ICU病房消化道出血诊断和治疗课件

1、ICU病房消化道出血的诊断和治疗云南省第一人民医院ICU 上消化道出血病因常见 消化性溃疡 47% 食管胃底静脉曲张 10% 急性胃粘膜损害 23% Mallory-weiss综合征 （食管贲门粘膜撕裂综合征） 7% 胃粘膜下恒经动脉破裂 （Dieulatoy病等） 1% 肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、 息 肉、淋巴瘤等）少见 胆道出血 胰腺病变 全身表现：血管性疾病、血液病、 尿毒症、急性感染， 应激性溃疡下消化道出血的病因痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管畸形176例ICU内上消化道出血患者的病因和病死率 病 种 例 数（%） 死 亡 数（%） 消化性溃疡 34 （19.3） 3（1.7）

2、多发伤 29（16.5） 3（1.7） 重症胰腺炎 23（13.1） 2（1.1） 感染休克 18（10.2） 2（1.1） 食管胃底静脉曲张 18（10.2） 4(2.3) MODS/MOF 11（6.3） 7（4.0） 重症胆管炎 9（5.1） 5（2.8） 酒精中毒 8（4.5） 0（0.0） 药物中毒 7（4.0） 0（0.0） 消化道肿瘤 7（4.0） 4（2.3） 流行性出血热 5（2.8） 2（1.1） 尿毒症 5（2.8） 2（1.1） 血管畸形 2（1.1） 0（0.0）ICU：应激性溃疡 59. 6 %消化性溃疡 47% ICU只占19. 3 %食道胃底静脉曲张破裂、动脉血

3、管畸形破裂、胃粘膜下恒经动脉破裂应激性溃疡(SU)定义应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等SU的同义词 急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡各部位的SU应激性溃疡机制SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱 粘液/碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强 幽门螺杆菌 胃酸 胃蛋白酶 胆汁应激源（生物、理化、心理、社会性刺激）大脑肾上腺髓质肾上腺素去甲肾上腺素垂体前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率血压扩瞳、出汗代谢耗氧糖原分解皮肤 肾脏 周围血管苍白 肾素分泌 血管收缩发冷 血

4、管紧张素 血压ACTH肾上腺皮质盐皮质激素钾排泄钠再吸收糖皮质激素抑制免疫反应血糖蛋白质分解抑制炎症血小板生成抗利尿激素水潴留下丘脑应激反应SU的发病机制 胃粘膜保护功能削弱 胃粘膜微循环障碍 胃粘膜微循环障碍被认为是SU发生的最基本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、胃粘膜血流量降低。胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受损 应激状态下胃粘液-HCO3-屏障障碍表现为粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所损表现为粘膜电位差下降、胃腔内H+反流增加，粘膜内微环境改变，促进了粘膜上皮的坏死。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃

5、粘液 粘膜屏障3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝

6、区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者

7、具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态

8、、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为

9、首选检查。 医学健康系列精品课件 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。食管下段括约肌功能障碍胃粘膜上皮更新异常等胃粘膜损伤因素，作用相对增加 胃酸 不同应激状态下胃酸分泌可增强或减弱，颅脑病变时增加。 胃十二指肠动力障碍及胆汁反流。 炎性介质产生增加。应激性溃疡发病情况应激性溃疡的发病情况ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75100% - 有临床意义的出血: 1.5 15%死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血)应激性溃疡的病灶有4大特点： 是急性病变； 病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠 并不伴高胃酸分

10、泌神经外科疾病与应激性溃疡(SU)与应激性溃疡相关的神经外科疾病严重颅脑损伤颅内肿瘤脊髓损伤脑血管病SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS9分的患者SUB发生率超过17严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50 颅脑损伤与SU 脊髓损伤与SU脊髓损伤的SU发生率220不等颈髓损伤易发SU多发生于损伤急性期前4周，4 10天为高峰脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,xs) 平均pH 术前 2.10.7* 术中 3.30.4* 术后 0.80.2*P0.05，*P0.01，和术后pH比较李兆申等，解放军医学，2019颅脑手术前后胃内pH的变化术后12244836*012345

11、67860 时间(h)pH值（为手术中，与术前比 P0.05， P0.01，n=10）长海医院，李兆申等，2019普通外科疾病与应激性溃疡常见原因大手术创伤：肿瘤手术、门静脉高压症肝功能衰竭：肝炎后肝硬化 ChildB级以上 6.94%严重的梗阻性黄疸 7.44%腹水、电解质紊乱胰脾手术重症胰腺炎 总发病率：5.56% 发生率高 腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关诊断相对困难 腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似后果严重 止血困难且难以借助外科手术处理普外科SU发生的特点内科系统疾病心血管系统： 急性心肌梗塞 心功能衰竭 严重心律紊乱呼 吸 系 统：呼吸

12、衰竭 肺部感染 肺功能不全肾 脏 系 统：急慢性肾功能衰竭血 液 系 统：各种原因所致的贫血内分泌系 统：糖尿病消 化 系 统：肝硬化失代偿期 重症胰腺炎易发生SU的高危人群 高龄（65岁） 严重创伤 休克 脓毒血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气SU临床特点 病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克应激性溃疡诊断与防治应激性溃疡的诊断 有应激史 原发病后2周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立SU的预防措施 处理原发疾病

13、胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群预防重点应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点:1.积极处理原发病，消除应激源；2.胃肠道监护，检测胃液pH或作24h胃pH检测，粪便隐血。一般认为胃腔内胃腔内pH 3.5 4.0 或粘膜内pH4.0抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效粘膜保护剂 硫糖铝 前列腺素E（喜克溃） 其它L-谷氨酰胺（麦滋林）、铝镁佳混悬液(安达).前列腺素（喜克溃）：（）抑制胃酸分泌（）增加粘膜血流（）增加胃的重碳酸盐分泌（）增加胶质状粘液层厚度（）增加碱性液环境

14、（）增加主动脉氯化物运输（）减少胃泌素对食物的反应不良反应：腹泻（以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕支持疗法 鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整SU并发消化道出血的治疗 维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周出血的治疗 一旦发生应激性溃疡，应注意是否发生上消化道大出血，如发生出血应积极治疗。一、补充有效循环血量推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，SBP维持在8098mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（D级）推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病

15、人及高血压病人应避免控制性复苏（E级） 2019年低血容量休克复苏指南二、药物治疗洛赛克针，80mg首剂，之后40mg q12h静脉推注。生长抑素：善宁、施他宁。一般止血药：止血敏、云南白药、立止血、凝血酶粉、 0.9%NS100ml+去甲肾上腺素8mg q8h。垂体后叶素：0.20.4u/min三、内镜治疗：局部喷酒药物 硬化剂局部注射四、介入治疗：动脉栓塞五、外科治疗 手术的指征为：开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；持续少量出血或间断出血，2448小时输血量达23L。由于糜烂出血病变常遍布全胃,以胃体为多,胃窦和十二指肠较少,在保守治疗无效的情况下,应作全胃切除术。 仅10%应激性

16、溃疡出血病人需手术治疗预 后 原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症小 结在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生SUB的发生，加重了病情的发展防止出现SUB,首先要预防SU,使用抑酸药，显得尤为重要胃内pH4,可预防SU的发生，胃内pH6,可治疗SU一旦发生SUB应积极治疗，用有效的药物，如生长抑素、洛赛克等谢谢！肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分

17、为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲