒息，伴口苦，食后呃逆，大便干燥，2-3天一行，冬季发作较频，经期、劳累、食不易消化食物后诱发，痛时引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，用“阿托品”后可稍缓，少时又腹痛如故，现每日皆发，痛不欲

10、生。舌淡红，苔薄白腻，脉沉细无力。分析： * 胃脘闷胀、痛势剧烈，伴口苦，大便干燥难行.是否热结胃脘、腑气不通？ *痛剧而无热感，且冬季易发，遇劳加剧，舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力，当是寒证可知。 *乃因寒凝胃脘，气机不通，久而不散，气滞血瘀，寒淤交阻，气机凝滞，故痛剧。寒为阴邪，易伤阳气，阳虚肾关不固，固疼时小便自遗。寒凝气机不通加之阳虚不温，便行迟滞，故大便结而难行。寒凝胃脘，胃气不降，浊阴上犯，而作呃逆。*治宜温中散寒化淤止痛，方用乌头桂枝汤化裁，3剂后痛减，大便得通，守方加减服30余剂，30年之顽固疼痛顿消。 再 见！脏腑辨证概念 脏腑辨证是根据脏腑的生理功能，病理表现，结合八纲、

11、病因、气血等理论，通过四诊收集病情资料，对疾病的证候进行分析和归纳，借以推究其病机，判断病位、病性以及正邪盛衰状况的一种辨证方法。一、 心与小肠病辨证（一）心与小肠的病理特点 一、生理功能二、病理特点1血脉的病变血虚，心失所养心悸、心慌血脉运行障碍胸闷、胸痛，脉细 弱、结代血液妄行吐血、衄血 2. 神志病变： 轻则如失眠、多梦、心烦、健忘 重则如神志错乱、神昏、谵语、癫狂 3. 舌体方面病变 心火上炎： 舌尖红、舌体溃烂； 心血瘀阻： 瘀斑、瘀点 4面部效应 以心血虚为例：本证多因脾虚生血之源亏乏，或失血过多，或久病失养，或劳心耗血所致。心血不足，心失所养，心动失常，故见心悸；血不养心，心神不

12、安，则见失眠、多梦。血虚不上荣于头、面，故见头晕、健忘、面色淡白或萎黄，唇、舌色淡。血少脉道失充，故脉细无力。二、肺与大肠病辨证（一）肺与大肠的病理特点1 生理特点2 病理特点 呼吸异常 虚证呼吸气弱 实证呼吸不畅 水液代谢失常水肿、痰饮 外邪最易犯肺 常见痰浊阻肺咳嗽、咳痰， 喉中 痰 鸣，大肠传导功能失常 以肺气虚为例：肺气亏虚，宣降失权，气逆于上，且宗气生成不足，呼吸功能减弱，故咳喘无力；动则耗气，则咳喘益甚；津液不布，聚而为痰，随肺气上逆，则吐痰清稀。肺气虚，宗气衰少，走息道以行呼吸功能衰退，故少气短息，语声低怯。面色淡白，神疲体倦，舌淡苔白，脉弱，均为气虚机能衰减之象。若肺气虚，不能

13、宣发卫气于肌表，腠理不密，表卫不固，故见自汗、畏风，且易受外邪侵袭而患感冒。 三、脾与胃病辨证（一）脾与胃的病理特点 1 生理功能2 病理特点 脾的病理特点 运化机能失常 营养缺乏 生化不足 气血亏虚 水湿不运 生痰生湿 痰饮水湿 统血失职 慢性失血 口唇、四肢、肌肉变化 宜升 中气下陷 胃的病理特点 受纳腐熟水谷异常食欲不振，化谷不良 胃气以通为用 胃脘痛 胃气以降为顺 上逆 呕吐、呃逆 胃喜润恶燥 胃病多燥症 胃火（热） 口臭、消谷善饥、嘈杂 以脾气虚为例： 脾主运化，脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力，水湿不运，故见腹胀纳少；食后脾气愈困，故腹胀愈甚；食入不消，清浊不分，注入肠道，则见大

14、便溏薄。脾为气血生化之源，脾虚化源不足，不能充达肢体、肌肉，故肢体倦怠，形体消瘦；面部失荣，故面色萎黄。脾气虚，水谷精气化生不足，宗气亦虚，故少气懒言。若脾气虚，水湿不运，泛溢肌肤，则可见浮肿、体胖。舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。 四、肝与胆病辨证（一）肝与胆的病理特点 1生理功能2病理特点 肝失疏泄，“气宜条达”，恶抑郁 太过 肝火旺，肝阳亢 头昏、面赤、烦躁易怒 不及 肝气郁结 胸胁胀，精神抑郁症，癥痞块 肝藏血，藏血少 肝血虚 血虚证：月经量少、闭经 藏血失职（不能藏血）出血、吐血、衄血 肝主筋，开窍于目，肝经脉布胸胁，达巅顶，绕阴器，络咽喉。胆经脉环绕耳前后 主筋麻、痿、挛、甲枯、

15、甲脆 开窍于目目黄、目赤、目涩，流泪、上窜、斜视 经络循行胸、乳、胁、巅顶胀痛，缩阴，外阴湿疹，梅核气，耳鸣、耳聋 胆以泄为顺胆气上逆（口苦，呕苦水） 以肝血虚为例：肝开窍于目，在体为筋，其华在爪。肝血不足，目失所养，故目眩，视物模糊或色盲；筋失所养，则肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉动。女子以肝为先天，肝血不足，血海空虚，故月经量少，色淡，甚则闭经。血虚不能上荣头面，故面白无华，头晕。舌淡，脉细，为血虚之象。 五、肾与膀胱病辨证（一）肾与膀胱的病理特点 1 生理功能2 病理特点 病变范围生长发育迟钝骨软无力，侏儒症， 五迟（立、行、囟、语、发）生殖机能减退，性欲改变骨、髓、耳病变肾不纳

16、气呼多吸少水停泛滥下元不固 精关不固遗精、滑精 肾气不固尿崩 冲任不固滑胎 肾病的一般临床表现 腰腿酸痛，耳鸣失聪，囟松发脱， 阳痿，遗精，夜尿多，两尺脉弱 以肾阳虚为例：肾主骨，腰为肾之府，肾阳虚衰，腰膝失于温养，故见腰膝酸冷。肾居下焦，阳气不足，温煦失职，故形寒肢冷，且以下肢发冷尤甚；阳虚气血温运无力，面失所荣，故面色白；若肾阳虚惫，阴寒内盛，则呈本脏之色而黧黑；阳虚不能鼓舞精神，则神疲乏力。肾主生殖，肾阳不足，命门火衰，生殖机能减退，男子则见阳萎，早泄、精冷，女子则见宫寒不孕。肾司二便，肾阳不足，温化无力，故见小便频多，夜尿，大便稀溏或五更泄泻。舌淡苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚，为肾阳不足

17、之象。 第三节 卫气营血辨证卫气营血辨证概论 卫气营血辨证，是将外感温热病在其病程发展过程中所表现出的证候，进行分析、归纳，概括为卫、气、营、血四个不同阶段的证候类型，用以说明其病位深浅、病情轻重，以及各阶段的病理变化及其传变规律，为临床治疗提供依据。 温热病是温热病邪所引起的急性发热病的总称。特点：发病急、变化快、具有传染性、流行性、季节性、地域性。类性：风热、暑热、暑湿、湿热、燥热、伏寒化温。发病规律：多起于卫分，逐渐转入气分、营分、血分。温热病治疗法则 温热病的临床治疗大法是：卫分证：治宜辛凉解表；气分证：治宜清热生津；营分证：治宜清营透热；血分证：治宜凉血散淤。一、卫分证概念： 温热病

18、的初期阶段，为温热病邪侵袭肌表，卫气功能失调所表现出来的证候。临床表现发热，微恶风寒，舌尖边红，微薄白或微黄，脉浮数。常伴有头痛，咳嗽，口微渴，无汗或有少许汗，咽喉肿痛。二、气分证 概念：温热病邪内入脏腑，为正盛邪实，正邪剧争，阳热炽盛的里热证。临床表现（一）气分大热：大热，大汗，大渴，喜冷饮，面赤，心烦，舌红苔黄燥，脉洪大。（二）热结肠道：日晡潮热，大便燥结，腹满硬痛，拒按，舌苔黄燥，脉沉实。营分证 概念： 温热之邪，内陷心营之深重阶段，以实质损害为主要病机变化。临床表现（一）热伤营阴：身热而夜甚，口干不欲饮，心烦不寐，或见神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。（二）热入心包：高热，神昏谵语，手足厥冷，舌红绛，脉细数。血分证 概念：温热病发展到最危重的阶段，亦是卫气营血病变的最后阶段，病变已属极期和后期，以动血耗血，瘀热内阻为主要病机变化。临床表现（一）血热妄行：在营分证的基础上，出现躁扰不安，斑疹透露，吐血，便血，尿血，血色鲜红或深红，舌质深绛，脉细数；常兼见全身壮热，口渴引饮，多汗等为气血两燔证。（二）肝热动风：发热，心烦，口渴，头痛眩晕，手足抽搐，角弓反张，舌红绛，脉弦数。 卫气营血辨