一例患者安全案例的思考和改进(第2稿)课件

1、 关于防范与减少意外伤害事件的思考和改进中国患者安全协作网北京工作组北京大学第一医院 （北大医院） 介绍案例回溯及分析关于医院患者安全管理的几点思考目录CONTENTS12301中国患者安全协作网北京工作组北京大学第一医院（北大医院）介绍Introduction of PSCC Beijing Working Group&PKUFH中国患者安全协作网（北京工作组）成立于2014年，组长单位为北大医院，引领首都地区12家成员单位在全国范围内率先建立“定期例会、案例分享、教育研究、内部期刊”的工作模式，建立学习型组织，传播患者安全文化。截至2017年上半年，累计召开例会14次，出版内刊13期，内刊

2、发放2200册。分享不良事件135件，专家点评案例85件，共计达成专家共识40条，给医院、医务人员建议230条。中国患者安全协作网（北京工作组）成员单位北京大学第一医院（组长单位）北京大学肿瘤医院北京医院中国医学科学院北京协和医院首都医科大学宣武医院中国医学科学院阜外医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京大学人民医院北京大学第三医院中国医学科学院肿瘤医院北京大学首钢医院中日友好医院中国患者安全协作网北京工作组中国患者安全协作网（北京工作组）工作例会内部期刊 1、 北大医院的历程：1912年10月26日，北京医科专门学校（北京大学医学部前身）成立。1914年12月30日，民国教育部批准北京医科专门

3、学校设立诊察所（第一所国立医院）。1915年2月15日，诊察所正式开诊。（北大医院诞生）1946年与北京大学合并，由此得名“北大医院”。2000年北大与北医再次两校合并，更名“北京大学第一医院”。2008年成为中央保健基地医院。北大医院的历史 2、历史成就： 国内首创专业：小儿科（1940）、泌尿外科（1946）、肾脏病专业（1950）、综合医院心血管病房（50年代）、小儿神经专业（50年代）等。国内首创技术：改进静脉麻醉（1951） 、开展先心手术（50年代）、肾移植手术（1960）、人工晶体植入术（1983）、冠心病介入性治疗(1986)、胸腔镜手术（1992）、保留神经的胸部小切口微创手

4、术（1992）、第一台自体血液回收机（1997）、气管移植术（2011）、经皮心室重建术（2013）等。北京大学医学部（原北京医科大学）的附属医院1、北京大学第一医院（1915年建院，院史102年）2、北京大学人民医院（1918年建院，院史99年，1958年成为“北京医学院附属人民医院”，2000年后更名为“北京大学人民医院”）3、北京大学第三医院（1958年建院，院史59年，我院左奇院长调该院任书记 一半骨干参与创建北京大学第三医院）4、北京大学第六医院（1942年，我院创办“神经精神科”，1980年3月，我院精神卫生科独立建院，名为“北京医学院精神卫生研究所”，1992年更名为“北京医科大

5、学第六医院”， 2000年后随学校更名为“北京大学第六医院” ）5、北京大学口腔医院（1942年，我院成立“齿科”，1962年成为“北京医学院附属口腔医院”， 2000年后随学校更名为“北京大学口腔医院” ）6、北京大学肿瘤医院（1969年，我院组建的“肿瘤科”，1972年“肿瘤科”独立建所，成为北京市肿瘤防治研究所，1995年成为“北京医科大学附属肿瘤医院”， 2000年后随学校更名为“北京大学肿瘤医院”）7、北京大学首钢医院（1949年建院，院史68年）8、北京大学深圳医院（1999年建院，院史18年）9、北京大学国际医院（2014年12月5日开业，院史2年）10、北京大学滨海医院（天津市

6、第五中心医院）（1949年建院，2014年12月17日授牌，院史68年）平安大街中海1915年和平门1929年背阴胡同2012年新门诊楼2002年外科楼2008年内科楼1917年后孙公园1947年左右石头楼1989年改建妇儿楼长安街故宫南海北海什刹海医院文化院训：厚德尚道办院理念：以人为本 员工至上办院方针：继承 创新 和谐 竞争发展方向：员工工作的乐园人才培养的沃土科学研究的殿堂医疗服务的圣地国际交流的中心医院愿景：做医疗卫生服务的水准原点发展愿景：水准原点寄托百年老院梦想Vision: To be the benchmark for medical servicesNorth China

7、Fundamental Benchmark, in the yard of Women and childrens hospital of PUFH, established in 1915, the same year of the birth of PUFH 有形载体赋予我院发展愿景02案例回溯及分析Case back and analysis案例回溯微波雷达优点：反应速度快缺点：感应位移物体适用于行走速度正常人员通过的场所。解决办法：加装红外传感器缺点：反应慢案例回溯医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求（WS 444.1-2014）4.2门4.2.1自动门应使用具有合格证的产品。自动门

8、的开门信号是触点信号，微波雷达和红外传感器是常用的两种信号源：微波雷达是对物体的位移反应，优点：反应速度快。缺点：一旦在门附近的人员静止不动后，雷达便不再反应，自动门就会关闭。适用于行走速度正常人员通过的场所。红外传感器对物体存在进行反应，优点：不管人员移动与否，只要处于传感器的扫描范围内，它都会反应即传出触点信号。缺点：红外传感器的反应速度较慢。适用于有行动迟缓的人员出入的场所。调查分析案例回溯案例回溯医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求（WS 444.1-2014）4.4室内安装物4.4.1天花板和墙面安装物应依据相应的规范安装牢固。7.2检查制度医疗机构应明确患者活动场所各区域安全负责

9、人和检查人员；建立健全各级责任制度；落实定期与不定期检查制度。定期巡查每月不少于一次。调查分析患者谢某入院第二天，身体倚靠在床挡处输液。护士发现并提醒了患者，床挡不能倚靠，防止坠床，同时嘱咐了保姆看护好患者。患者口头上答应却依然靠着床挡。保姆在卫生间洗衣服，未在患者身旁照看。正在此时，床挡突然折落，患者跌落致L1、2腰椎右侧横突骨折。案例回溯产品说明书，其中“注意事项”明确注明，“两侧半自动护栏不宜倚靠。移动床体时，不要抓住两侧的护栏”。检查床挡，当压力负荷较大时，床挡确实有折落情况，考虑应是轴承长期使用损耗所致。案例回溯医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求（WS 444.2-2014）4.

10、1.1 医疗机构应使用具有合格证的坐卧设施；如使用自制设施，应保证使用安全。调查分析给医生和医院的建议03医院患者安全管理的思考Thinking on the Patient Safety加强患者安全教育1规范患者安全管理23鼓励患者积极参与4促进患者安全文化北大医院患者安全管理举措国内较早将患者安全课程纳入医学基础教育阶段，“从娃娃抓起”课程设计结合WHO患者安全教育教程指南、JCI国际患者安全目标等经典著作，初步建立针对本科生的患者安全课程体系。在北大医学部开设职业精神与患者安全选修课，面向所有本科学生。北大医院患者安全管理举措1.加强患者安全教育强化新入职员工培训考核不断完善患者安全院内

11、培训课程体系，建立针对“三新”人员的准入培训。“三新”人员新入临床的研究生规培住院医师进修医师北大医院患者安全管理举措1.加强患者安全教育完善全员教育培训机制培训对象：医师、护士、医技、管理、保洁、保卫、后勤等员工典型案例：护理部借鉴美国护理人员质量安全教育（QSEN）开展的护理安全培训，在规培期间须接受5门患者安全课程（患者安全文化的诠释、护理不良事件的上报及处理、护理风险评估及管理、护理人员自身安全及心理调节和医疗纠纷的防范及处理）北大医院患者安全管理举措1.加强患者安全教育创新教育形式患者安全“微视频大赛”：自导自演，高传播性承办WHO “第八个世界手卫生日中国宣传活动”承办WHO和国家

12、卫生计生委“世界提高抗生素认识周”活动北大医院患者安全管理举措1.加强患者安全教育鼓励不良事件上报畅通上报渠道、简化上报步骤多种方式：电子病历系统、电话和电子邮件三种方式上报匿名登陆上报功能：增加电子病历系统匿名登陆上报功能，保证无账号员工或当上报者不愿暴露其身份时也可通过系统进行上报，保障上报者权益。简化系统上报界面：仅需填写事件基本经过，不增加临床负担。系统匿名登陆功能简化系统上报界面北大医院患者安全管理举措2.规范患者安全管理鼓励不良事件上报畅通上报渠道简化上报步骤树立免责文化将不良事件作为持续改进诊疗流程的重要抓手最终实现北大医院患者安全管理举措2.规范患者安全管理成立医院患者安全管理

13、组医疗质量管理委员会是我院医疗质量的最高管理机构，下设患者安全管理组，作为医院患者安全工作的管理机构。管理组职责：以PDCA循环为基本运转模式，通过对不良事件的讨论分析，制订改进策略，督导临床医技科室落实各项改进策略，并在实践中不断予以优化，最终实现持续改进。管理成效：2016 年医院每百张床位年报告不良事件100.40件（原卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）【A】标准： “每百张床位年报告20 件”）。据此改进诊疗流程12 项。患者安全管理组 组成医务处护理部药剂科感控处医学装备处信息中心总务后勤部门北大医院患者安全管理举措2.规范患者安全管理鼓励不良事件上报 树立免责文化目

14、的在于流程优化，而非责备、惩戒个人。制度保障：医疗安全（不良）事件报告制度规定，“医院鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件，尤其鼓励报告不针对个人的、威胁患者安全的、由制度性或服务缺陷造成的不良事件。对报告医疗安全（不良）事件并有效避免医疗差错和医疗事故发生的个人或科室，医院将予以奖励”。纳入考评：将不良事件上报纳入科室医疗综合目标评估档案。北大医院患者安全管理举措2.规范患者安全管理科室医疗综合目标评估档案北大医院患者安全管理举措2.规范患者安全管理重视后续改进制订不良事件处理标准流程PlanDoCheckAction北大医院患者安全管理举措2.规范患者安全管理建立基于患者满意度调查的改

15、进提升机制将各类满意度调查中反馈的问题作为改进的契机，定期进行满意度自查。管理成效：在2012年国家卫生计生委进行的第三方满意度调查中，我院在所调查的全国51所医院（综合+专科）中排名第2名，位列综合医院第1名；在我院自己所做的例行满意度调查中，门诊患者满意度保持在97.5%以上，住院患者满意度持续保持在99.8%左右。成立医院患者委员会和病房“公休会”成立患者委员会，招募热心于帮助医院改善工作且具备一定管理工作经验的患者，通过季度例会的形式，反馈门诊就诊、住院过程中的问题。在科室层面，建立“公休会”制度，汇总患者意见。及时有效的汲取患者就医过程中的不良体验和安全问题并予以改进。北大医院患者安全管理举措3.鼓励患者积极