质量管理工具在护理质量持续改进中应用课件(PPT 61页)

1、质量管理工具在护理质量持续改进中的应用第1页，共61页。医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向具体体现在评审方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格“三甲”评审中对质量持续改进的要求第2页，共61页。评审标准：遵循“PDCA”循环原理 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进第3页，共61页。第五章护理管理与质量持续改进第五章共5节30条53款护理管理组织体系4条护理人力资源管理 5条 护理质量持续改进12条 护理安全管理6条特殊护理单元质量管理与监测3条第一、二、三、四、六章涉及

2、护理标准75款，核心条款9款第4页，共61页。横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有关联第5页，共61页。评审表述方法及含义ABCD优秀良好合格不合格有持续改进有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPDPPDCA理念贯穿每条标准第6页，共61页。PDCA环PDCA环PDCA环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进不断循环 不断提高PDCA循环螺旋式上升第7页，共61页。 PDCA质量循环理论为基础；全面质量管理（TQM）质量标准化质量指标系统追踪方法学（MT）根本原因分析（RCA）品管圈(QCC)

3、结构-过程-结果（SPO论、质量教育论等工具） JCI医院评价和ISO质量认证体系相关理念 第三方评价国际经验 理论背景：质量评价工具科学应用第8页，共61页。全面质量管理（TQM）简述 TQM (Total Quality Management) 质量管理的一种形式，以组织全员参与为基础 全过程管理 对产品生产过程进行全面控制。 全企业管理强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所属各单位、各部门都要参与质量管理工作，共同对产品质量负责。 全员管理要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工都关心产品质量。 第9页，共61页。全面质量管理七种工具运用于整理和分析数据查检表集数据柏拉

4、图抓重点鱼骨图追原因直方图显分布图 表找异常散点图看关联层别图做解析第10页，共61页。医院评价与质量改进工具的关联性追踪方法学（Trace Methodology，T M）:可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患 品管圈（Q C C）：是安全与质量持续改进之利器 根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因 失效模式与效应分析Failure Mode and Analysis . FMEA ） ：是医疗安全管理的一种有效方法第11页，共61页。由评价者与员工、病人的交流、医疗记录评价者观察等构成的动态现场追踪过程可以全面描述医院的服务流

5、程。您在我心中 我在您身边追踪方法学第12页，共61页。追踪检查法：是对追踪其发生事件的根源检验整个管理环节是否形成了闭环管理，是对多个部门管理工作的检查，能够更加客观地评定医院整体的管理水平。第13页，共61页。案例：个人追踪评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉大桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：第14页，共61页。个案追踪（以急诊病人为例）主要包括以下步骤 1、了解该病人在急诊室治疗程序，包括对病人病情的评估；与病人之间的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和护士的能力与人力资源的配备

6、等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、危重患者专科转运交接班情况、以及病情监护等情况。 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药，麻醉方式等的程序步骤。 4、了解手术后在恢复室、病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到SICU后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解病人回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。第15页，共61页。追踪可以使评价

7、者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院整体情况 第16页，共61页。追踪哪些病人？前五项疾病诊断的病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪观察单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的治疗或服务评价不同服务之间整合及协调成效确认服务过程中潜在问题第17页，共61页。追踪方法追踪护士到每个病人追踪护士到每一个护理工作环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程第18页，共61页。品管圈（Q C C）：是指全员参与，在自我启发，相互

8、启发下，用各种质量控制手法，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管圈活动。推行品管圈QCC ，全面改善护理质量品管圈（QCC）第19页，共61页。案例：提高门急诊病人静脉采血的准确率实施团队：江西省肿瘤医院急诊科绿色守护者QC小组现状把握第20页，共61页。原 因例数累计构成比（%）累计构成比（%）标本放错科室404041.2441.24重复静脉穿刺256525.7867.02应空腹却饭后采血8738.2675.28标本溶血7807.2182.49标本凝固7877.2189.70 标本血量不够5925.1594.85拿错采血管5975.15100改善前柏拉图现状把握第21页，共6

9、1页。设定目标完成期限：3个月目标项目：提高门急诊病人静脉采血准确率目标值：目标值=现况值+改善值每百人比：静脉采血准确率88.02 %，提高 到95.43% （提高7.41%）88.02%95.43%7.41%目标设定第22页，共61页。目标值1=97-（97*82.49%*75%）=37（缺陷发生数）目标值2=11.98%-（11.98%*82.49%*75%）=4.57%(缺陷发生率)973711.98%4.57%目标设定第23页，共61页。特性要因人积极性差拿错采血管 环境桌面杂乱操作方法不当检验项目更新专业知识缺乏环境嘈杂申请单字迹不清查对不严态度不严谨患者不配合项目辨别出错采血管更

10、换专业技术不扎实标本溶血标本失效穿刺失败血液标本采集缺陷分析方法未按标准操作培训不足物标本凝固患者血管条件差未告知患者注意事项责任心不强忽视正规采血重要性标本剂量错标本过少标本过多采血患者多止血带时间过长未评估患者挤压血管剧烈震荡与抗凝剂未混匀采血时间过长未查对化验项目患者血管充盈差未核对知识缺乏要因真因原因分析第24页，共61页。操作不规范培训少知识缺乏项目分辨错误申请单字迹不清检验项目更新查对不严环境杂乱0,-21,-20,-20,-10,-31,-23,-12,-17,0血标本采集失败因果关联分析图第25页，共61页。 处置问题点检查项目更新项目分辨错误申请单字迹不清查对不严护士知识缺乏

11、培训少环境杂乱操作不规范治标问题点过渡现象治本问题点结论：导致急诊血标本采集失败的根本原因是： 1.缺乏相关培训；2.护士知识缺乏；3.查对不严血标本采集失败冰山图第26页，共61页。对策拟定whatwhyhow评 价whowhenwhere问题原因分析对策方案可行性圈能力重要性得分选定负责人实施日期地点提高门急诊病人静脉采血准确率查对不严1、增强责任心454545135林素芳2012.2-5急诊科2、与病人沟通，按次序依次采血273527892012.2-5急诊科培训少1、尽量选择弹性好的血管252736882012.2-5急诊科2、加强基本操作技能培训363640112黄春英2012.2-

12、5急诊科专业知识缺乏1、评估病人，解释沟通454545135陈娟娟2012.2-5急诊科2、履行告知义务454545135陈娟娟2012.2-5急诊科培训少1、加强相关专业知识培训363541112秦文玉2012.2-5急诊科2、正确放置标本，避免剧烈震荡403837115秦文玉2012.2-5急诊科培训少1、加强相关专业知识培训，特殊采血管的管理384140119王盈2012.2-5急诊科2、加强穿刺技术的训练363640112王盈2012.2-5急诊科专业知识缺乏1、严格按要求采集血量403837115李屏2012.2-5急诊科2、尽量选择粗、直、大的血管252736882012.2-5急

13、诊科查对不严1、严格执行查对制度，加强工作的严谨性454535125蔡玉莲2012.2-5急诊科2、进行相关知识培训363541112蔡玉莲2012.2-5急诊科 注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、圈能力、重要性项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分。按80/20定律111分以上为选定对策。对策拟定第27页，共61页。对策一对策名称制定标准化流程要因未按标准操作改善前：无标准化流程，多数按照习惯工作对策内容：制定标准化流程，要求急诊注射室人员严格按照标准执行血标本采集工作对策实施：急诊科工作人员负责人： 黄春英实施时间：2012年3月15号-4月9号实

14、施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认P DA C肘正中静脉根据患者情况选择血管坐卧患者前来抽血核对、评估化验项目、采血管一般情况好差血管条件好差使血管充盈充分暴露血管消毒准备采血针穿刺采血结束采血颠倒混匀送检对策实施第28页，共61页。对策二对策名称增强责任心要因查对不严改善前：护士缺乏责任心，忽视采血的重要性对策内容：增强工作责任心、加强相关专业知识学习观看责任图片，提出“患者安全无小事”，培养慎独观念对策实施：急诊科工作人员负责人： 林素芳实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认P

15、 DA C创意来源对策实施第29页，共61页。对策三对策名称正确放置标本要因专业知识缺乏改善前：标本由申请单、发票包裹放置，易倒对策内容：根据科室铁架创意，改变放置方式，保证标本竖直放置，避免标本溶血、凝固对策实施：急诊科工作人员负责人： 秦文玉实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认P DA C改善前改善后对策实施第30页，共61页。对策四对策名称加强查对制度要因查对不严改善前：边核对解释边取管抽血导致医嘱审核不严谨，采血管选择错误对策内容：借鉴病区血标本采集引进条码打印设备，增加查对环节，仔细查对患者姓名、性别、年龄

16、对策实施：急诊科工作人员负责人： 蔡玉莲实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认P DA C对策实施第31页，共61页。对策五对策名称加强相关知识培训要因培训少改善前：缺乏血标本采集知识培训，大家按照自身习惯及个人对课本知识理解进行标本采集对策内容：组织科室人员培训2-3次，并每月定期培训，与检验科及设备公司共同，及时更新血标本采集的最新知识对策实施：急诊科工作人员负责人：秦文玉实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认P DA C请检验科专家授课全

17、院培训对策实施第32页，共61页。对策六对策名称评估患者、做好解释沟通工作要因环境嘈杂改善前：依靠患者自觉排队，注射室门口较窄，患者与家属常常堵在门口，导致后面患者等候时间过长产生矛盾，造成满意度低对策内容：改善注射室工作坏境，申购办公桌，增设抽血位，当等候患者超过10人时，开启。通过弹性排班保证患者抽血等候时间不超过10分钟对策实施：急诊科工作人员负责人： 陈娟娟实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认P DA C创意来源对策实施第33页，共61页。对策七对策名称履行告知义务要因专业知识缺乏改善前：因宣教材料不完善，缺

18、乏具体采血注意事项，导致护士对特殊采血要求，如空腹、餐后血糖；CEA等未进行采血前注意事项告知对策内容：与检验科及和核医学科沟通，并按照循证护理理念对患者感受、护士经验及相关护理文献检索，组织修订采血小贴士，使患者及时了解、掌握采血前注意事项对策实施：急诊科工作人员负责人：陈娟娟实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策 对策效果确认P DA C对策实施第34页，共61页。88.02%95.43%98.48%（缺陷发生率）采血准确率（缺陷发生数）97371811.98%4.57%1.52%效果评价第35页，共61页。活动前后对比效果评价

19、第36页，共61页。效果评价第37页，共61页。应用医疗不良事件分析工具根本原因分析(Root Cause Analysis)是一种回溯性失误分析方法，是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件第38页，共61页。应用医疗不良事件分析工具根本原因分析(Root Cause Analysis)理论基础来源于瑞士乳酪理论第39页，共61页。应用医疗不良事件分析工具根本原因分析(Root Cause Analysis)系统性的解决问题(RCA)比解决单一问题重要目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生第40页，共61页。RCA (Ro

20、ot Cause Analysis)进行步骤第一阶段事件发生过程(What happened?)第二阶段最可能原因为何?(What were the most proximate factor?)第三阶段与最可能原因相关的系统或流程为何?确认根本原因!第四阶段制定改善行动(Develop an action plan)第41页，共61页。医疗环节错误发生模式情境因素潜在失误诱发失误事件工作性质工作环境个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备异常安全屏障质量管理第42页，共61页。案例：应用根本原因分析一例肺癌大咯血抢救失败实施团队：江西省肿瘤医院急诊科护理组项目背景：患者，

21、徐某某，男性，68岁，因肺癌化疗后合并气管炎、咳嗽、咳痰于2012年12月26号15:05步入我科，入院时神志清楚、双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。遵医嘱给予抗炎、输液治疗。输液过程中17:00突发咳嗽伴咯大量鲜血及血块、并迅速从口鼻部位涌出，随即颜面紫绀、全身抽搐、失去意识。立即用平车将患者由输液室安置抢救室给予心电监护、负压吸引、血氧饱和度监测、侧卧位、头偏向一侧。负压吸引出大量暗红色血块，遵医嘱予NS 500ml+垂体后叶素 12u ivgtt。心电监护示：HR:0次/分、 R：0次/分、 BP0/0mmhg、 SPO2:0%，患者瞳孔散打固定，急邀麻醉科气管插管，插管时，嘴角随即涌出大

22、量鲜红色血，遵医嘱予肾上腺素 1mg iv。心电图呈一直线，医生于17:40宣布患者死亡，通知家属，予以尸体护理，并给予患者家属心理护理。第43页，共61页。环境输液室距抢救室较远输液室位置较偏不利于观察方法人物沟通不足专业知识缺乏病情评估不足大咯血的抢救大咯血的应急预案气管插管巡视不及时宣教不到位家属离开肺癌并发症医护沟通护患沟通主要原因原因分析第44页，共61页。1、加强对不同各种疾病知识的学习，包括病理、临床表现、常见并发症及处理、护理措施等。2、提高大家对各种应急预案的掌握程度，发生突发情况能够迅速应对。3、加强与医生之间的沟通，尤其是对每一位输液患者，应详细评估患者的一般状况选择输液

23、地点。4、人员充足时，有专门护士留守输液室；人员不足时，至少半小时巡视一次，计算好更换点滴时间。5、确保宣教到位，与患者及家属做好解释沟通工作。改进措施第45页，共61页。对策一对策名称加强专业知识的学习主要因专业知识不足改善前：对各种疾病尤其是肿瘤的学习较少，应急预案及抢救措施不熟悉对策内容：科室每月的业务学习从院内科室抽出一份典型病例进行病例讨论，掌握各种疾病的并发症及处理要求大家熟练掌握各项应急预案，并不定时抽查掌握情况提高护理操作技能，对气管插管等操作应掌握配合方式对策实施：急诊科工作人员负责人： 秦文玉对策实施第46页，共61页。对策二对策名称加强与医生之间的沟通主要因医护沟通不足、

24、病情评估不足改善前：医生开完医嘱后与护士无沟通，由患者取药进行输液对策内容：要求每位输液患者由医生将病历带至治疗室，同时详细了解患者病情根据患者一般情况选择输液方式对策实施：急诊科工作人员负责人： 刘小凤对策实施第47页，共61页。对策三对策名称加强巡视主要因巡视不及时改善前：输液室无专门护士，巡视不定时，输液患者呼叫率较高对策内容：通过弹性排班，尽量保证一位护士或护生在输液室观察点滴及患者反应人员不足时，要求至少半小时巡视一次，同时计算输液时间及时更换，降低患者呼叫率对策实施：急诊科工作人员负责人： 王盈对策实施第48页，共61页。对策四对策名称加强对患者及家属宣教主要因宣教不到位改善前：输

25、液患者宣教一般仅针对急诊科环境及用药情况对策内容：在对患者进行宣教的同时也对家属进行宣教，尤其的病情较复杂的要求至少留一名家属在身旁以防紧急情况下需要征得家属同意加强与患者沟通，详细了解患者现病史及既往史以便及时发现病情变化对策实施：急诊科工作人员负责人： 林素芳对策实施第49页，共61页。 失效模式与效应分析（Failure Mode and Analysis,FMEA）： FMEA是美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）推荐作为医院安全风险评估的一种方法 FMEA是医疗安全管理的一种有效方法，主要特点为： 针对一种安全隐患或者发生频繁的不良事件，确定主题或项目，组成研究团队，分析并画出流

26、程，分解各执行过程可能出现的影响因素，计算RPN值，找出其危险因素，再进行结果评估，制定改进措施计划，实施并逐步完善，直至成为医疗规范或指南第50页，共61页。案例：应用失效模式预防可避免性压疮实施团队：泰心医院护理部组织的压疮FME小组 预防压疮一直是医院临床护理工作的重点，也是护理质量的主要评价指标之一。欧洲压疮顾问小组的权威数据显示，高达18%的住院患者会发生压疮。国内也有报告称，神经外科患者的压疮发生率高达3060%。泰心医院自2007年1月1日2007年12月31日，外科手术患者1640人，发生压疮3例，发生率为0.18%，其中度压疮1例。为了有效地预防压疮，该院于2007年11月开始采用失效模式和效应分析，针对压疮发生的原因，采取积极有效地控制措施，取得了较好的效果。第51页，共61页。1、找出所有潜在风险因素原因调查流程入院手术手术后护理部门内科或外科手术室ICU外科失效模式无法评估或评估不足手术中无压疮预防性措施基础护理措施不落实预防压疮措施不得当医疗规章制度不完善预防压疮培训不到位可能原因卧床不起瘫痪