NCCN子宫内膜癌治疗指南解读课件

1、2011 NCCN子宫内膜癌治疗指南解读 *省肿瘤医院2011.5.311Endometral Ca概要1.2009年子宫内膜癌FIGO分期变更2.2011年NCCN指南解读 子宫内膜样腺癌的初始治疗 完备分期手术后的辅助治疗 不全手术分期后的处置惩罚 复发的治疗 特殊类型子宫内膜癌的治疗 激素治疗和化疗2Endometral Ca前言 恶性肿瘤设立分期的目的是比较不同医院，不同治疗方法的治疗结果时有统一的标准，以便使统计资料有可比性。有了统一分期标准才能客观科学的评价不同医院的治疗技术，治疗方法，治疗结果的优劣。选择治疗结果好的方法向全世界推广，提高癌症疗效，促进医学科学技术向前发展。 子宫

2、内膜癌第一个分期标准产生于1950年，此后1961年，1971年，1988年分别进行了修改。3Endometral Ca一 子宫内膜癌分期的回顾1950年子宫内膜癌有了第一次分期0期：由病理工作者认为形态很似癌的病变，但显微镜观察难以肯定诊断I期：病变限于子宫（1组适于手术，2组手术危险）II期：病变超出子宫4Endometral Ca1961年对子宫内膜癌分期的修订O期：组织学可疑癌，但不能肯定诊断I期：病变局限于宫体II期：病变累及宫体与宫颈III期：病变超出子宫，但未超出盆腔VI期：病变扩散到真骨盆外或明显累及膀胱直肠粘膜5Endometral Ca1971年对子宫内膜癌分期的修订O期:

3、 内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑为恶性I期：病变限于宫体 IA：宫腔深度8CM IB：宫腔深度8CMII期 :病变累及宫体及宫颈，但未超出子宫III期:病变超出子宫，但未超出真盆腔IV期:病变扩散到真骨盆外或有明显膀胱直肠粘膜受累（泡状水肿不属IV期） IVA期：病变扩散到邻近器官如膀胱，直肠，乙状结肠或小肠。 IVB期：病变扩散至远处器官6Endometral Ca1988年手术病理分期I期：IA: G1,G2,G3病变限于内膜 IB： G1,G2,G3子宫肌层受累1/2II期：IIA：G1,G2,G3仅宫颈管粘膜腺体受累 IIB：G1,G2,G3宫颈间质受累III期：IIIA：G1

4、,G2,G3病变累及浆膜或附 件或（和）腹腔细胞学阳性 IIIB：G1,G2,G3阴道转移 IIIC：G1,G2,G3盆腔或（和）主动脉旁淋巴结转 移IV期：IVA: G1,G2,G3病变累及膀胱直肠粘膜 IVB: G1,G2,G3远处转移，腹内或（和）腹股沟淋巴结转移7Endometral Ca细胞分化程度的概念1971年细胞分化 1988年细胞分化 高分化腺癌：没有实性 G1:非鳞状或非桑 癌组织 葚实体状生长中分化腺癌：部分为实行 形态5%低分化腺癌：以实性为主，G2:非鳞状或非桑 或全部为未 葚实体状生长 分化腺癌 形态为6-50% G3:非鳞状或非桑葚实 体状生长形态50% 8End

5、ometral Ca二 FIGO2009子宫内膜癌分期1988年的分期应用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期I 肿瘤限于子宫体 IA 肿瘤浸润深度1/2肌层 IB 肿瘤浸润深度1/2肌层II 肿瘤浸润宫颈间质，但无宫体外蔓延III 肿瘤局部和（或）区域扩散 IIIA 肿瘤累及浆膜层和（或附件） IIIB肿瘤累及阴道和（或）宫旁 IIIC盆腔淋巴结和（或）主动脉旁淋巴结转移 IIIC1盆腔淋巴结转移 IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有（或无）盆腔淋巴结转移IV肿瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）盆腔淋巴结转移 IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜 IV2远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结

6、转移9Endometral Ca关于I期的修改细胞分化相同时IA，IB存活率相似 88年分期 5年存活率 88年分期 5年存活率 IA G1 93.4 IA G2 91.3 IB G1 91.6 IB G2 93.4当肌层浸润超过1/2时腹膜后淋巴结转移增加，5年存活率下降。将88年分期存活率相似的IA和IB合并为一个亚期是合理的。使分期更加简捷。10Endometral Ca关于II期的修改 仅仅是颈管内膜腺体受累时，对存活率影响不大，当宫颈间质受累时存活率明显降低。因此颈管内膜腺体受累时不再划为II期。11Endometral Ca关于III期的修改IIIA期的修改 88年分期将腹水细胞学

7、阳性划为IIIA期，但细胞学阳性时并不影响术后复发转移率，对存活率的影响也不确定。细胞学有一定的假阴性，阳性结果不排除手术时挤压子宫引起。没有足够的材料证明细胞学阳性复发转移率升高，存活率降低。细胞学阳性不再划为IIIA期，但手术时细胞学检查还是要作。12Endometral CaIIIB的修改此次修改将宫旁转移明确划为IIIB,IIIB：阴道转移 宫旁转移13Endometral Ca关于III期的修改IIIC：88年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划为IIIC期，这种划分也存在一些问题。首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一站，主动脉旁是第二站。虽然子宫内膜癌细胞可以不经过盆腔淋巴结直

8、接转到主动脉旁，但仍为少数。其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较划为一个亚期更为合理。因此将IIIC分为IIIC1和IIIC2。14Endometral Ca术前检查仍很重要子宫内膜受累的判定： 超声，磁共振宫颈间质受累：刮宫标本中有间质？影像 检查（超声，磁共振）阴道宫旁受累：临床检查，影像15Endometral Ca2331231216Endometral Ca17Endometral Ca肿瘤局限于子宫体 a肿瘤浸润深度40岁）孕激素治疗 治疗后36月取内膜观察其发展子宫全切 保守治疗无效 有家族

9、史、肥胖、高血压等高危因素者 40Endometral Ca非典型增生的治疗（生育年龄者）大剂量孕激素治疗： 甲羟孕酮250mg500mg/d、甲地孕酮160mg/d， 用药3月后诊刮追踪促排卵治疗 有生育要求者，子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为氯底酚于月经59天或37天50mg150mg/日促排卵子宫全切：治疗无效者手术治疗41Endometral Ca非典型增生的治疗（围绝经或绝经者）因潜在恶变率高，特别是重度非典型增生不易与高分化腺癌鉴别，原则应手术。 手术治疗 行子宫及双附件切除只能试用大剂量孕激素保守治疗、于治疗后周期性取内膜， 用孕激素治疗后又复发者 不能耐受孕激素副作用者行子宫

10、切除对高龄、严重内科合并症不能手术者 用孕激素治疗，定期刮宫取内膜42Endometral Ca 预后 单纯增生、复合增生 良性病变，绝大部分预后好 仅有少部分可在10 年左右发展为癌单纯增生 随访15年1%可发展为癌 80%病变可自然消退复合增生 随访13年，3%可发展为癌， 83% 消退,经孕激素治疗85% 可逆转 43Endometral Ca非典型增生与癌变率 年代 例 癌变率 年限Gusberg 1963 68 12 % 1.5-9Chamlian 1970 97 14 % 1-14Wentz 1974 22 81.8 % 2-8Sheman 1978 91 57.1% 2-15盖铭

11、英 1981 41 9.7 % 3-15Kurman 1985 48 23 % 1-11 44Endometral Ca非典型增生癌变的相关因素年龄非典型增生的病理分级： 轻：15%；中：24%；重：45%对孕激素治疗反应DNA含量，异倍体增加45Endometral Ca子宫内膜癌 46Endometral Ca子宫内膜癌（ endometrial carcinoma ）是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。好发年龄较子宫颈癌晚，平均年龄60岁左右。发病率近年来有增高趋势，在我国也明显上升。为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。47Endometral Ca年龄分布绝经后5059岁妇女最多;60

12、%绝经后, 30%绝经前;高发年龄58岁，中间年龄61岁;40岁以下患者仅占2% 5%;25岁以下患者极少 。48Endometral Ca年龄分布49Endometral Ca子宫内膜癌的高危因素常与雌激素水平相关疾病伴存： 无排卵性功血、多囊卵巢综合征、 功能性卵巢肿瘤子宫体癌综合征（内膜癌的高危因素） 肥胖、高血压、糖尿病、 未婚、不孕、少产、绝经延迟有近亲家族肿瘤史50Endometral Ca 子宫内膜癌发病的高危因素肥胖 超过标准体重的10%20% 2 超过标准体重的21%50% 3 超过标准体重的 50% 10雌激素替代 4.5口服避孕药 0.5糖尿病 2.0三苯氧胺 7.5晚绝

13、经 2.4初潮早 1.62.4 51Endometral Ca子宫内膜癌的家族遗传 （遗传性子宫内膜癌)(1)无家族史非特异性肿瘤聚集： 同代或两代亲属中有23人患不同类型肿瘤。家族性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%) 连续两代或两代以上亲属中有3或3人以上肿瘤患者， 有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。 遗传性肿瘤（占60岁子宫内膜癌患者中3.1%) 连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患 子宫内膜癌或结直肠腺癌，为常染色体显性遗传， 至少有一患者确诊时1/2肌层期 a （G1、2、3）仅宫颈内膜腺体受累 b （G1、2、3）宫颈间质受累 75Endometral Ca

14、子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）期 a（G1、2、3）癌累及浆膜和（或） 附件和（或）腹腔细胞学阳性 b（G1、2、3）阴道转移 c（G1、2、3）盆腔淋巴和（或） 腹主动脉旁淋巴结转移期 a（G1、2、3）癌瘤累及膀胱和（或） 直肠粘膜 b（G1、2、3）远处转移，包括腹膜内 转移和（或）腹股沟淋巴结转移 76Endometral Ca转移途径约75%子宫内膜癌患者为期，余25%为其他各期。特殊组织类型及低分化癌（G3）易出现转移，主要转移途径为直接蔓延，淋巴转移，晚期可有血行转移。77Endometral Ca

15、转移途径直接蔓延：病灶沿子宫内膜蔓延。（1）子宫上部及宫底部癌宫角部 输卵管、卵巢盆腹腔。 （2）子宫下部癌宫颈、阴道盆腔。（3）癌侵犯肌层子宫浆膜层 输卵管、卵巢盆腹腔。78Endometral Ca 转移途径淋巴转移：是子宫内膜癌的主要转移途径。 转移途径与癌瘤生长部位有关（1）子宫底部癌阔韧带上部骨盆漏斗韧带卵巢腹主动脉旁淋巴结。（2）子宫角部或前壁上部圆韧带腹股沟淋巴结。（3）子宫下段累及宫颈宫旁闭孔 髂内、外髂总淋巴结。 79Endometral Ca 与子宫内膜癌淋巴结转移的有关因素腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小肌层浸润的深度是否侵犯宫颈，附件、宫

16、旁有无转移，是单处还是多处转移。癌细胞组织病理学分级。80Endometral Ca 症状与体征 （1）75% 均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血：最常见症状 未绝经者经量增多、经期延长，或经间期出血 绝经后者阴道持续性出血或经歇性出血 个别也有闭经后出血阴道排液： 在阴道流血前有此症状 少数主诉白带增多 晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味 81Endometral Ca 症状与体征 （2）疼痛： 因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛； 腹腔转移时可有腹部胀痛； 晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位 疼痛。全身症状 腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水； 晚期可引起贫血、消瘦、恶液质及全身 衰竭。8

17、2Endometral Ca诊断中应注意的问题手术前临床后分期与手术后病理分期不一致I、II期误差达25.3%62.5% 升高 25.3%30.4%, 下降13%37%。术前B超可协助诊断侵肌；术前诊断刮宫、宫腔镜可协助诊断宫颈有无侵犯。83Endometral Ca 诊断(1) 辅助检查细胞学检查：仅从宫颈口吸取分泌物涂片细胞学检查阳性率不高，用宫腔刮勺、宫颈管毛刷、宫腔吸管或宫腔刷吸取分泌物涂片，可提高阳性率，准确率达90%97%。84Endometral Ca 巴氏涂片的恶性细胞团85Endometral Ca诊断 (2)分段刮宫：是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，称为金标准。适应

18、症： * 绝经后阴道流血； * 绝经后阴道B超子宫内膜 5mm ； * 生育年龄阴道不规则出血； * B超提示宫腔内有回声团86Endometral Ca 诊断(3) 辅助检查B超检查： 超声下子宫内膜增厚，失去线形结构，可见不规则回声增强光团，内膜与肌层边界模糊，伴有出血或溃疡，内部回声不均。目的 可了解病灶大小、是否侵犯宫颈，及有无侵肌，有无合并子宫肌瘤。有助于术前诊断，及制定相应的手术方案。87Endometral Ca诊断 (3)阴道B超（transvajinal sonography,TVS）可提高宫颈有无受侵的预测，与CT、 MRI比较,特异性78 %，敏感性75%。结合B超、CT

19、、MRI可提高术前诊断率。88Endometral Ca诊断 TVS B超检查预测有无侵肌：准确率84.6%,敏感性87.8%; 无肌层受累准确率100%， 浅肌层82.4%，深肌层77.9%测定绝经后子宫内膜 5mm ， 尤伴有出血、年龄 60岁为高危患者；测定生育期子宫内膜 10mm 。89Endometral Ca 诊断(4) 辅助检查宫腔镜检查：可直视下观察病灶大小、生长部位、形态，并取活组检查。因使用膨宫剂时有可能引起内膜癌向腹腔扩散，应注意压力小于50mmHg。90Endometral Ca诊断宫腔镜检查 适应症：有异常出血而诊断刮阴性；了解有无宫颈管受累；早期癌的直视下活体检查。

20、子宫内膜复合性增生91Endometral CaNormal cavityHysteroscopyPolyp92Endometral Ca诊断(5) 辅助检查子宫造影检查： 近年来因B超、宫腔镜检查的广泛应用，现采用此法不多。癌血清学标记物检查： CA125可升高，CEA有参考价值。 93Endometral Ca 阴道流血、排液或宫腔积脓、积液者 妇科检查 细胞学检查 腹部或阴道B超检查 宫腔镜检查 分段刮宫 病理组织学检查确诊 图 子宫内膜癌的诊断步骤94Endometral Ca 鉴别诊断 （1）良性疾病 更年期功血： 炎症： 老年性阴道炎 子宫内膜炎合并宫腔积脓 粘膜下肌瘤或内膜息肉9

21、5Endometral Ca 鉴别诊断 （2）子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别 有一定困难，前者有时呈桶状宫颈， 宫体相对较小。子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫 可有帮助。输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可 协助鉴别。卵巢癌： 卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不 易鉴别。 96Endometral Ca子宫内膜腺癌转移卵巢卵巢癌原发: 常内膜腺癌2cm, 分化不好, 侵肌卵巢癌伴发子宫内膜异位症时, 支持卵巢的内膜样癌子宫内膜腺上皮伴发非典型增生时, 可能卵巢及子宫均为原发癌卵巢内膜样癌呈乳头样结构, 非常多而显,子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构临床症状支持那一种癌也应参考97

22、Endometral Ca 治疗手术 是首选的治疗方法。 通过手术可以了解病变的范围， 确定手术病理分期， 了解与预后相关的因素， 决定术后采取的治疗方案。98Endometral Ca手术范围：（1）期a、b及细胞分化好(G1、2)： 行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。 盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。确实为期a G1行全子宫切除，保留卵巢99Endometral Ca手术范围：（2）期c（侵肌1/2）、期、细胞分化差（G3）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等 （包括术中肉眼检查及冰冻检查结果） 行广泛或次广泛子宫双附件切除， 盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫， 患者肥胖或有内科

23、合并症时可取淋巴结活检。100Endometral Ca手术范围：（3）期或期（晚期癌、浆液性乳头状腺癌或子宫外转移） 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。101Endometral Ca全子宫切除筋膜外子宫切除次广泛子宫切除广泛子宫切除102Endometral Ca 术中注意事项：留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。 吸取子宫直肠凹陷处腹腔液，或用生理盐水200ml冲洗子宫直肠凹陷、侧腹壁，探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结（盆腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。103Endometral Ca术中注

24、意事项：高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。104Endometral Ca放射治疗单纯放射治疗:医疗或技术原因无法手术的病例术前放疗:对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变降低局部复发率全盆外照射:对子宫和粘膜下剂量相同术后放疗预防潜在的术中癌扩散对未术前放疗者有效防止复发105Endometral Ca放射治疗术前放疗： 目的给肿瘤以致死量，减小肿瘤范围或体积，使手术得以顺利进行。对期宫颈转移或期阴道受累者行腔内放疗，放疗后再手术。对晚期癌患者行体外照射及腔内照射，大剂量照射后一般需间隔46周后手术。106Endometral Ca

25、放射治疗 术后放疗 对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴转移者行术后放疗；组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射 107Endometral Ca化疗由于子宫内膜癌对化疗药物的耐药性，目前主要对晚期、复发者进行化疗。CAP方案：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）联合化疗： DDP50mg/m2，ADM5060mg/m2，CTX600mg/m2， 静脉注射，4周一次。也可用CA方案CTX600mg/m2，ADM50mg/m2静注。108Endometral Ca 化疗CAF方案：CTX600mg/m2，ADM5060mg/m2，5-F

26、U500mg/m2，静脉注射，4周一次。紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）联合化疗方案：多作为二线药物。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。109Endometral Ca 抗雌激素治疗 孕激素治疗可直接作用于癌细胞，延缓DNA、RNA的修复，使之分化、成熟分泌，癌细胞萎缩。辅助治疗防止肿瘤进展用于晚期癌的治疗110Endometral Ca抗雌激素治疗 孕激素治疗常用孕激素有以下几种：醋酸甲羟孕酮,简称甲孕酮（MPA）, 商品名为黄体酮 （provera），剂量500mg/日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（ovarid，voldan），剂量160/日，口服。己酸孕酮，商品名

27、delalutin，proluton，剂量250500mg/日，肌注。通常使用孕激素36月。111Endometral Ca 抗雌激素治疗三苯氧胺（tamoxifen）为非甾体类抗雌激素药物，并有微弱雌激素作用，可与E2竞争雌激素受体占据受体面积，起到抗雌激素作用。可使孕激素受体水平升高。用法：口服1020mg/日，36个月。 对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。112Endometral Ca个体化的综合治疗高危患者手术-放疗-化疗-内分泌治疗放疗-手术-放疗-化疗-内分泌治疗复发病例：放疗-化疗-内分泌治疗化疗-内分泌治疗113Endometral Ca特殊类型子宫内膜癌114Endom

28、etral Ca特殊类型子宫内膜癌-浆液性乳头状腺癌浆液性乳头状腺癌占子宫内膜癌的1-6%；恶性程度高；血行转移；有早期侵犯肌层；有早期腹膜扩散；复发率31%，平均18月；复发后存活7月；死亡100%（腺癌：复发率6.1%;平均26月；复发后存活11月；死亡54% ）治疗：手术、化疗。115Endometral Ca特殊类型子宫内膜癌-浆液性乳头状腺癌116Endometral Ca特殊类型子宫内膜癌-透明细胞癌透明细胞癌占子宫内膜癌的3-6%；常常发生于老年妇女(平均年龄65-69岁)；5年及10年生存率分别为为43-68%和39%；大约有2/3的病人在盆腔外复发。117Endometral

29、 Ca特殊类型子宫内膜癌-透明细胞癌组织学形态常见的形态依次为乳头状、腺样、实性、管状通常至少由上述两种形态组成可见嗜酸性细胞，“鞋钉”样细胞核多形性通常很明显118Endometral Ca119Endometral Ca120Endometral Ca透明细胞癌与浆液性乳头状腺癌透明细胞癌可见局灶或广泛的乳头状结构两种病变可以有重叠的特征或由两者混合组成两者都具有高度恶性同一患者中可同时存在。121Endometral Ca子宫内膜癌的复发122Endometral Ca子宫内膜癌的复发* 一些子宫内膜癌早期患者尽管做了较 彻底的手术，并于术后放疗， 因具有高危因素， 仍有部分患者于治疗后

30、复发。* 文献报道，复发患者80%于治疗后1-2年复发。123Endometral Ca子宫内膜癌的复发子宫内膜癌治疗后的复发率为 15.4%，临床处理较为棘手，预后较差。近年来研究发现，化疗对晚期、复发性子宫内膜癌有一定疗效放疗和手术可使部分晚期、复发性子宫内膜癌患者病情缓解，并改善预后。124Endometral Ca子宫内膜癌的复发复发时间70%的复发病例发生在初次治疗后23年5年后发生的晚期复发占20%早期复发预后好，晚期复发预后差125Endometral Ca子宫内膜癌的复发复发部位大部分发生于阴道外，无法手术或放疗放疗失败后的复发主要为盆腔外转移： 肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、 阴道远端（尿道下），非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。126Endometral Ca子宫内膜癌的复发 复发的高危因素： 年龄、分期、细胞分化、组织类型、治疗多因素分析发现年龄与复发无关。年龄并不是子宫内膜癌复发的独立预后因素。年龄越大，其肿瘤分级越高、分期越晚，年龄越大， 预后越差。127Endometral Ca子宫内膜癌的复发 年龄：70岁以上多分期晚、组织类型差侵肌深： 50% (Ib)复发率30%； 对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。分化差：G1复发低，G3复发高 侵肌浅、 G3 二者