三级医院等级评审(院感标准解读)课件

1、湖北省卫生厅原副巡视员兼医改办主任。专家兼职：卫生部血液标准专家委员会主任委员、卫生部医疗机构标准专家委员会委员、卫生部医院感染质控中心专家委员会委员、卫生部国家级医院评审专家、卫生部大型医院巡查专家组成员、湖北省人民政府“防灾与减灾”专家咨询组成员。杂志编委：现代医院杂志副主编、中国医院杂志编委、中华医院管理杂志编委、医学与社会杂志编委;主要课题：承担并主持最高人民法院和卫生部合作课题医疗纠纷案件法律适用、参加卫生部医疗事故处理条例等40多份法规、规范性文件的调研和起草工作。目前牵头承担献血法、执业医师法的修订起草工作。阮小明简历湖北省卫生厅 打造湖北医改工作亮点医院评审（院感部分）解读湖北

2、省卫生厅 阮小明 2013年7月3日.宜昌讲座提纲 1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审（院感部分）内容 什么是医院评审 医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高 医院评审是一个动态和循证过程，包括 (1)建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准（2）政府主导；社会参与。 （3）方式： 同行评议评价 （4）内容：（1）结构质量（2）过程质量 （3）结果质量 医院评审的国际背景 美国是世界上最早开展医疗机构评审的国家，1917年提出医院最低标准。50年代: 美国医院评审联合委员会 1974年

3、: 澳大利亚建立医院标准化委员会开展医院评审1980年后: 欧洲、亚洲采用 目前世界上已有很多的国家实施了医疗机构评审制度，并逐步通过评审来促进医疗质量、安全的持续改进以及医院各方面管理的提高。 2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区开始时间国家和地区 个数1951 美国(JCAHO) 11958 加拿大 11974 澳大利亚(ACHS) 11979 美国(AAAHC) 11986 台湾地区 11987 澳大利亚(QIC) 11989 新西兰，中国 21990 英国(HAP) 11991 英国(HQS)，US(NCQA) 21994 南非 11995 芬兰，韩国，印度尼西亚 31996

4、 阿根廷，西班牙 21997 捷克共和国，日本 21998 澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士 51999 法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚 52000 葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾 37各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点8美国JCI医院评审标准（第3版）9 1989年11月29日，卫生部发布医院分级管理办法（试行草案），其中第二条：建立医院评审制度。根据医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平，对医院实行分级管理。我国正式启动医疗机构评审工作。10我国医院评审的历史沿革 医院分级管理目的 改善与加强医疗卫生工作的宏观管理 调整

5、健全三级医疗预防体系 充分合理利用卫生资源 提高医院科学管理水平和医疗卫生 服务质量11 有关规章与文件 医院分级管理办法(试行草案)1989医疗机构评审办法1995医疗机构评审标准1994医疗机构设置规划指导原则1994 医疗机构基本标准（试行）1994综合医院分级管理标准 (试行) 1997关于医院评审工作的通知1998 （暂停） 1213我国台湾医院评鉴标准（2010年版）14 国内外各类医疗机构评审的评审主体、评审方式、评审标准的具体条款不相同，但基本宗旨均是以医疗质量和病人安全为核心，以此来衡量医疗机构是否符合某种标准，目的是不断促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高。 中国医院

6、分级（三级十等） 15 实施情况 1989 1998年进行了两个二周期的医院评审工作。 1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。 讲座提纲 1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审（院感部分）内容 现有关医院评审文件 医院评审暂行办法卫医管发201175号 卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知 卫办医管函2012196号 卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫办医管函（2012574号）卫生部已出台10类医院评审标准三级综合医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）三级儿童医院评审标准（2011年版）三级眼科医

7、院评审标准（2011年版）三级肿瘤医院评审标准（2011年版）三级妇产医院评审标准（2011年版）三级心血管病医院评审标准（2011年版）三级精神病医院评审标准（2011年版）三级传染病医院评审标准（2011年版）三级口腔医院评审标准（2011年版）20卫生部三级综合医院评审标准2011版 卫生部三级综合医院评审标准构架 22特点 ：体现当前国际性评价医院的构架为全国医院评审提供一个基本框架涵盖有关法律法规、制度、规范和标准重视评审指标的适宜性突出医疗质量管理与持续改进强调医疗服务必须“以人为本”指标体系价强调了医院的社会责任 标准设计体现三个转变、三个提高的要求三个转变:在发展方式上，要由规

8、模扩张型转向质量效益型在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性24医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。 医院管理履行医院社会职责与义务为 民众 提供 安全 有效 方便 价廉

9、 的医 疗卫 生服 务医院服务统计学评价医疗质量坚持公益性提高服务效率控制医疗成本提高医疗质量改善病人体验保障医疗安全护理质量医疗安全结构过程结果医院评审总体目标 SPO理论示意图政府 病人 社会 医院评审总体目标一、基本标准项目 适用于所有二、三级综合医院（含县医院）二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有“”标志。三、可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 评分说

10、明的制订遵循PDCA循环原理（P-plan计划 D-do执行 C-check检查 A-action处理），即通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果 最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称戴明环”。 是全面质量管理所应遵循的科学程序。 它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。 PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。 一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，进入下一循环。PDCA循环质量管理的基本方法应用PDCA的循环的理论评价结果PDCA循环图3：循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。 国家新标准是借鉴JCI等评审标

11、准制定的。运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变为医院整体评价；由原来对结果采用千分制，转变应用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D、E”五档。评审操作方法发生了改变，必须转变观念，适应改革。评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程-不适用:(指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目) 判定原则是要达到“(良好)”档者，必须先符合“(合格)档的要求，要到“(优)”档者，必须先符合“（良好）”档的要求。 评审表述方式 第一至第

12、六章评审结果要求 三级综合医院评审结果要求查阅资料（部门、科室）现场检查现场考核（管理人员、医务人员）实地暗访模拟检查访谈座谈（医务人员、病人）追踪方法 评审工作方法 追踪方法学：一种过程管理的方法学。 个案追踪：跟随病人，观察病人看病的 全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用） 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤 包括三个方面：首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况

13、，了解各个计划的落实程度最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份进入PDCA循环在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程 由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分

14、析提供治疗、护理、服务的医院情况访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计

15、划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者质量管理部门管理组追踪地图 医院管理40/52 评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU

16、访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图 访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣

17、教,患者转运, 管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识

18、别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图 质量安全追踪方法学应用的意义卫生部医管司追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形確认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题急性阑尾炎的追踪检查示意图 病人 交接 病人 交接 手

19、术 过程手术管理流程的追踪检查示意图 沟通 过程 运输 过程 交接 过程 麻醉 过程病房手术室讲座提纲 1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审（院感部分）内容 医院评审（院感部分）内容 三章 患者安全-手卫生四章 二十节 医院感染管理主要标准1第四章第十九节医院感染管理与持续改进4.20.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.20.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。4.20.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医

20、院感染风险。4.20.4 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。4.20.5 有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4.20.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。4.20.7 消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。4.20.8 科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其

21、变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。主要标准2第四章第十节感染性疾病管理与持续改进4.10.1 执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。4.10.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。4.10.3 根据标准预

22、防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。4.10.4 开展传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。4.10.5 定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。相关标准条款：第一章第三节 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.7 根据统计法及卫生行政部门规定，完成

23、医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.2 医护人员的临床诊疗活动中应当严格遵守手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。第四章第一节 医疗质量管理组织4.1.2 有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，

24、记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。第四章第六节 手术治疗管理与持续改进4.6.5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范第四章第九节 重症医学管理与持续改进4.9.4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。第四章第十五节 药事和药物使用管理与持续改进4.15.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监管机制。第四章第十七节 病理管理与持续改进4.17.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。第四

25、章第二十二节 血液净化管理与持续改进4.22.3 严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。第六章第八节 后勤保障管理6.8.4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。主要质量监控指标：第七章第四节 重症医学（ICU）质量监测指标非预期的24/48小时重返重症医学科率%。呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率%。中心静脉导管相关性血行性感染率%。导尿管相关的泌尿系感染率%。第七章第五节 合理用药监测指标抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。注射剂处方数/每百张门

26、诊处方（%）。药费收入占医疗总收入比重（%）。抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。第七章第六节 医院感染质量检测指标呼吸机相关肺炎感染%。留置导尿管所致泌尿系感染%。血管导管所致血行感染%。手术部位感染%（按手术风险分类）。相关的其他标准条款 医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，几乎涉及第四、五章各节相关标准和评审条款。只有随着“以病人为中心”的追踪检查层次的深入，才能体现出医院感染管理在各个临床、护理、医技领域中的业绩。讲座提纲 1.医院评审历史背景 2.医院评审基本方法 4. 医院评审院感工作的六个重点 3.医院评审（院感部分）内容 突出“感染管理质量”医院评审院感工作的六个重点 突

27、出“患者安全”突出“重点部门”突出“核心条款”突出“追踪检查”突出“现场评价” 突出“感染管理质量” 突出“患者安全”突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。 突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理”有四个核心条

28、款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。突出“现场评价”：要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。把更多的时间用于“现场”和“追踪”检查上。 现场评价好 不用看材料 现场评价不好 材料再好也无用 检查涉及部门 院感管理部门 医疗护理 医技医疗废物暂存地营养科污水处理消毒设备一次性物品微生物实验室血透室导管室腔镜中心 重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科

29、、呼吸科. 外科：普通外科、骨科.检查涉及部门微生物实验室血透室导管室腔镜中心放射科影像科室病理科.行政后勤物业保洁三级网络管理 检查方法及检查内容 检查 方法 现场检查追踪评价医院感染疾病监测重点部门高危因素重点人群降低院感发生率预防院感暴发病人安全医疗质量节省费用减少住院日医务人员健康最终目标医疗废物管理抗菌药 多重耐药菌管理消毒灭菌效果环境卫生学监测手卫生职业防护消毒隔离无菌操作医院感染管理 检查内容医院感染管理委员会医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组每年召开2次会议 问题 是否解决 效果人员结构配备制度 计划 措施 培训风险因素、评估分析检查监督职责 （主任 护士长）三级管理网络

30、医疗废物暂存地区域设置警示标识“五防”预防儿童接触防渗漏防鼠防蝇防蟑防盗清洁消毒（墙壁、地面、运输车、 周转箱）日产日清回收登记转运签字个人防护健康查体 ICU消毒隔离手卫生职业安全防护医疗废物管理综合性监测 追踪检查之 医院感染疾病监测医院感染暴发应急处置目标性监测 追踪检查之 多重耐药菌（MDRO）医院感染管理现场评价 内科病房 外科病房现场检查选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序询问医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限核实医院感染汇总数据准确性主管部门监管记录检查有无相应的制度和报告流程查看与医疗质量挂钩的材料科室整改记录 B/A综合性监测

31、医院感染诊断标准共分12类-原则上是按系统分类1、呼吸系统2、心血管系统3、血液系统4、腹部和消化系统5、中枢神经系统6、泌尿系统7、手术部位8、皮肤或软组织 9、骨关节10、生殖道11、口腔感染12、其他部位 在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相关病例查病区ICU日志医院感染登记登记本询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录目标性监测询问医护人员本科室院感重点环节与高危因素患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明重点环节重点人群高危因素感染源感染途径易感人群年龄疾病治疗

32、微生物病人易感性环境因素细菌耐药性高龄75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染呼吸机用品管理3氧气面罩管路消毒使用呼吸气囊过滤器呼吸机相关肺炎 (VAP)1诊断标准定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据呼吸机相关肺炎发病率（）=呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000防控措施2口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽

33、控制血糖做好呼吸机使用管理做好培训和统计呼吸机相关感染率强调皮肤消毒范围3消毒方法主要是涂擦：以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共二遍消毒面积应5cm5cm.中心静脉导管消毒直径应15cm至少应大于敷料面（10cm12cm）导管相关血流感染 (CRBSI)1诊断标准定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。血管导管相关血流感染发病率（）=使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数*1000防控措施2置管前5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下） 感

34、染工作人员不应参加操作等置管后9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、 三通锁闭保持清洁、做好评价等选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估）检查暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理处调查、分析、处置记录总结报告医院有无报告卫生主管部门记录医院相应的制度和培训医院感染暴发应急处置医院感染暴发：是指在科室的患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例的现象；疑似医院感染暴发：指在其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同传染源的感染病例；或者3例以

35、上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。科室短期，3例以上，同种或同部位感染病例感染管理处护理部医务处赶赴现场，初步调查，确认感染，采取措施上报分管院长启动应急预案工作领导小组防护用品物资供应上报属地卫生局和疾控中心专家技术小组给予技术支持制定处置方案医师护士调配医院感染管理处：调查报告防范措施查找感染源、感染途径，分析危险因素，制定控制措施病房初步措施查看患者消毒隔离拟定诊疗计划选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案查看制定制度 培训情况主管部门监管记录追踪检查之多重耐药菌医院感染管理临床分离前五位病原微生物名

36、称及其耐药率多重耐药菌通常指:VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE-耐万古霉素肠球菌科产超广谱内酰胺酶的大肠杆菌/肺炎克雷伯菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌的报告程序检验科检测出多重耐药菌阳性菌株，登记将耐药菌通知单、报告单发送临床科室临床科室登记感染（或定植）病例采取相应的隔离、控制措施标本连续2次+间隔大于24h耐药菌培养阴性或感染已经痊愈解除隔离多重耐药菌的暴发预警及处置同一病区，连续出现耐药菌感染3例及以上立即电话报告感染管理处 同时采取消毒隔离措施感染管理处现场确认 报告分管院长启动应急预案医生： 无菌操作（外科换药、动静脉

37、插管、手术、侵袭性操作等）护理： 肌肉注射、动静脉插管、皮下穿刺、换药等无菌操作感染患者消毒隔离措施（多重耐药菌）无菌技术操作和消毒隔离管理手卫生个人防护隔离标识诊疗用品固定单间或同室隔离限制人员出入抹布、拖把专用黄色为空气传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离蓝色为接触传播的隔离现场抽考手卫生内外夹弓大立完洗手干手设施 快速手消在接触病人的血液、体液之后在无菌操作或侵入性操作之前接触病人后 接触病人前 脱手套之后2前3后 手卫生五个指征 前后前后后医护人员操作时防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握询问医务人员发生锐器伤时的处理流程相关培训资料有无监管记录询问医务人员标准预防知识

38、职业安全防护 手套口罩防护服与隔离衣眼罩与面罩帽子长统胶靴/鞋套必要时安装洗眼装置常用的防护用品护目镜：防护眼睛面 罩：保护整个面部皮肤护目镜/面罩常用的防护用品锐器伤的处理流程1.立即挤出伤口部位的血2.流动水下冲洗3.碘伏或酒精消毒伤口4.上报医院感染管理处和职工保健科，填写登记表5.用药 被HBV阳性病人血液、体流污染的锐器刺伤，应在24小时注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物的检测，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug（按0、1月、6月间隔）严禁局部挤压轻挤冲洗消毒用药上报医疗废物分类感染性药物性化学性损伤性病理性医疗废物管理医院内流程1产生2分类收集3运送暂存

39、处4交与废物处置公司医生、护士等运输、物业人员 医疗废物运转流程新生儿室检查建筑布局与流程医院感染监测耐药菌管理职业防护隔离管理手卫生管理消毒灭菌与无菌操作医疗废物管理人员结构二级以上医院在儿科内设新生儿室，有条件医院设独立新生儿室，洁污分开，医务人员与患儿两通道，进入新生儿室有缓冲间。设隔离新生儿室、配奶间、沐浴间、消毒间。1. 医院感染病例监测：散发监测：24小时内投卡，填表。暴发监测：2.目标性监测：有日志、小结、登记、SOP。3. 环境卫生学监测：空气、物表、手，细菌检测。4. 消毒灭菌效果监测：消毒剂菌检（每季度一次），暖箱消毒后、呼吸机消毒后菌检，紫外线化学性监测（半年一次）。有报告、通知单、隔离措施个人防护用品锐器伤处理标准预防、手卫生、无菌操作。诊疗时，先早产儿，后足月儿；先非感染患儿，后感染患儿。每个房间内设非手触式水龙头及干手设施。重复使用呼吸机管路，集中送消毒供应中心消毒。蓝光箱、暖箱每日清洁，并更换，患儿长期使用的应每周消毒一次；湿化瓶每日清洗