基药培训-抗结核、抗过敏用药

1、国家基本药物(yow) 培训广州医科大学附属第二(d r)医院冯霞共五十二页内 容一、二、三、皮肤科用药(yn yo)眼科(yn k)用药 抗变态反应药共五十二页抗变态反应药 作用(zuyng)机制此类药物多具有与组胺相同的乙基胺链结构 CH3CH2N可与组胺争夺效应细胞(xbo)上H1受体，从而消除组胺的作用 共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药分类按化学结构(jigu)分烃胺类（Alkylamines）氯苯那敏（扑尔敏）、左旋扑尔敏乙醇胺类（Ethanolamines）苯海拉明、茶苯海明、富马酸氯马斯汀乙二胺类（Ethylenediamines）吡苄明吩噻嗪类（Phenot

2、hiazines）异丙嗪、美喹他嗪（波丽玛朗）、脑益嗪共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药分类按化学结构分哌嗪(pai qn)类（Piperazines）羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪哌啶类（Piperidines）（三环类）赛庚定、氯雷他定、阿斯咪唑、特非那丁、依巴斯汀、地氯雷他定、非索那丁、左卡巴斯汀吡咯烷类曲普利啶、阿伐斯汀、克玛斯定其它多虑平、酮替芬、氮卓斯汀共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药分类按药效(yo xio)长短分短 效氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、赛庚定等中 效特非那丁、非索那丁、酮替芬等长 效氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、左卡巴斯汀

3、、阿司咪唑、咪唑斯汀 共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药分类按有无中枢抑制分第一代 H1受体拮抗剂 容易通过血脑屏障引起中枢镇静作用（如嗜睡、头晕、注意力不集中等）H1受体选择性差，大多数药物具有抗胆碱(dn jin)作用，引起口干、视力模糊、便秘和排尿困难等肝肾功能不全、严重心脏病、甲亢患者、高空作业人员、驾驶员等慎用闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用具有抗胆碱作用的药物 在胃肠道吸收后15-30分钟发生作用，血清峰浓度在1-3小时之间出现。大多数药物半衰期为3-6小时，须每天多次服药共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药第一代 H1受体拮抗剂 通用药名别 名其他

4、作用成人用法苯海拉明(diphenhydramine)可太敏镇静、镇吐、抗胆碱作用口服2550mg, 每日23次；肌内注射20 mg, 每日12次氯苯那敏(chlorphenamine)扑尔敏镇静、抗胆碱作用口服48mg, 每日3次；肌内注射1020mg, 每日12次赛庚啶(cyproheptadine)安替根镇静、膜稳定、抗胆碱、抗5-羟色胺作用口服24 mg, 每日23次异丙嗪(promethazine)非那更镇静、止吐、抗晕动、抗胆碱作用口服12.525mg, 每日3次；肌内注射25mg, 每日13次去氯羟嗪(decloxizine)克敏嗪镇静、抗胆碱、抗5-羟色胺和白三烯作用口服255

5、0mg, 每日13次多塞平(doxepine)多虑平镇静、抗抑郁、抗焦虑、抗胆碱作用口服25mg, 每日13次酮替芬(ketotifen)甲哌噻庚酮镇静、膜稳定、抗5-羟色胺和白三烯作用口服12mg, 每日2次共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药 分类按有无中枢抑制分第二代 H1受体拮抗剂 口服易吸收，13 小时可达血药峰浓度多经肝脏首过代谢，需细胞色素 P450-CYP3A4 参与血浆半衰期较长药物(yow)与代谢产物主要经肾脏排泄其分子量大，有一条长的侧链，脂溶性差，不易通过血 脑屏障，无明显中枢镇静作用抗胆碱作用较弱既有抗组胺作用，也有非特异性抗炎作用 对儿童的安全性可能

6、大于第一代抗组胺药共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药 第二代H1受体拮抗剂 通用药名口服用法作用特点及注意事项氯雷他定 (loratadine)成人10mg, 212岁2.55mg, 每日1次镇静作用最小地氯雷他定 (desloratadine)成人5mg, 每日1次作用比氯雷他定约大10倍咪唑斯汀 (mizolastine)成人10mg, 每日1次抑制炎症细胞趋化和白三烯生成西替利嗪 (cetirizine)成人10mg, 每日12次抑制嗜酸粒细胞活化与趋化左西替利嗪 (levocetirizine)成人5mg, 26岁2.5mg, 每日1次H1受体的亲和力比西替利嗪大2倍

7、,中枢抑制作用较小阿伐斯汀 (acrivastine)成人8mg, 每日3次肾功能受损者慎用非索非那丁 (fexofenadine)成人60mg, 每日2次无明显心脏不良反应美喹他嗪 (mequitazine)成人10mg, 儿童0.25mg/kg, 每日1次轻度抗胆碱作用，闭角型青光眼、前列腺肥大者慎用依巴斯汀(ebastine)成人10mg, 每日1次抗白三烯作用共五十二页特非那丁非索那定StaubBovet芬苯扎胺抗组胺(z n)作用抗胆碱能作用(zuyng)镇静作用扑尔敏阿司咪唑西替利嗪氯雷他定199619371942197919882001左西替利嗪地氯雷他定抗变态反应药物的研发历史

8、回顾共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药主要作用抗组胺抗胆碱（赛庚定、苯海拉明、美喹他嗪）抑制中枢神经系统(xtng)（第一代抗组胺药较明显）抗晕动抗呕吐及镇咳（苯海拉明、茶苯海明、异丙嗪等）抗惊厥（氯丙嗪、异丙嗪等）膜稳定（酮替芬、赛庚定、地氯雷他定等）抗炎症因子（赛庚定、去氯羟嗪、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀）局部麻醉作用（苯海拉明、氯丙嗪、异丙嗪） 共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药主要适应症治疗(zhlio)皮肤粘膜变态反应性疾病荨麻疹局部皮肤潮红与组胺释放有关的瘙痒治疗过敏性鼻炎防止晕动症及呕吐 共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药

9、不良反应H1受体拮抗剂的不良反应中枢抑制作用：嗜睡、头晕、注意力不集中抗胆碱作用：口干、胃肠道反应、排尿障碍（苯海拉明、非那根、赛庚啶较明显）心毒性：尖端扭转型心律紊乱（阿斯咪唑和特非那丁较严重(ynzhng)，咪唑斯丁、依巴斯汀亦应注意）致畸作用：哌嗪类有动物致畸作用致癌作用：未能证实其他：肝毒性、体重增加等 共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药 使用注意事项使用抗变态反应药的注意事项肝肾功能不全、青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、甲亢等病人慎用高空作业者、驾驶员、机械工人、老人(lo rn)慎用第一代抗组胺药孕妇、乳母、新生儿慎用，忌用哌嗪类药物可抑制过敏原性物质的皮试反应，

10、因此在皮试前若干天应停止使用一切抗组胺药物，以免影响皮试结果共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药 药物相互作用同时服用中枢神经系统抑制药，特别是与麻醉药、巴比妥类药、单胺氧化酶抑制剂、吩噻嗪类或三环类抗抑郁药同用时，有互相加强药效的作用乙 醇增强抗组胺药的中枢抑制作用，并大于两者单用 与单胺氧化酶抑制剂合用可使 H1 受体拮抗剂代谢减低，不良反应增加(zngji)，并可引起血压升高，甚至引发高血压危象 有抗胆碱作用抗组胺药不宜与抗胆碱药合用与哌替啶、颠茄或颠茄类生物碱等药合用可出现过度抗胆碱作用 共五十二页抗变态反应(bin ti fn yng)药 药物相互作用苯海拉明可拮抗肾

11、上腺素能神经阻滞药作用缓解三氟拉嗪、甲氧氯普胺（灭吐灵）所致的锥体外系症状(zhngzhung)与对氨水杨酸钠同用，可降低其肠道吸收，从而降低其血药浓度有可能掩盖链霉素及其他氨基糖苷类抗生素或其他具有耳毒性药物（如依他尼酸）的耳毒性症状咪唑斯丁、依巴斯汀与唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素合用：前者通过 CYP-450 3A4 代谢，而后者可抑制 CYP-450 3A4，使前者血药浓度上升，导致心毒性增加与可引起心律失常或可延长 QTc 间期的药物同用更易发生心毒性共五十二页内 容一、二、三、皮肤科用药(yn yo)眼科(yn k)用药 抗变态反应药共五十二页抗感染药（抗细菌、抗病毒、抗真菌药）青

12、光眼用药散瞳剂与睫状肌麻痹(mb)剂糖皮质激素非甾体抗炎药抗变态反应药血管收缩剂和减充血剂人工泪液和眼用润滑免疫抑制剂防治白内障药眼用抑制新生血管药眼科常用(chn yn)药物共五十二页原发性开角型青光眼的治疗原则根据患者的眼压、视野和眼底损害情况，结合医院的条件和医师的经验，可选择药物、滤过性手术和激光进行(jnxng)降低眼压治疗。进行降低眼压治疗时，应尽可能为患者设定治疗的目标眼压。可应用的局部降眼压药物制剂激光治疗：可采用选择性激光小梁成形术。手术治疗原发性闭角型青光眼：手术治疗周边虹膜切除术、滤过性手术急性前房角关闭发作时，应给予局部和全身降眼压药物治疗(zhlio)，迅速降低眼压。

13、若眼压无法控制或无下降趋势，可在手术前急诊进行前房穿刺术以降低眼压，或者在手术中采取必要的降低眼压措施。中国原发性青光眼诊断和治疗专家共识 2008年共五十二页诱发或加重青光眼的药物糖皮质激素M受体阻断(z dun)药：阿托品、山莨菪碱 、东莨菪碱、樟柳碱N受体阻断药：琥珀胆碱具有抗胆碱作用的药物：氯丙嗪、喷托维林、 右美沙芬、异丙嗪、氯苯那敏 、丙米嗪镇静催眠药：地西泮、阿普唑伦 、三唑伦抗帕金森病药：左旋多巴防治心绞痛药：硝酸甘油 、单硝酸异山梨酯其它：肾上腺素、 氯胺酮共五十二页降眼压(yn y)药药物分类 作用机制 主要品种 胆碱能药物（缩瞳剂）通过缩瞳促进房水流出 毛果芸香碱、卡巴胆

14、碱 局部用肾上腺素受体阻滞剂 减少睫状体的房水生成 噻吗洛尔、倍他洛尔、卡替洛尔、左布诺洛尔和美替洛尔 局部用肾上腺素受体激动剂 促进房水流出和减少房水生成 肾上腺素、地匹福林、溴莫尼定 、阿可乐定口服碳酸酐酶抑制剂 减少房水生成 乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制剂 减少房水生成 多佐胺、布林佐胺 局部用前列腺素衍生物 通过影响葡萄膜巩膜通道促进房水流出拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素共五十二页共五十二页共五十二页降眼压(yn y)药胆碱能药物胆碱能拟似药：匹罗卡品 氨甲酰胆碱 抗胆碱脂酶药：依色林 新斯的明 作用机制：引起瞳孔括约肌和睫状肌收缩，房角开放，睫状肌牵引巩膜突，小梁网开大，

15、增加(zngji)房水从小梁网流出。全身副作用：头痛、眶上神经痛、腹痛、流涎、出汗和精神错乱等。局部副作用：结膜充血、浅层角膜炎，瞳孔缩小暗光下影响视力，调节性近视或使近视加深等。共五十二页膨胀性白内障、外伤所致的晶体前移，晶体变厚，瞳孔阻滞房水流(shuli)向异常。长期点用，引起强直性瞳孔缩小，瞳孔后粘连。房水屏障破坏，产生虹膜炎。合并高度近视、先天性青光眼有视网膜脱离的危险。使用(shyng)缩瞳剂注意事项共五十二页降眼压(yn y)药-受体阻滞剂非选择性：噻吗洛尔、左布诺洛尔（贝他根）、卡替洛尔（美开朗）、美替洛尔选择性：倍他洛尔（贝特舒）作用机制：减少房水产生。对高眼压患者和正常人均

16、有降低眼内压作用。 降眼压作用非选择性 下降(xijing)46mmHg(20%35%)选择性 下降34mmHg(15%25%)噻吗洛尔有短期眼压“反跳”和长期应用的眼压失控“漂逸”现象共五十二页-受体阻滞剂 安全性与耐受性全身：滴眼被吸收后也可能出现心脏(xnzng)和呼吸系统的并发症如心动过缓、心律失常；支气管痉挛、呼吸困难、咳嗽；掩盖糖尿病患者应用胰岛素或降糖药后的低血糖症状。局部:长期应用后降眼压效果减弱，夜间眼压控制不良。眼部不良反应以刺激感、烧灼感多见。共五十二页降眼压(yn y)药选择性2肾上腺素能激动剂 溴莫尼定（阿法根）降眼压机制：既减少房水的生成又增加葡萄膜巩膜通道的房水外

17、流在青光眼治疗中具有降低眼压及保护视神经的双重作用，降眼压作用明显。适用于降低开角型青光眼及高眼压症患者的眼内压。全身不良反应：主要有嗜睡、口干，对血压(xuy)、心率影响小。局部不良反应：充血，眼干，过敏。禁用于使用单胺氧化酶抑制剂治疗的患者。使用三环类抗抑郁药患者应慎用。共五十二页降眼压(yn y)药碳酸酐酶抑制剂全身用：乙酰唑胺片、醋甲唑胺片治疗各种类型的青光眼。对各种类型青光眼急性发作时的短期控制是一种有效的降低眼压的辅助(fzh)药物 全身副作用大（恶心、呕吐、腹泻、代谢性酸中毒和电解质紊乱、急性呼吸衰竭、嗜睡、意识模糊、尿糖增加、血尿、肾结石、血液病（包括粒细胞缺乏症和血小板减少症

18、、皮疹、肝功能损害、过敏性肾炎。）不宜长期服用来维持眼压手术前短期使用常与碳酸氢钠合用减少不良反应共五十二页降眼压(yn y)药碳酸酐酶抑制剂局部用：多佐胺、布林佐胺滴眼液（派立明）作用机制：减少房水生成，和-受体阻滞剂有协同降低眼压的作用。降压作用比-阻断剂略差不良反应：味觉改变(口苦或者异味)，滴药后一过性视物模糊，持续几秒到几分。 局部不良反应轻微，最多见的是眼部烧灼感、刺痛和不适及点状角膜炎。布林佐胺禁忌症： 对磺胺过敏者禁用布林佐胺； 严重(ynzhng)肾功能不全（肌酐清除率30ml/min），主要通过肾脏排泄（约60%）。共五十二页降眼压(yn y)药前列腺素类药物拉坦前列素、贝

19、美前列素、曲伏前列素大多数临床研究以至荟萃分析提示，排除偏倚后三种药物降眼压效果的相互差异没有统计学意义贝美前列素作用较噻吗洛尔强全身副作用少局部不良反应：结膜充血、虹膜颜色(yns)加深，睫毛多、长 贝美前列素较多见共五十二页 青光眼药物治疗选择有效性：一线药以往标准: 眼压下降(xijing)20%目前：一线药可下降30% 一些新药更有效，安全。前列腺素类药作为一线药 -阻断剂不作为一线药，作为辅助药单一药物治疗最简单的方法不联合用多种药 共五十二页眼科(yn k)用药眼局部给药眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝胶）眼周注射（球结膜下、球筋膜下、眼球后） 眼球内注射（前房、玻璃体腔）全身给药

20、：口服(kuf)、肌肉注射、静脉注射血-眼屏障：取决于药物的脂溶性，脂溶性高的药物容易通透血-眼屏障，进入眼内。共五十二页滴眼剂的药动学与正确(zhngqu)给药眼液应滴入下结膜(jim)囊内每次滴入量：1 滴结膜囊最大容纳30l液体，泪液7-9 l，最多溶纳20 l药液滴眼液每滴平均39 l共五十二页一定间隔(jin g)后滴生理盐水对毛果芸香碱滴眼液房水浓度的影响毛果芸香(ynxing)碱浓度共五十二页滴眼间隔第二种滴眼药使用(shyng)种以上的滴眼药时各滴眼药的滴眼需间隔分钟以上minmin第一种滴眼药滴眼药水后，贮留在结膜囊内的眼药水，每分钟排泄(pixi)约15%，直到5分钟后才基

21、本排泄干净共五十二页 眼局部用药(yn yo)的全身吸收 眼局部用药后的吸收包括眼内吸收及全身吸收结膜(jim)囊内给药全身吸收(途径：结膜、鼻腔黏膜)眼内吸收(约10%)非角膜途径(结膜、巩膜)角膜途径房水眼组织结膜囊给药后药物主要通过角膜进入眼内，结膜囊吸收甚微，药物能否到达眼内多半取决于其角膜穿透性大部分滴眼液经鼻粘膜吸收 不经过首过代谢滴眼液的剂量应视为静脉注射剂量共五十二页滴眼顺序(shnx)混悬性滴眼药有些不易溶于水、吸收慢、后滴。滴眼药和眼膏合用时，眼膏排斥(pich)水溶性滴眼 药，所以眼膏要后涂。原则上，希望发挥最大效果的药后滴。共五十二页滴眼注意事项滴眼药时，瓶口距离眼部2

22、-3cm，勿触及睑缘、睫毛和手指，以免(ymin)污染。滴药时勿压迫眼球，尤其是角膜溃疡和角膜有伤口的病人。滴入阿托品类药物时，应用手指压迫泪囊2-3分钟，以免鼻腔黏膜吸收引起中毒。两眼均需要滴药时，先滴健侧眼或患病较轻的一侧，再滴患眼或患病较重的一侧。混悬液剂型，应摇匀后再使用。眼膏宜晚间使用，一次用量不可过多，以免睑缘与睫毛粘连，影响视力又妨碍眼 睑睁开。 共五十二页单/多剂量(jling)包装滴眼液单剂量包装不含防腐剂，避免了防腐剂对角膜上皮损害。术前使用单剂量包装可避免交叉感染。多剂量包装的滴眼液开封后，使用不应超过4个星期(xngq)，除非另有说明。医院病房用滴眼液一般为开封后1星期

23、丢弃。 British National Formulary57版共五十二页内 容一、二、三、皮肤科用药(yn yo)眼科(yn k)用药 抗变态反应药共五十二页皮肤科用药(yn yo)抗感染药：用于治疗细菌、病毒及真菌引起的化脓性皮肤病、单纯疱疹或带状疱疹和皮肤真菌感染 抗细菌药：红霉素软膏抗真菌药：咪康唑软膏抗病毒药：阿昔洛韦软膏角质溶解药：尿素软膏、鱼石脂软膏、水杨酸软膏 具有使角蛋白溶解变性、角质溶解、较弱的消炎及抗真菌作用，用于皮肤角化症、手足皲裂(jn li)、疖肿、头足癣及局部角质增生的治疗 糖皮质激素维 A 酸类：角化性、增生性疾病（寻常痤疮、扁平疣、黏膜白斑、毛发红糠疹、毛囊

24、角质化病及银屑病的辅助治疗）共五十二页根据(gnj)病因、临床症状或病理变化选择细菌感染-抗细菌药真菌感染-抗真菌药变态反应-非特异抗炎药物（糖皮质激素或抗组胺药）瘙痒-止痒剂外用(wi yn)治疗原则 药物选择共五十二页外用治疗(zhlio)原则 剂型选择病期临床表现剂型代表药物急性期红斑、丘疹明显，无糜烂渗出 洗剂粉剂炉甘石洗剂止痒粉红肿、有大量糜烂渗出溶液3%硼酸溶液亚急性期炎症减轻、有少量渗出红肿、有大量糜烂渗出糊剂油剂20%黑豆油糊慢性期皮损肥厚、粗糙、鳞屑 软膏硬膏10%硼酸软膏无皮疹 酊剂乳剂扑尔敏霜共五十二页糖皮质激素 外用(wi yn)制剂的作用机制主要利用(lyng)其抗炎

25、、免疫抑制、抗增生作用非特异性抗炎作用收缩血管，减少血管通透性抑制人体细胞增殖作用共五十二页接触性皮炎(p yn)后期、神经性皮炎(p yn)、痒疹、湿疹、日光性皮炎(p yn)、银屑病、虫咬皮炎(p yn)、局限性瘙痒症、郁滞性皮炎(p yn)、特应性皮炎(p yn)对外用激素(j s)极敏感盘状红斑狼疮、扁平苔藓、结节性痒疹、环状肉芽肿、类脂质渐进性坏死、皮肤淀粉样变、天疱疮、类天疱疮、慢性良性家族性天疱疮、肥厚性瘢痕、斑秃、白癜风、唇炎等对外用激素低敏的疾病对皮质类固醇过敏和感染性皮肤病（结核及其他细菌感染、病毒感染、真菌感染）外用皮质类固醇的禁忌症糖皮质激素 外用适应症、禁忌症共五十二页糖皮质激素 外用