压疮诊疗与护理规范2013918(共11页)

1、文件编号：WFSRMYY-HLB-ZD-2013-9-18PAGE PAGE - 12 -压疮诊疗与护理(hl)规范一、压疮的定义(dngy)2007 NPUAP压疮的新定义(dngy)：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。二、压疮的好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、

2、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、压疮预防（一）压疮评估1、评估流程及评估频次患者新入院或转入时进行评估，诺顿评分1314分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有高度危险，每周评估两次；评分8分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估，并根据评估采取适当的预防措施。评估后及时登入高危压疮上报系统登记。2、一旦发生(fshng)压疮（包括院外），按照(nzho)压疮护理操作要点进行处理，责任护士填写潍坊市人民医院皮肤压伤登记上报表（一式两份），并于24h内上报护理部或压疮小组，护理部或压疮小组接到报告后及

3、时到到病区督导。出院后上报表(bobio)一份护理部分析、保存，一份科室自行保存。（二）压疮预防措施1、根据病情使用潍坊市人民医院高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）评估患者。2、鼓励病人尽量进行床上主动活动，协助病人翻身时不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力与摩擦力。3、对活动能力受限或长期卧床的病人，可使用气垫床或采取局部减压措施，将枕头、楔形枕、靠垫等放置在骨突处以分散压力。4、为减少剪切力与摩擦力，病情允许的情况下，床头抬高不要过高（不超过30度），避免让病人长时间倾斜坐位。5、保持皮肤清洁无汗液，定时清洁皮肤；衣服和床单位清洁干燥、无皱褶、无异物。6、大小便失禁(shjn)者及时清

4、洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，受压皮肤在解除(jich)压力30分钟后，压红不消退者，应缩短翻身时间。7、注意营养(yngyng)的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。增加热量的摄入，补充多种维生素。对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给，纠正贫血、低蛋白血症，尽快恢复内环境的平衡。 8、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明膜敷料或水胶体敷料保护。皮肤脆薄者慎用。9、病情需要限制体位的患者，采取切实可行的压疮预防措施。10、每班严密观察严格交接患者皮肤情况。（三）预防压疮指导要点1、告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施。2、指

5、导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，保持皮肤清洁干燥。3、指导患者功能锻炼。（四）预防压疮注意事项1、不提倡患者使用热水袋，感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2、受压部位(bwi)在解除压力30分钟后，压红不消退(xiotu)者，缩短变换体位(t wi)时间，禁止按摩压红部位皮肤。3、正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。四、压疮的临床表现1、可疑的深部组织损伤：（1）皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。（2）与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说

6、明）（1）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。（2）厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。（3）足跟部是常见的部位。（4）这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。2、压疮I期：（1）在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。（2）深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：（1）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。（2）此阶段对于肤色较深的个体(gt)可能难以鉴别。（3）可表明(biomng)“处于危险状态”。3、压疮期：（1）真皮(zhnp)部分缺失（2）表现为一个浅的开放

7、性溃疡（3）伴有粉红色的伤口床（创面）（4）无腐肉（5）也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：（1）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡（2）无腐肉或瘀伤（bruising)（3）此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱（4）瘀伤表明有可疑的深部组织损伤4、压疮期：（1）全层皮肤组织缺失（2）可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露（3）有腐肉存在（4）但组织缺失的深度不明确（5）可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：（1）此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同（2）鼻梁、耳廓(r ku)、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡

8、（3）相对而言，脂肪(zhfng)较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡（4）骨头或肌腱(jjin)不可触及或无外露5、压疮期：（1）是表浅溃疡（2）可能扩展到肌肉和/或支全层组织缺失（3）伴有骨、肌腱或肌肉外露（4）伤口床的某些部位有腐肉或焦痂（5）常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：（1）第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异（2）鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）（3）有可能造成骨髓炎（4）可以直接看见或触及骨头/肌腱6、不明确分期(Unstageable)：（1）全层组织缺失（2）溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），

9、或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：（1）只有去除足够(zgu)多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期（2）足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动(bdng)感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。五、压疮护理(hl)操作要点1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维

10、持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。2、期（Stage）：处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展；敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。3、期（Stage ）：处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦、防止破裂、促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，外面覆盖水胶体敷料或泡沫敷料，视伤口渗出液多少决定更换频次。4、期、期压疮的处理(chl)：处理原则：清洁创面，去除坏死(hui s)组织和促进肉芽组织的生长。（1）对于溃疡(ku

11、yng)较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 -期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖5、压疮护理的各期注意事项（1）摩擦力和

12、剪切力的管理：床头抬高不得超过30，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者。（2）潮湿(chosh)的管理：使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免(bmin)，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水。（3）营养(yngyng)管理：营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入，补充多种维生素。六、压疮的管理（一）难免压疮的界定以强迫体位

13、如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，同时存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。（二）压疮护理会诊压疮诊治需会诊时，科室向压疮小组提出会诊申请，压疮小组成员应邀会诊，提出指导意见，协助处理。（三）压疮护理质量持续改进压疮护理小组定期召开专题会议对医院疑难压疮预防及护理进行讨论分析，提出改进意见。附件(fjin)1：住院患者压疮防范流程文件名称压疮诊疗与护理规范制订日期2013-9-18文件编号WFSRMYY-HLB-ZD-2013-9-18修订日期版 本 号A/0修订次数0制订摘要：根据三级综合医院评审标准实施细则中3.8.2.1要求，制订预防压疮的