快速康复外科基本理念---在结直肠手术中的应用

1、 快速康复外科基本理念 -在结直肠手术中的应用 概 念主要目标不是早期出院并非省钱主要目标是early recovery 减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能 快速康复外科( fast-track surgery, FTS)也称 为加速康复外科,是指采用一系列有循证医学证据 的围术期处理的优化措施,减少手术病人生理和心 理的创伤应激,以达到快速康复的目的。 FTS创始及应用 研究始于1990年代初,欧美特别是欧洲的一些国家极力推 广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩 短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床 治疗模式发生了很大的变化。 Fast-track sur

2、gery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6在我国，黎介寿院士等率先引入此概念并 加以应用，南京军区总院、华西医学中心开展的较为成功。FTS的主要内容入院前教育不需要肠道准备不禁食，术前2h进水及碳水化合物不需术前用药不放鼻胃管短效麻醉药中胸段硬膜外止痛麻醉避免水钠潴留小切口、无引流管保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药早期下床活动预防恶心呕吐刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后快速康复外科 病理生理学的核心原则目的 减少术

3、后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用减少创伤及应激更全面地重视微创理念FTS临床应用现状术后住院时间结直肠切除24天乳腺部分切除1天胆囊切除胃底折叠术80% day surg.90% day surg.髋关节置换34天前列腺切除12天肺叶切除12天始自心脏手术已在许多择期手术中取得成功其中以结直肠切除手术最为成功结直肠癌手术住院时间变迁影响术后病人恢复的因素 疼痛应邀反应、器官功能不全术后恶心、呕吐、肠梗阻低氧血症饥饿、疲劳、睡眠障碍引流管、鼻胃管及导尿管等固定限制活动手术延迟恢复新技术的发展止痛新方法减轻手术应邀微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术阻断或减少应

4、激减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复术前：不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温 控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动结直肠手术快速康复外科的主要措施快速康复外科的术前准备风险评估戒烟、戒酒器官功能调整至最佳术前告知不彻夜禁食，术前10h流质饮食、2 h口服葡萄糖水不肠道准备 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,取得患者及家属的理解和配合。内容:详细地告知康复各阶段可能的时间对促进康复的各种建议鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 术前

5、病人宣教术前胃管的放置以往认为术前置胃管可避免气管插管引起肺部误吸, 但统计结果并非如此一项涉及26个随机实验的Meta分析：95%以上的择期胃肠道手术都没有必要放置胃肠减压 2. 延误经口营养胃肠减压只适用于(胃和十二指肠手术)术前“禁食” 术前12小时禁食、禁水糖耐量受损胰岛素抵抗生理损伤应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖增加术中术后补液 以往认为术前进食可增加肺部误吸,患者在择期手术前12小时开始禁食禁水。新理念 许多国家的麻醉学会推荐在麻醉开始前2小时允许进食清流质,麻醉前6小时允许进食固体饮食，而误吸率并未增加。 术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静

6、注10%糖类液体200400ml。不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素抵抗减轻手术带来的应激反应 肠道准备术前肠道准备已有百年的历史机械性肠道准备（MBP）和抗生素肠道准备（ABP）： 富含各种正常菌群(400种、10*12/L、大便干重的90%)、条件致病菌的结直肠内容物的污染是术后感染(腹腔内、伤口甚至全身感染)的重要原因,术后感染发生率与结直肠中的细菌浓度正相关。 未做处理的结直肠内容物会明显增加肠道吻合口瘘的发生率。术前“常规”增加术中术后补液量MBPABP病人不适肠道菌群易位电解质紊乱酸碱失衡体液过多丢失不做肠道准备的益处 基础研究表明：结直肠粘膜上皮能够摄取肠内细菌酵解生

7、成的游离脂肪酸 作为营养底物，保护肠粘膜的正常功能，因此一些学者认 为MBP不利于吻合口愈合。虽然术前静脉应用抗生素得到广泛认可和实施，但口服抗 生素行肠道准备(ABP)仍然有争议。并发症发生率统计 大宗RCT统计发现术前不做肠道准备同样能安 全完成结直肠择期手术，而其并发症并未增多，甚 至有报道反而减少。因此，外科界开始重新审视肠 道准备的价值。吻合口瘘6.2% vs 3.2%死亡率1% vs 0.6%腹膜炎5.7% vs 2.5%再手术率4.0% vs 2.2%多项RCT统计（一）多项RCT统计（二）切口感染7.4% vs 5.4%腹腔外感染并发症8.3% vs 9.4%腹腔外非感染并发症

8、16.8% vs 16.1%手术部位感染 结论 机械性肠道准备和术前口服抗菌素并不能降低结直肠择期手术吻合口瘘的发生率，也不增吻合口瘘和其他腹部 并发症发生率。因此，目前无任何规范或指南对择期结直 肠手术术前肠道准备给出明确“是”或“否”的推荐。 不推荐术前常规肠道准备，根据中国人的饮食结构，建 议腹腔镜直肠癌根治术、需要腹膜反折以下吻合的直肠癌、肿瘤小，可能术中需肠镜确定肿瘤位置者可考虑行MBP、ABP。快速康复外科的术中处理使用胸段硬膜外麻醉术中保温 控制性输液微创技术应用麻醉药物选择麻醉药物选择： 起效快、作用短的麻醉剂（地氟烷、七氟醚） 芬太尼、肌松剂 避免使用阿片类镇痛药: 除本身具

9、有作用于消化道阿片受体直接抑制肠蠕动的作用外,还可以放大麻醉药物抑制肠蠕动的效应。 推荐非甾体类镇痛药: 如布洛芬、痛立克等 -镇痛 -减轻术后炎症反应的药理作用麻醉方法选择硬膜外麻醉+术后止痛:区域麻醉镇痛 (regional anaesthesia)右半结肠:T6、T7;乙状结肠、直肠:T9、T10优点：如果区域麻醉能够满足手术需要，尽量不选择全麻；必须全麻时，使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而 保证病人在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动。有利于保护肺功能减少心血管负担减少术后肠麻痹更有效地止痛减轻应激，保护免疫功能术 后 镇 痛持续

10、阻断来自靶器官的神经冲动从而弱化手术应激反应,减轻术后器官功能障碍阻断来自腹腔脏器的抑制信号, 从而增加了消化道的血流量,缩短术后肠麻痹持续时间减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应, 改善术后氮平衡和葡萄糖不耐受的状况,促进早期康复使用5一羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法，而使用胃复安常无效在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法持续硬膜外止痛可以帮助控制肠麻痹控制术后恶心呕吐及肠麻痹术中体温维护的重要性低温对机体的影响环境温度过低保温措施不当手术时间2h内脏或伤口暴

11、露大量输入低温液体或血液失血和休克导致组织灌注 不足和产热不足低体温刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放刺激机体产热 加剧氧消耗和机体缺氧刺激周围血管收缩,增加 循环阻力,造成组织缺氧影响凝血凝血功能、白细 胞功能障碍诱发心律失常切口感染维护术中体温的益处 维护术中体温是减轻手术应激和降低器官功能障碍风险的中心环节之一-减小体温恢复时机体的应邀-降低术后切口感染率-降低心脏并发症（心动过速、房颤）发生率-减少氮分解-减少术中输血量-减轻患者的不适感 维护术中体温措施提高手术室室温患者头部及下肢保暖：皮肤丢失热量占 90%，被动绝缘（Passive Insulation） 主动皮肤加温输入液体

12、和腹腔灌洗液加温： 1L 室温晶 体，使体温降低0.25C 麻醉气体加温： 理论上给呼吸的气体加 温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温优化术中输液、输血 使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。 围手术期体液治疗在FTS所有实施方案中发展 最快，也争论最多。为了维持一个理想的血压,传 统方法在围手术期往往给予大量补液,这会使身体 处于一种过度补液、水中毒状态。提供基本需要关键：保证有效循环血容量，保障氧供防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调节首先液体治疗，稳定后营养支持原则过度补液Lobo等研究发现过量

13、补液可造成: -肠道水肿 -直接导致或加重术后肠梗阻。 -延长胃排空时间、排气排便时间 -组织氧合减少，影响伤口、吻合口愈合 -凝血功能 -增加心脏并发症 -增加肺水肿、肺炎及呼吸衰竭发生率限制补液 采取术前口服含糖液体或肠内营养液、不常规灌肠准备、术后早期进食和饮水等措施,为控制补液创造条件。与常规大量补液相比，围手术期严格控制补液和维持体重不变可使患者术后：减轻组织、肠道水肿提高血清中白蛋白的相对水平促进胃动力恢复减少心肺并发症减少伤口感染的发生率减少吻合口瘘的发生率补液种类、比例用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆

14、容量的丢失 关注动态的容量变化过程少量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应胶体液：晶体液=1：2或1：1输入的晶体液可能较多的蓄积在组织间隙术后第3天，蓄积在组织间隙的液体开始返回血管内，尿量增加若心，肺功能不良，则高容量 心衰、肺水肿晶体液的不利因素输注胶体液少量输入即可维持血压减少组织水肿快速充分恢复全身循环和微循环的血流 ，更好改善组织氧合维持血浆渗透压，减少渗出？为什么输注胶体液目标导向体液治疗（GDT）中心静脉压（CVP）：8-12mmHg 输液：晶体，胶体平均动脉压（MAP）： 65mmHgMAP70% HCT30%，输红细胞 HCT30%，心

15、肌收缩药物尿量手术病人术中液体输注4-6ml/kg/h术中限制性补液微创手术 微创手术并不减轻手术病人早期代谢反应, 但确实减轻了炎症反应和免疫功能抑制,改善了肺功能和减轻了术后肠麻痹。 无论采用何种术式,规范化手术技术和对组织轻柔的 操作才是FTS手术技巧层面的关键,只有手术微创精细，才能为不常规放置腹腔引流管、早期解决肠麻痹等创造 条件。反之,可导致手术野严重渗液、渗血,就必须放置 腹腔引流,否则会增加术后腹腔积液和感染的发生率。快速康复外科的术后处理继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，尽量避免使用鸦片类镇痛药不常规留置胃肠减压管术后不放置或早期拔除腹腔引流管、导尿管早期饮水与进食、下床活动每

16、日制定治疗与护理计划，明确出院标准术后早期进食传统观点： -恢复排气排便自然意味着消化道功能的全面恢复,但是没有证据表明这一定是恢复进食的必然前提。研究发现,小肠在术后1224 h内就恢复蠕动,胃为2448 h,而结肠需要35 d。 -多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受经口饮食。早期进食理由 胃肠功能恢复的生理指标:患者能够耐受经口饮 食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状新的麻醉剂使用：缩短了胃肠功能恢复时间内脏分泌与吸收 7-8L 液体/d与饮食无关 众多已有营养不良的患者 加重营养不良 增加术后并发症术后早期肠内营养的优点降低机体对手术与创伤的应激反应有利于肠黏膜屏障功能的保护和恢复促进胃

17、肠功能恢复、缩短术后肠麻痹的病程抑制肌肉萎缩和疲劳关于术后胃管的放置传统认为胃肠减压可以缓解腹胀,减轻吻合口张力,有助于胃肠功能的恢复和降低吻合口瘘的发生。但统计发现胃肠减压并不能引流出多少胃液，而胃和小肠每天分泌7-8L消化液，最终流入结肠的仅数百ml，对于结直肠手术而言实无益处。反而可能刺激咽部，引起恶心，呕吐，咳痰不畅引起肺部感染，患者活动受限。胃管传统：留置待肛门排气排便后拔除新理念：常规不留置关于导尿管的放置传统认为结直肠手术会或多或少损伤盆底植物神经,影响排尿功能,为了保护膀胱而常规留置导尿管,尤其是直肠手术患者一般都要留置5 d左右。但只要手术操作精细，注意保护盆底神经，患者的排

18、尿功能并不受影响，早期拔除导尿管可方便患者活动，减少深静脉血栓、肺部感染、肠梗阻等并发症的发生。导尿管传统：留置3-5天新理念：术后第一天拔除关于负压引流管腹腔引流管传统：常规留置，待引流量小于 30-50ml/d后拔除新理念：常规不留置传统认为放置引流管可以引出术区渗液,减少腹腔感染的发生研究证实放置腹盆腔引流管并不降低术后吻合口 漏等并发症的发生，故FTS不推荐常规放置腹盆腔引流管。术后及时拔除各种导管 术后病人的疼痛除与麻醉有关外,还与临床放置腹腔引流管、导尿管和鼻胃管等有关。因此在加强术后药物止痛的同时,应尽量不放置或尽早地拔除各种导管,减轻病人术后的疼痛。不仅可减小创伤的应激反应,而且还为病人术后早期下床活动创造条件。减少肺部感染、泌尿系感、染粘连性肠梗阻和下肢深静脉血栓形成等并发症发生率,促进患者胃肠功能的恢复。术后早期活动术后早期下床活动的重要性及其益处早已被人们所认识： 有利于促进肌肉的合成代谢,避免肌肉群丢失 有利于减少深静脉血栓形成及心肺脑梗塞 减少肺部感染等相关并发症的发生 但传统的措施却限制了这一目标的实现;与之相比,新 理念使患者的肢体获得了解放:术后第1 d就可以自由下床 活动,而且有护理人员协助督促,保证了每天的活动质量,因 而可以减少并发症的发生,加快胃肠功能恢复。术前 完成术前常规检