医疗制度应知应会(三) Microsoft Office Word 97-2003 文档(共16页)

1、 1.：死亡病例讨论(toln)制度2.：病历(bngl)管理制度3.：新技术(jsh)、新项目准入制度4.突发公共卫生事件紧急医疗救援处理预案5.突发重大医疗纠纷应急处置预案6.门诊就诊患者冲动行为应急预案7.无抽搐电休克室突发事件应急预案8.休克抢救预案9.猝死应急预案YL-15：死亡病例讨论制度一、死亡病例必须进行讨论，应在一周内进行，特殊病例应及时讨论。二、死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持，有关医护人员参加，必要时请医务部派人参加。三、死亡病例讨论的内容应详细的记录在病程记录中，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见（要记录每一位发言人的具

2、体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等；主持人对死亡病例讨论记录应审阅并签名。四、死亡病例(bngl)讨论的情况应简要摘录在死亡病例讨论记录本上，内容包括：死者一般情况（姓名、性别、年龄、职业、病案号、住址、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病史摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、主要死亡原因分析、可吸取的经验教训等。五、死亡病历应如实(rsh)详细记录，事后不得涂改、补充。YL-55：病历(bngl)管理制度一、病案室设专人负责本院住院病历的保存与管理工作。挂号室设专人负责门诊病历的保存。所有病历实行编号并标注页码。二、

3、病历保存至少30年。三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。四、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。附：病历管理工作流程（含借阅、复印等）院外借阅者院外借阅者院外借阅者经治医生在患者出院后及时完成病历病房质控人员对出院病历进行质控科室质控人员对出院病历进行质控病房护士将出院病历与出院48小时内送病案室本院借阅者阅后限期归还借走病历病案室内查阅医教科盖章病历复印件生效办公室复印、登记、交费病历复

4、印病历借阅病案室提供病历持借阅单到病案室办理供阅登记手续病案室工作人员对病历整理、装订医教科查阅相关证件办理借阅单病案质控病历整理装袋归档病历原件YL-57：新技术(jsh)、新项目准入制度(zhd)一、新技术、新项目(xingm)包括：（一）使用新试剂的诊断项目。（二）使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目。（三）创伤性诊断和治疗项目。（四）生物基因诊断和治疗项目。（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目。（六）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、医院对新技术、新项目临床应用实行三类、三级准入管理。（一）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由医院审批后可以开展的技术。

5、（二）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报上级行政主管部门批准后才能开展的医疗技术项目。（三）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。三、新技术、新项目准入申报程序：（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业技术职称的本院职工，认真填写济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务部。（二）在申报表中应就以下内容进行详细的阐述：1拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况。

6、2临床应用意义、适应症和禁忌症。3详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。4技术路线：技术操作(cozu)规范和操作流程。5拟开展新技术、新项目(xingm)的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件。6详细阐述(chnsh)可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。四、新技术、新项目准入审批流程：（一）首先医务部对科室递交济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表进行审查，审查内容包括： 1申报新技术、新项

7、目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。2申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。3参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要。4申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。（二）医务部审核合格项目，委托医学伦理委员会进行论证，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在济宁市精神病防治院新技术、新项目审批表，并上报院办公会研究决定。（三）医院办公会研究决定后，医务部负责对二、三类新技术项目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。（四）对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与

8、否，医务部均于书面答复说明理由。五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：（一）批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。（二）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。（三）新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室(ksh)主任立即向医务部报告。1开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施(shsh)及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常

9、临床应用的。 2发生(fshng)与该项技术直接相关的严重不良后果的。3发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。4发现该项技术存在伦理道德缺陷的。六、新技术、新项目监督管理流程：（一）医务部作为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。（二）医务部定期追踪项目的进展情况，会同财务部对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。（三）各临床医技科室，按三甲审核标准，每年完成一般科室所承担所有项目，或完成重点科室要求的新技术项目12项。（四）原则上，每年

10、3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表。（五）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务部汇报，每年12月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写济宁市精神病防治院新技术、新项目年度工作报告，详细开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务部针对汇总情况进行有重点的抽查核实。 （六）各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。突发公共卫生事件紧急医疗救援(jiyun)处理预案一、应急(yng j)领

11、导小组组 长：王克勤 谢传革 李 武成 员：陈 宏 辛 建 李庆霞 胡春凤 李玉梅 杜 芳领导小组职责：负责组织(zzh)、指挥、协调、解决全院各科室、各部门处置突发事件及紧急医疗救援工作。二、医疗救援专家小组组 长：陈宏成 员：陈景清 赵万利 刘 华 翟金国 韩 鹏 柳群方 杨冬林 谢晓燕宋玉成 张学军 刘军波 高 鹏三、处置突发事件及紧急医疗救援应急医疗队医疗一队队 长：急诊出诊值班医师队 员：急诊出诊值班护士、一线值班驾驶员医疗二队队 长：急诊二线值班医生队 员：急诊出诊二线值班护士、二线值班驾驶员四、常备设备、药品存放地点：急诊科（药剂科、设备科技治疗室联合审查）突发公共事件医疗救援队

12、医疗救援常备设备类别设备名称及数量操作类气管切开包1个、胸穿包2个、颈托2个、一次性注射器10支/每型号/队、一次性输液器5副/每型号/队、清创缝合包2个、绷带10卷、三角巾2个、固定夹板2个、纱布2包、听诊器2个、血压计2个、体温计5支、压舌板5支、洗手用品适量、消毒用品适量、医用手套10双/队设备类成人复苏器1套、便携式除颤器1个、儿童复苏器1套工具类0手电筒（5节）1个、应急灯1个急诊类救护车出诊急救设备铲式担架1付、便携式氧气筒(10L) 2个、便携式监护仪及配件1套、呼吸机及配件1套、麻醉喉镜1个、气管插管（各型号）1套开口器1个、复苏器1套、脚踏吸痰器1个、心电图机1个、除颤仪1个

13、、医用推车1个突发公共事件(shjin)医疗救援队常备药品类别药品名称及数量静脉剂注射用药酚磺乙胺0.5/支5支、多巴胺20mg/支5支、肾上腺素1mg/支5支、25%硫酸镁10ml/支5支、纳络酮0.4mg/支3支、尼可刹米0.375g/支2支、洛贝林3mg/支2支、阿托品1mg/支10支、5%利多卡因100mg/支2支、地塞米松5 mg/支5支、去乙酰毛花苷0.4mg/支5支、地西泮2ml/支5支、苯巴比妥钠2ml/支5支、呋塞米20 mg/支5支、异丙嗪2ml/支5支、2.5%氨茶碱10ml/支5支、20%甘露醇注射液250ml/瓶5瓶、50%葡萄糖注射液20ml/支5支、5%葡萄糖氯化

14、钠注射液500ml/瓶2瓶、10%氯化钾注射液10ml/支2支、5%碳酸氢钠注射液10ml/支2支、0.9%氯化钠注射液250ml2瓶外用及消毒药75%医用洒精50ml/瓶1瓶安尔碘60ml/瓶1瓶创可帖100帖/盒1盒五、车辆(chling)医院(yyun)常备2辆救护车随时待令。六、接警要求接到呼救信号后，重点询问事件发生的时间、具体地点、致伤病原因(突发公共卫生事件、中毒、爆炸、刀枪伤、水灾、火灾、崩塌等)，然后立即报医务部或院总值班，以上部门立即报告本院处置突发事件及紧急医疗救援领导小组，启动预案。并视情况由领导小组在规定时间（2小时）内逐级上报卫生行政主管部门。接到呼救信号重点了解事

15、发地点、性质报告本院处置突发事件及紧急医疗救援应急领导小组启动预案安 全保卫组医 疗救护组保护现场、维护秩序、控制无关人员进入现场并保持交通通畅等伤情分类标志绿色：轻 伤；黄色：中度伤红色：重伤；黑色：死亡现场急救原则：先救命后治病，先重伤后轻伤，先排除险情后施救助，先救活人后处置尸体）现场急救措施：根据具体情况施行心肺复苏、通气、止血、包扎、固定、搬运和其他救治填写医疗文本通 讯报道组接待记者和家属后 勤保障组疏散其他病员和事故受伤病员，是情况收到相应科室、临时集中治疗或转送医院做好饮食及病房需要的各种用品用具的保障信息上报（上述处理过程中，按要求及时上报主管部门，必要时报“110”、派出所

16、等）交 通运输组七、应急处置流程突发重大医疗纠纷应急(yng j)处置预案为防范重大突发性医疗纠纷事件的发生，迅速采取有效措施，积极救治患者，减少突发性纠纷对社会、医院的影响，正确、快速(kui s)、有效处理纠纷，根据中华人民共和国侵权责任法、国务院医疗事故处理条例及卫生部与公安部联合下发关于维护医疗机构秩序的通告，经医院研究制定本应急处理预案。 一、适用范围 符合下列(xili)条件之一的，为重大突发医疗纠纷事件，应遵照本预案积极稳妥地处理：（一）患者死亡后，家属不按规定时间将尸体移至太平间或殡仪馆；（二）纠集人员占据医院机关等，扰乱正常医疗、工作秩序，在医院内挂横幅、设灵堂、烧纸钱、放鞭

17、炮等；（三）故意毁坏公共财务，非法限制工作人员人身自由；（四）患者或其家属有自杀、自残倾向，或危害他人人身安全。二、组织机构及职责（一）突发重大医疗纠纷处理领导小组组长：王克勤成员：陈 宏 冯 勇 辛 建 付 强 刘宜东 李庆霞 （二）职责是在最短的时间内控制医疗纠纷（事故）发展的趋势，处理好医患之间的冲突，调查事件的前因后果，得出结论及实施方案；向医院突发事件应急处理指挥小组报告。1、科室发生突发性纠纷事件后，科主任、护士长应全力以赴亲自抓，在积极采取有效措施的同时，应立即报医疗安全部。医疗安全部组织医务部、护理部、门诊部等部门立即进行调查核实，组织有关人员采取有效措施，避免或减轻对患者身体

18、健康的损害，并向分管领导汇报。2、医疗安全部：与患者或家属沟通，耐心做好患者或家属的协调工作(gngzu)，力争取得患者及家属的配合和谅解，提供患方医患纠纷处理知情告知书，引导患方通过济宁市医患维权协会调解或诉讼等法律程序解决纠纷。3、病区医生按病历书写基本规范与管理制度及时完成相关病历，妥善保管病历资料，不得再对病历进行修改，更不得涂改、伪造(wizo)、隐匿、销毁病历资料。4、根据患者及家属的要求，在提供合法身份证后，在病案室复印客观病历(bngl)资料，主观病历应当在医患双方在场的情况下封存及启封，封存的病历资料可以是复印件，由医院病案室保存。5、疑似输液、输血、注射、药物等不良反应后果

19、的，医患双方共同到现场将实物进行封存或启封，封存的物品由医院保管。6、患者突然死亡，医患双方不能确定死亡原因或对死亡有异议的，应立即告知患者家属48小时内尸体解剖，如尸体冻存可延迟至七日。7、患者死亡，应立即将尸体移放太平间，传染病患者的尸体必须及时火化。8、保卫部应立即到达现场，维持秩序，如出现非法停尸、摆放花圈、聚众闹事等行为，立即向公安部门报案采取强制措施。9、医疗安全部申请医疗质量与安全管理委员会组织讨论病例，分析原因，出具书面材料，与患者家属分析、解释病情。三、处置原则（一）依法管理，以人为本。坚持依法管理，保障正常的医疗工作秩序，维护医患双方的合法权益。（二）统一领导，分级负责。在

20、院领导的统一领导下，各部门密切配合，统一调配，形成联动机制。（三）快速反应，科学处置。一旦发生突发重大医疗纠纷，各有关科室要快速反应，采取果断措施。四、应急处理流程门诊就诊患者(hunzh)冲动行为应急预案一、医院要保证环境安全，做好危险物品管理，保证就诊(ji zhn)环境安静，努力改善就诊环境，减少不良刺激。二、为减少诱发因素，所有工作人员及时满足患者(hunzh)合理的需求，对于患者不合理要求要耐心解释说明。三、值班医生接诊前，有患者躁动时，值班护理人员应首先寻找躁动原因，及时通知医生，给予相应的处理。四、接诊时，医生应详细了解患者病史，对有冲动暴力史的患者要提高警惕，采取相应的预防措施

21、。五、经预防及干预仍有就诊患者躁动，可能危及自身及他人安全时，工作人员要安抚患者家属的情绪，征得家属的配合，告知适当隔离约束的必要性，并签署知情同意书后，给适当隔离约束、患者。六、护理人员对于躁动患者实施保护性约束时，要注意动作轻柔，以免对患者造成损伤，同时要经常观察被约束患者的肢体颜色。七、当值班医生、护士不能控制住躁动患者或事态时，要通知相关部门及医疗安全部，必要时通知分管领导，共同处理。八、对就诊的躁动患者应急处理后，要在家属同意后尽快安排入院，以保持正常就诊秩序。无抽搐(chuch)电休克室突发事件应急预案一、范围(fnwi)麻醉意外，呼吸暂停、意识障碍(zhng i)、持续性癫痫发作

22、、心脏骤停、窒息、骨折等。二、应急预案1.立即组织抢救，有关人员应在事发后立即向科主任报告。2.科主任在核实事件后以书面形式向医务部报告。3.应采取有效措施，防止后果扩大，做好病人家属接待解释工作。4.科主任向监护人通报，解释事件经过及补救措施。5.科内不能解决的，则请上级部门协同处理。6.召集相关人员讨论，提出整改措施，吸取教训，杜绝类似事件发生。7.科主任应详细登记医疗事件有关情况。休克抢救预案一、诊断要点：1神志：烦躁不安，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷。2皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢端发绀。3呼吸：浅快，微弱。4脉搏:细速,口渴,尿量20ml/h,收缩压降至90mmHg以下,脉压差20mm

23、Hg。二、抢救措施：1一般措施：平卧少搬动，保持安静，保暖。2保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给氧。3特别护理：尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。4升压药：多巴胺20-80mg加入100ml液体中静滴，必要时加用阿拉明10-20mg。5扩容(ku rn)剂：用右旋糖酐-40或输血(sh xu)。6病因(bngyn)治疗：（1）感染性休克：使用大剂量抗生素，改善微循环，用654-2针剂20-40mg加入100ml液体中静滴。（2）过敏性休克：停止接触过敏源，立即用肾上腺素0.5-1.0mg肌内注射和静注，地塞米松5-10mg静注，抗组胺药如苯海拉明、异丙嗪(非那根)。（3）心源性

24、休克：针对心脏疾病治疗，急性心肌梗塞较多见，常用多巴酚丁胺，AMI24小时内禁用洋地黄。（4）低血容量性休克：输血，必要时手术止血。（5）神经源性休克：止痛，针对创伤原因治疗，必要时手术。7纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml静滴，根据血气结果调节用量。8纠正低血压：在以上治疗的基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明10-20mg加入100ml液体中静滴；硝普钠50-100mg加入250-500ml液体中静滴；硝酸甘油10mg加入250-500ml液体中静滴。小于14滴/min。9防治并发症：防治肾功能衰竭、ARDS、MODS以及MOF等并发症。猝死应急预案一、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新入院和重症患者应加强巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。二、急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%，可随时投入使用。三、医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。仪器及时充电，防止电池耗竭。四、发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者