中高危患者全麻术中低血压防治策略课件(PPT 48页)

1、国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示：6月25日凌晨1时30分，他的私人医生穆里让杰克逊服用10mg克安定片，杰克逊无法入睡；凌晨2时，穆里将2mg氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉，无效；凌晨3时，穆里为杰克逊注射了2mg咪唑安定，无效；凌晨5时，穆里再次为杰克逊注射2mg氯羟安定，杰克逊仍睡不着； 7时30分，杰克逊再次注射2mg咪唑安定，杰克逊仍醒着；10时40分，在“杰克逊再三要求”下，穆里为其注射了利多卡因稀释的25mg丙泊酚，杰克逊最终入睡。10时50分，已经在杰克逊床边坐了10min的穆里离开，前往洗手间；11时, 杰克逊停止了呼吸， 穆里立即为其进行心脏

2、复苏术，同时注射0.2mg安定类药拮抗剂氟马西尼，最终未能挽救杰克逊的生命。国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊最后11小时 6月25日杰克逊生命的最后11小时 1:30 口服安定10mg，无法入睡 2:00 2mg氯羟基安定缓慢注射，无效 3:00 2mg咪唑安定注射，无效 5:00 2mg氯羟基安定注射，无效 7:30 再次注射2mg咪唑安定，无效 10:40 杰克逊“再三要求下”注射利多稀释的丙泊酚25mg 10:50 穆里10分钟后离开杰克逊，前往洗手间 11:00 杰克逊停止呼吸-穆里CPR-注射氟马西尼-死亡第1页，共48页。给我们的启示在这起事件中，穆里的思考出现了问题当杰克逊无法入

3、睡时，他频繁换药，而没有从剂量上思考，最后出现药物副作用的协同和叠加。我们在临床麻醉中，有的医生表现类似，当神经阻滞麻醉（如臂丛阻滞）效果不好，麻醉医生给各种镇静及镇痛药，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改正规的全身麻醉，最终病人呼吸抑制而出现意外。在复合全身麻醉中，术中用了很多种麻醉药，术后病人不醒，你不知道是那种药的问题。思考：面对中、高危患者低血压态度？ 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？第2页，共48页。纲 要术中低血压目前低血压防治策略甲氧明药理作用及临床应用第3页，共48页。麻 醉 全麻心脏抑制血管扩张血压下降中枢抑制椎管内麻醉交感神经阻滞 血管扩张 迷走神经兴奋 心率不稳全麻腰硬联

4、合诱导时血压过低*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.麻醉低血压！第4页，共48页。术中低血压定义：（Intraoperative Hypotension）是麻醉过程中最常见的并发症之一到目前为止至少有50种以上的标准（血压相对值，绝对值）SBP80 mmHg或 MBP5560 mmHg,，或SBP或MBP减少2025% 以上（最常用）ANESTHES

5、IOLOGY 2007; 107:21320第5页，共48页。全麻诱导后低血压的预测荟萃分析：4096例全身麻醉患者诱导期低血压第6页，共48页。影响因素Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min after anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and increasing induct

6、ion dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628 统计显示：全麻诱导后010min发生低血压受多因素影响：ASAIII-V； age 50 yr,；MAP 70 mmHg;丙泊酚；增加芬太尼剂量第7页，共48页。 全身麻醉诱导期低血压更多发生在诱导期，约为9%左右Reich 等1对4096例择期全麻的患者调查，发现9%的患者于全麻诱导后010min发生严重的低血压，且在诱导后510min发生率更高（MAP减少大于40%或MAP70mmHg）诱导后低血压可延长麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率与无诱导期低血压的患

7、者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）1特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外2 1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):6226282.陈序,孙宏颖,刘敬臣. 七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察J.微创医学,2008,3(5):530531第8页，共48页。老年患者麻醉中低血压更常见老年和体弱

8、者自主神经功能失调较易受麻醉药影响，而导致低血压。老年人心血管功能减退，心排出量降低导致低血压。老年和体弱者血容量不足，术中出血渗血过多或脱水利尿过度，而至血容量不足，导致低血压。第9页，共48页。冠心病患者冠心病患者围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm,停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此第10页，共4

9、8页。腹部手术患者腹部外科手术中的容量管理与术后转归中提到，越来越多的研究证据表明，围术期液体过量会导致并发症和死亡率的升高，审慎的液体治疗有助于改善则起伏不大手术的术后转Nisanevich和Felsenstein等多中心随机对照，观察者盲法试验中，限制输液策略对择期腹内大手术的术后转归（包括胃肠道功能恢复、平均住院时间等）有益。“限制输液”原则为“丢失的液体必须补充而过量的液体应该避免”。适量的液体联恰当血管活性药物，可减少肺水肿发生及避免心衰症状加重第11页，共48页。术中低血压危害可延长患者麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P

10、HES明胶）/肺水肿（毛细血管漏）/降低肾小球滤过率/渗透性利尿 PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：116117容量治疗防治麻醉低血压存在不足！第17页，共48页。血管活性药（肾上腺素受体激动剂）是防治麻醉低血压可靠的方法针对麻醉低血压机制用药补充因交感抑制的递质不足的影响直接作用于（心）血管的受体 (/)有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：624625第18页，共48页。肾上腺素能受体的心血管作用第19页，共48页。理想药物血管活性药

11、物麻醉深度灌注压 心率第20页，共48页。麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用分类对不同肾上腺素受体作用的比较作用方式受体1受体2受体直接作用于受体释放递质去甲肾上腺素+间羟胺+去氧肾上腺素+甲氧明+-+-肾上腺素，+多巴胺，+麻黄碱，+异丙肾上腺素-+多巴酚丁胺+不同肾上腺素能受体激动剂作用特点麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用第21页，共48页。1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）2011年，Thiele等在Pubmed通过限定methoxamine 和phenylephrine关键词，搜索英文发表的随机、对照人的试验研究，共搜到463篇文献整理后，2

12、011年8月在Anesth Analg杂志113期发表两篇综述- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304第22页，共48页。- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011 ; 113(2): 297-3041激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）Alpha1-激动剂生理学意义第23页，共48页。- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-961激动

13、剂（甲氧明和去氧肾上腺素）Alpha1-激动剂临床应用意义第24页，共48页。1激动剂被推荐为主动脉狭窄、Fllot四联症等流出道阻塞患者低血压和围产期孕产妇低血压的一线用药1激动剂对增加颅脑损伤患者的脑血流灌注、改善蛛网膜下腔出血患者血管痉挛存在争议- Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-96- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-3041激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）第25页，共48页。去氧肾上腺素（苯肾、新福林）去氧肾上腺素，半衰期短，约5min，需反复用药，升压

14、迅猛，液体需要两次稀释药理作用：去氧肾上腺素能促进去甲肾上腺素的释放，注入体内10%的苯肾上腺素在体内可以释放4倍的注入的药量，因而能发生极其危险的高血压反应去氧肾上腺素存在严重的副作用：眼用苯肾上腺素除可以引起血压急剧升高外，还发现一些机理不清 的全身严重副作用心肌梗塞：1978年Fraunfelder等人收集了用10%新福林点眼所引起的副作用共33例，其中有15例发生了心肌梗塞，其中11例死亡肺栓塞、蛛网膜下腔出血、肺水肿 甲氧明：升压更温和平稳，且维持时间515min相对较长，更适合术中低血压，无需二次稀释，使用更方便第26页，共48页。升压迅速 循环平稳可控麻醉中支持、恢复和维持血压的

15、理想用药诺复康（盐酸甲氧明注射液）Methoxamine Hydrochloride Injection国药准字H42021934第27页，共48页。诺复康药效学高选择性的1受体激动剂，直接收缩血管，迅速升压不激动其他受体及中枢，不会产生复杂的心血管变化剂量调整方便，升压迅速，术中循环平稳可控不会引起胎儿酸血症血压升高，反射性减缓心率，降低心肌氧耗，同时舒张期延长，增加冠脉血供，可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速发作）第28页，共48页。诺复康药代动力学 人工合成，高度选择性的1受体激动剂 1 静脉注射后 1 分钟起效，作用维持 5 15分钟 肌肉注射后1520分钟起效，作用维持11.5

16、小时1.Department of Anesthesiology, Kyoto Prefectural University of Medicine, Japan Jpn J Physiol 1991; 41(4):577-88.第29页，共48页。脊髓麻醉下经尿道前列腺切除术前给予甲氧明对失血量和血液流变学参数的效应方法：36名接受经尿道前列腺切除术患者 被随机分两组 甲氧明组患者麻醉前15分钟肌肉注射 10mg甲氧明 对照组不用缩血管药作用为对照观察指标：心率、血压、出血量Departments of Anaesthesia and Surgery, University College

17、Hospital, Galway, Ireland. Br J Anaesth 1994 Nov; 73(5):624-7.第30页，共48页。研究结果：失血甲氧明组 （N=7）对照组 （N=9） P失血SEM （ml）183(39)441(74)0.02校正失血量（ml/g/min）4.6(0.7) 8.1(1.6) 50y及高血压病史是患者诱导期发生低血压的独立影响因素应用甲氧明时注意其反射性心率减慢的发生，加用阿托品后均缓解武汉协和医院 姚尚龙 武庆平第34页，共48页。注射甲氧明预防剖宫产术患者腰硬联合麻醉并发低血压的效果甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗，增加舒张期冠

18、脉灌注及心肌供血注射甲氧明可有效预防腰硬联合麻醉剖宫产术中并发的低血压，值得在临床上推广武汉协和医院 姚尚龙中华麻醉学杂志 2011年5月 第31卷第5期636-637N=200研究结论：第35页，共48页。对冠状循环效应的研究静注肾上腺素或甲氧明可升高主动脉收缩压，增加冠脉血流肾上腺素导致心室内压力和氧气摄取增加，它也妨碍了53%的心内膜下血流，这样心内膜/心外膜比就从0.79降到0.48甲氧明没有显著改变心室内压力、氧气摄取或冠脉血流分布。研究者推荐心肺复苏时使用单纯激动剂W.B. Kouwenhoven, J.R. Jude and G.G. Knickerbocker, Closed-

19、chest cardiac massage, J. Am. Med. Assoc., 173 (1960) 1064-1067第36页，共48页。在非体外循环冠脉搭桥术中的应用血压波动特点：在容量负荷稳定的情况下，由于心脏形变导致短时间的血流动力学发生改变，多表现为血压下降、心率变化不明显。对血流动力学的纠正目标： 血压适度升高，维持冠脉灌注，而心率不增加常用受体激动药：间羟胺、苯肾上腺素、甲氧明等甲氧明无受体激动活性，对心率无影响，作用时长（5-15min）较合适第37页，共48页。甲氧明临床应用体会第38页，共48页。临床应用第39页，共48页。应用体会第40页，共48页。总 结药理特点和临床研究证明： 迅速血压、稳定循环可控 作用温和、平稳持久 不影响中枢、心血管副作用少甲氧明-麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药第41页，共48页。临床应用范围用于麻醉期间支持、恢复和维持血压预防/治疗椎管内麻醉【特别是腰硬联合】所致低血压剖宫产骨科预防/治疗中、高危人群全麻诱导期所致低血压50岁中老年患者和体弱者腹部手术失血性或容量不足所致休克（辅助治疗）Off-bump CABG术治疗室上性心动过速第42页，共48页。不良反应及处理【不良反应】大剂量偶可产生持续性血压过高，伴有头痛、心动