石化一体化电气事故案例集锦

1、 TOC o 1-5 h z 一、中毒事故 3氮气中毒窒息事故3用管道胶带修理过的软管引发火灾 4氨气吸入事故5硫化氢中毒死亡事故 6兰州石化分公司硫化氢中毒事故分析 7将错误的材料卸载到贮罐中造成的中毒事故 8甲醇中毒事故 9 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 二、化学品伤害事故10物料喷溅伤人事故10检修过程中物料伤人事故 11热熔盐烫伤事故 12热水烫伤事故13蒸汽烫伤事故14凝液烫伤事故15 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 三、物理性伤害事故16违章清理机泵，手臂卷入致残 16松解软管时有

2、压，被打伤 17操作工被吊车挤伤 18丝堵伤人事故19 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 四、工艺设备事故 20铁路罐车塌陷事故 20换热器脆裂物料泄漏燃烧爆炸事故 21美国T2公司热失控爆炸事故 22巴顿溶剂公司静电火花引爆可燃液体储罐事故 23换热器爆炸以及氨泄漏事故 24天然气爆炸事故 25储罐爆事故26尾气换热器和催化剂烧毁事故 27哈龙气瓶变成了火箭！ 28波士顿糖浆洪流29静电释放引起油罐大火 30两起阀门执行机构的爆裂事故 31上海丙烯酸储罐爆炸 32河南省濮阳市某炼油厂液化石油气储罐鼓包事故 33某市煤气公司液化 102号球罐爆炸

3、34 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 五、物料泄漏事故 35丙烯泄漏燃烧爆炸事故 35化学品燃烧着火事故36汽油泄漏燃烧爆炸事故 37实验室冰箱发生爆炸 38易燃材料泄漏在建筑物内引发爆炸 ！ 39施工造成损坏的汽油管线着火 40软管造成的化学品泄漏 41管帽和堵头造成的化学品泄漏事故 42失电造成的物料泄漏事故 435S太差造成的化学品泄漏燃烧爆炸事故 44煤气公司液化 102号球罐爆炸45苯罐爆事故46热工作的危险！ 47液化石油气汽车槽车火灾事故 49墨西哥城液化石油气站发生特大火灾爆炸事故 50液化气罐泄漏爆炸事故 52六、其他事故55

4、为安全要保持工作现场整洁 ！ 55应急准备一一泰坦尼克号灾难57氮气的危险及防范 ！ 59导管的机械完整性 61机械完整性螺栓太短！ 62失电时会发生什么？ 63倒班工作65应对自然灾害你准备好了吗 ？ 67蒸气云爆炸69应对寒冬你准备好了吗 ？71防泄漏围堰与斜坡堤 72机械完整性74工厂保卫安全76食糖具有爆炸危害吗？ 77临时的限制空间的危险 79液化气瓶故障81串联的安全释放装置的危害 82静电84大庆石油化工总厂硫磺装置酸性水罐爆炸事故 86中毒事故1.氮气中毒窒息事故 事故简介你知道只是通过用黑色塑料袋来罩住图中的管道开口，就可以制造出危险的限制空间吗？是的，这样做可以形成危险的限

5、制 空间！两个工人使用了黑色塑料袋来阻挡太阳光，以便他们能够 使用黑色光线”来检查敞开的管道。不幸的是，此工作地点下方 大约150英尺以外的某个楼层上，有一根打开的氮气管道连接到 了这个管道上。氮气流过这根管道并在如图所示的管道开口处流 出。用来罩住管道开口的黑色塑料袋限制了氮气流动，造成工作 区域内氮气滞留，因此形成了缺氧的大气环境。工作在这个区域的一个工人因为氮气窒息而死亡，另一个工人也严重受伤。当时还有其他一些人员在附近工作，但是低氧浓度的大气使在 塑料袋下方工作的工人快速失去了能力，他们在没有意识到危险之 前就昏迷过去了，没有人呼叫求救。碰巧在附近的某人看见了在塑 料袋的下方伸出了一只

6、手，他喊话，但对方没有反应，事故这才被 发现。经验教训.用来保证安全呼吸的大气，其空气流动和通风一旦受到限制，就可能会制造出危险的限 制空间。.危险的大气可能来自有毒气体，也可能来自于在限制空间中大气中的氧气含量的减少。 这种减少是惰性气体（如氮气）或二氧化碳所引起的。.任何打开的工艺容器和管道都是潜在的气体来源，它可能形成危险的大气。.危险气体能够通过连接的管道和容器长距离地移动，可能通过远离气体源头的管道开口和容器处释放出来。举一反三，你知道吗.识别出潜在危险的限制空间，并遵循你的工厂的限制空间作业安全规程。.不要在没有合适的工作许可和气体监测，确认安全的情况下，进入到没有通风或通风不 良

7、的工作区域，打开的容器，管道和其它打开的工艺设备里工作。.记住你可能不得不跟踪数百英尺长的管道，以确认所有的潜在的危险物质源都被正确的分断，加装了盲板或隔离开。.如果你改变工作区域的条件（例如，在工作时用塑料袋覆盖管道开口），要确保有称职的人员做了现场危害评价，以识别危险并提供适当的控制。2.用管道胶带修理过的软管引发火灾事故简介在一个海上石油平台上，操作人员正在用软管将一只便携式的化学品转移槽和一个贮罐连接起来，输送甲醇。当吊车提起这只便携式转移槽，利用重力原理向贮槽进料时，甲醇开始通过软管上的洞喷溅出来，甲板上的甲醇随后被点燃。喷溅到侧面的甲醇也被直接位于转移点下方的二层甲板上的的空压机的

8、高温排放气所点燃。当一个工作人员试图用脚将转移槽上的阀门关闭，却打破了该槽上的视镜， 火势愈加复杂。随着其它两个化学品转移槽的安全阀动作后，火势进一步扩大。在使用了 32只30磅的手提化学灭火器， 两只125磅的推车灭火器，以及消防水系统后，在两个甲板上的火势被控制住。有一人遭受了 2级烧伤。经验教训在大火被扑灭后，人们发现用于从转移槽向贮罐输送甲醇的软管裂开了，并且在使用前，曾用管道胶带修理过！举一反三，你知道吗.对处理危险材料的设备进行维修时，未经有资格人员通过变更管理的评审，从来不要实施 临时的，未经批准的维修变化。.在使用设备前，总是要对设备进行检查。如果发现有损坏，腐蚀，不恰当的修理

9、，或其它缺陷，要更换掉该设备，再开始工作。.要避免在点火源附近转移易燃材料和产品，如本例中的空压机。3.氨气吸入事故 事故简介2010年11月6日，T1401氨水流量计FT1403堵塞，联系仪表人员进行检修。由于该流量计无前后手阀，故将流量计前调节阀及前后手阀、旁路阀关闭，气化接收氨水阀门打开。流量计前导淋接氮气将管道内残存的氨水吹至气化氨水罐并置换一段时间。置换完毕，仪表人员将流量计拆下。 拆法兰过程中发现氨味较大， 工艺人员拿来鬼脸面罩和滤毒罐， 仪表人 员佩戴好后继续拆除。拆下检查确认无误后开始回装。由于法兰歪，螺栓孔较小，没有合适的撬棍，于是工艺人员许某扶着流量计， 仪表人员赵某尝试抱

10、着管线对齐法兰， 赵某在操作 过程中突然吸入一口氨气。感觉胸口灼烧，立即跑离现场，开始剧烈咳嗽。经验教训.开展非常规作业，需要办理工作许可申请，并进行JSA分析，并采取有效的能量隔离措施。.对存有物料的管线，作业前要充分的吹扫置换，置换产生的废气要进行收集，不可直接 排放到大气。泄压确认后，必要时应进行气体分析。.鬼脸面具佩戴后应进行气密性试验。举一反三，你知道吗.在开展非常规作业时，是否明确公司的工作许可程序？有没有认真做好JSA分析？是否将各项安全措施都落实到位？.现场操作或检修作业时，若环境中含有硫化氢、氮气、 C0、氮气、光气、氯气等易引起 人员中毒的有害物质或作业中有可能会泄漏，此时

11、作业人员佩戴长管呼吸器或空呼气了吗？.多个部门人员配合完成的工作，作业前是否做好充分的沟通?.硫化氢中毒死亡事故事故简介大约凌晨3:30, 一辆载有硫氢化钠溶液的槽车到达工厂，准备卸到位于右图上部中心区域的贮罐里。卡车司机以前从来没有到过这家工厂， 他向工厂的轮班值班长寻求帮助。这位值班长先前就被告知，将有化学品运来，而且他以为要运来的化学品是硫酸亚铁，因为这是他在他的班次上接收过的唯一的化学品。他引导这位司机来到硫酸亚铁的卸料站，如图所示的卡车位置。虽然装运单上明明准确地说明了所载物为硫氢化钠，但这位值班长没有核实槽车里的化学品身份。他没有阅读装运单，就在上面签了字，然后离开了。此时在这个卸

12、料区域，没有工厂的任何员工留守在那里。卡车司机将槽车连接到一根管子上，这根管子是通向盛硫酸亚铁的贮罐，如照片所示。他开始向硫酸亚铁的贮罐卸载硫氢化钠溶液。不幸的是，硫氢化钠与硫酸亚铁产生反应，生成高度有毒的硫化氢气体。 在卸料开始不久，在工厂的一个建筑物地下室，一名员工觉察到了这种刺激气味，随后便失去了知觉。后来他醒过来，走出地下室寻求其他人员的帮助。他们呼叫了应急响应人员。 他们发现了卡车司机在建筑物内失去了知觉，并经现场确认已经死亡。经验教训 1,确认你要向容器加装的任何化学品的身份，并在开始化学品的转移前再做检查。.清楚化学品的反应特性。.佩戴好劳保用品。举一反三，你知道吗.遵循工厂程序

13、，确保所有卸料人员都接受了培训并且理解这些程序。如果你的工厂还没 有卸料程序，那么就要向你的管理层通报这方面的不足。它包括可能的爆炸和.记住意外地将不兼容的化学品混合在一起的后果可能是严重的高度有毒物质的产生。.确保所有的卸料连接和管道以及贮罐，都有清楚的标识和标注。5.兰州石化分公司硫化氢中毒事故分析 事故简介2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂 1998年停产的旧烷基化装置进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装置的拆除工作安全顺利进行，计划对该装置进行彻底工艺处 理。在处理废酸沉降槽（容一 7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无 法将物料回抽处理，由装置所在分厂向

14、公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达 250多万元。经验教训.酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。.安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。.变更管理不到位，不能有效规

15、避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中， 在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，且并没有进行告知。举一反三，你知道吗.各种化学品之间的特性是否了解，并知道之间的禁忌。.工艺变更是否有相应的流程，并严格执行。（环氧丙烷项目部提供）事故简介6.将错误的材料卸载到贮罐中造成的中毒事故一辆运载卡车到达了某工厂，它装载有供应商命名为Chemfos700的硝酸馍和磷酸溶液。一名工厂员工指引卡车司机到达卸 料位置，并派了一名管道工去协助卸料。这名管道工打开了卸 料管接口箱，内有6个管接头（见图1）,而每一个管接头都与 不同的贮罐相连。这

16、些管接头上都贴有标签，上面标明了贮罐 内所存材料的生产厂家的材料名称。卡车司机告诉管道工，他 要卸载的是 Chemfos 700溶液。不幸的是，管道工把卡车上的卸料软管接到了Chemfos 700管旁边的管子上，这根管子上的标签标识为 Chemfos Liq. Add （见 图2）。而Chemfos Liq. Add管道连接到的贮罐内装的是亚硝酸钠溶液。亚硝酸钠和Chemfos 700反应会产生一氧化氮和二氧化氮，二者皆为有毒气体。卸料开始几分钟，贮罐附近就出现了橙色的云雾（见图 3）,卸料随即被中止。然而，有毒气 体仍然在继续释放，导致2,400人被疏散，600名居民被告知呆在家里，关闭门窗

17、。有 6人因吸入有毒气体受伤而入院治疗，医疗费用近200,000美元。经验教训.要知道所有的危险反应，这些危险反应发生在工厂里的材料被意外地混在一起的时候。.当从装运罐体卸料时，要做检查并复核，以确保其中所装的材料与你所认定的材料一致， 并确保装运罐体被连接到正确的贮罐上。.要确保卸料管的接头清晰地标识，包括使用代码或者数字系统，以避免因材料名称相似而产生的混淆。.如果相互会发生危险反应的材料在同一区域内卸载，或者其卸料位置容易混淆，那么你就要告知管理人员并提出改进建议。例如，你可以把卸料位置隔离开来，或使用不同规格的卸料接头，或者使用特殊的阀门锁定系统，总之使得不正确的连接难以实施。.要确保

18、卸料工作由经过培训的、有资质的员工来完成，要对程序中的变更进行管理。举一反三，你知道吗美国国家交通安全委员会对这起事故进行了调查（事故编号：No. DCA99MZ003 1998年11月9日），报告中提到一些间接原因：这些管子接头和软管接头都是相同的，而且管子上的标签标识也很相似。卸料规程已经做过修改，然而这名管道工并没有得到有关修改内容的培训。管道工不知道现有的书面规程要求。在开始卸料前，没有人复核卡车是否连接到正确的管道上。7.甲醇中毒事故事故简介2003年10月27曰中午，某车间甲醇泵岗位两名操作工午饭后来到甲醇泵室，因当天 降温、室外寒冷并雨雪交加。2人就在温度较高的甲醇泵房内休息。1

19、3时30分，即2人在甲醇泵房内逗留大约 90min后，操作工 A自觉头晕、呕吐、双眼疼痛并视物不清，于是 2 人互相搀扶走出泵房，打算到室外换换新鲜空气。这时，操作工A上述症状加重，头晕的不能走，操作工 B立即通知班长，将他送往医院诊洽。操作工B在回到甲醇泵房休息室休息1h后也出现了呕吐、眼痛、双眼睁不开等症状，也被车间送往医院进行诊治。内科门诊的大夫询问了 2人的发病过程、所逗留的生产作业场所， 以及患者表现出的头 晕、呕吐、双眼疼痛并视物不清的症状，建议2人到职业病门诊进行进一步的诊治。职业病专科医生对2人的症状和体征进行检查后，确诊2人为急性甲醇中毒，收住医院并紧急治疗。其中1人在24h

20、内，甲醇中毒症状和体征消失，第二天痊愈出院，而另 1人因中毒较重， 住院3个月后出院。经查明，甲醇泵房面积大约 60 m2,室内设有墙壁轴流风机 4台，有2台甲醇离心泵，平 时1开1备，工作程序是将火车槽车运来的甲醇打入甲醇储罐内。经调查，室内的甲醇离心泵在出事前1周，泵的出口阀门处有液体甲醇泄漏，车间一直没有进行堵漏处理。经验教训.甲醇中毒的2个人都是甲醇泵房岗位的操作工， 对甲醇的理化性质和危害后 果不清楚，长时间逗留在有甲醇泄漏的生产作业环境中，主观上没有高度重 视甲醇中毒所造成的严重后果；.岗位员工在有甲醇泄漏的环境中长时间逗留而没有任何防护意识并采取有 效的防护措施；. 2人都是该岗

21、位的操作工，平时的责任意识差，没有及时将泄漏的设备告知 车间修理，也没有督促车间及时修补堵漏。举一反三，你知道吗.在员工上岗前，一定确保进行相关的安全教育，具备一定的操作技能和足够的责任心PPE.养成良好的佩戴 PPE的习惯是非常有必要的，操作时一定要带上相应的（LPG项目部提供）二、化学品伤害事故8.物料喷溅伤人事故事故简介：2002年7月29日早7: 00左右，XX装置XX车间FV 2006调节阀堵塞，仪表检 修人员在领班曹 XX的带领下，一行三人来到检修现场，现场操作人员不将调节阀的前后保护阀关上，倒淋阀打开放料后，就交给仪表检修，先将调节阀压兰处的螺丝卸下，晃动阀体,见无物料流出，就将

22、阀体从调节阀上拔出，这时，管内残存物料从倒淋上流出，（物料由于负压托住，漏气后流出），将曹XX的腿部泼伤，曹 XX本人马上到三楼找水管进行冲洗，后 感觉无事，将裤脚挽起，没有换掉工作鞋，发现严重时，到医院治疗。 经验教训.各部门对换岗人员和新来人员要加强培训，经严格考试后方可独立操作。.加强员工对周围环境化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。.加强员工三级安全教育，从根本上加强员工对安全的重视。.加强各部门工作之间的沟通，工作要相互配合。举一反三，你知道吗.新上岗员工的技能是否经过考核认证？.是否对新员工进行 MSDS的培训？.操作时，是否佩戴合适的 PPE?（丙烯酸项目部提供）

23、9.检修过程中物料伤人事故事故简介：1996年7月26日，XX装置XX车间上午检修P 231A泵，（原因：机械封渗漏）， 下午检修完毕，15时左右，机械通知负责 U 200的现场化工王 XX进行试泵，王 XX进入现场后将底部倒淋泄清阀关好，按规定给泵脱气，脱气后启动泵，当压头压力升到0.4MPA时，去开泵的出口时，丙烯酸从泵的机械封循环管丝头处溅出，正好溅到王XX的胸部和脸部。王XX立即用大量水进行冲洗，由于面积较大，胸部和脸部已经开始红肿，最后到医院治疗。经验教训.加强员工对周围环境化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。.加强各部门工作之间的沟通，工作要相互配合。举一反三，你知

24、道吗.是否有相应操作的操作规程？并进行了培训？.是否佩戴了合适的劳保用品，并在操作时落下面屏？.新员工的安全意识培训是否到位？（丙烯酸项目部提供）10.热熔盐烫伤事故事故简介1995年3月1日13时10分，丙烯酸装置某车间 U 200单元操彳工王 XX同领班李XX进行?#理D-102泄漏凝固的熔盐。在清理上部管线上凝固的熔盐时，由于不够高，旁边有一盛满熔盐的小桶，王 XX先用脚在上面探一下，认为已凝固，就将右脚踩在上面，由于熔盐只在表面凝固，而桶内应是熔融状态，踩在后右脚即掉入桶内，至使右脚面烫伤，随即送入医院治疗。医院诊断为 2度烫伤，烫伤面积1%经验教训.作业人员对车间的物料性质了解不够，

25、对突发事件应采取的应急措施掌握不足，是造成本次事故的主要原因。.作业现场风险辨识不充分，员工缺乏自我保护意识。举一反三，你知道吗.各部门对换岗人员和新来人员是否已经落实培训？独立操作前是否考核合格？.有没有加强员工对化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施？.落实三级安全教育了吗？（丙烯酸项目部提供）11.热水烫伤事故事故简介1995年3月5日10点20分，XX装置XX车间U 400单元操作工范 XX,独自一人在现场打扫卫生，在准备用热水胶管冲地面时，由于所戴乳胶手套上粘有物料易滑，在拿胶管时滑落。至使热水灌入左手手套内，使左手烫伤，医院诊断为2度烫伤，烫伤面积1%经验教训.加强员工

26、对化工物料物化性质的学习，让员工熟练掌握应急处理措施。.加强员工危害因素辨识培训，从根本上加强员工对安全的重视。举一反三，你知道吗.员工在操作前是否进行了 JSA分析？.是否进行相关的事故案例的分享学习，总结经验教训？（丙烯酸项目部提供）12.蒸汽烫伤事故事故简介在丁醇装置开车准备期间，醛工段需要进行化学试剂清洗的作业，其中要对用于配制化学 药剂的临时水槽进行加热以加大其溶解度。所引蒸汽接管由于捆扎不牢，在开阀门时，将 该软管冲掉，造成一旁进行作业的操作工脚砸肿，烫伤。经验教训.在涉及到配接临时软管的作业时，要仔细检查每一处连接点是否捆扎牢靠，并要在保证 此临时管线的流程畅通的前提下，方能开阀

27、引入介质。.在开阀期间，作业人员应与用户点保持一定的距离，避免软管突然脱落造成伤害事故。举一反三，你知道吗.员工在操作前是否进行了 JSA分析？.是否进行相关的事故案例的分享学习，总结经验教训？（多元醇项目部提供）13.凝液烫伤事故 事故简介2012年5月25日上午10点左右，4名承包商工人在裂解炉 F1110的一个蒸汽阀上，给 阀盖换垫片时被凝液喷溅，造成4起损失工时事故。5月7日F1110停炉。15天后，一名操作人员在巡检时发现一些蒸汽阀滴水。5月25日早晨，一支由4人组成的作业小组办领了给二次注汽阀阀盖换垫片的作业许可单。二次注汽阀位于裂解炉的 31米平台。伙长发现该阀的阀体比较热（约5

28、0oC）,于是他让外操确认一下。这名外操不知道炉子升温了，而且他以为上一个夜班已经将蒸汽线排空了。他告诉伙长慢点干没有问题。工人们松开了所有的阀盖螺栓，留了两颗没拆。但他们发现阀盖动不了。伙长打算将阀门打开一点。外操认为既然阀盖法兰都打开了，应该没问题。之后他离开这个平台去忙其他工作了。 当工人们打开该阀门的瞬间，凝液突然从阀盖法兰处喷溅出来。四名工人的腿部分别受到了 2级烫伤 经验教训. F1110停炉后，其蒸汽总管没有完全隔离，蒸汽管线没有排凝。 操作人员只关闭了蒸汽总管的蝶阀（蝶阀比较容易内漏）。因为这次停炉是操作原因，按计划没有检修项目， 操作人员认为这样做是可以接受的。.二次注汽阀是

29、个常开阀。 在5月24日更换其出口法兰垫片前， 操作人员关闭了该阀门。点炉后，蒸汽管线中的凝液受热憋压。.工作交接不到位，没有任何记录，说明这项工作目前的状态以及风险评估。举一反三，你知道吗.我们渐渐地把不正常的情况视为正常了，特别是将一些经常执行的简单工作的风险习以为常。.在打开一个系统之前，必须首先确认该系统中没有任何残存的能量和危害。.对于任何打开系统的作业，交接班时，必须记录所有的工艺隔离信息并进一步确认。.我们必须严格遵守操作规程、交接班要求、作业许可证要求和工艺隔离程序，并且不要错失任何进行干预的机会。（环氧丙烷项目部提供）三、物理性伤害事故14.违章清理机泵，手臂卷入致残事故简介

30、2008年5月8日15: 50, XX单位丙烯酸装置精制单元外操杨某在当班期间，按照班长安排，对其承包区域内的设备卫生进行清理。 16: 07左右，杨某在擦除阻聚剂配置罐 （V-2215） 搅拌器电机外壳灰尘时，不慎将棉布和手一起卷入正在运转的搅拌器（A-2215,功率15Kw,转速350r/min ）上，造成杨某左臂严重受伤。班长在接到电话后马上赶到事故现场，紧急停止搅拌，立即抢救并通知控制室叫救护车。16: 20分左右救护车赶到现场，立即将伤者送往医院进行救治， 经诊断：杨某左肱骨中段粉碎骨折，左尺模骨中段粉碎骨折， 左小臂截肢。经验教训.当班操作员杨某违章作业。 在设备运行的情况下，擅自

31、接用棉布擦除运转设备上的灰尘， 致使棉布和手一起卷入正在运转的阻聚剂配置罐搅拌器中，导致事故发生，是事故发生的直接原因。.作业现场危害因素辨识不足。车间当班班长在安排外操打扫卫生时，没有对此项工作提出具体的安全要求，没有对工作中存在的危险因素和预防措施向员工交代清楚，同时， 其他操作人员对现场的违章现象没有及时给予制止。.安全意识淡薄，安全技能急需提高。部分员工的安全意识缺乏，自身的安全防护能力差，对作业现场存在的危险认识不足。举一反三，你知道吗.所有转动设备的旋转裸露部位都安装防护设施了吗？要从根本上消除安全隐患。.在安排日常工作时要对现场的安全隐患认真进行辨识了吗？防范措施落实充分了吗？.

32、加强岗位操作人员的安全培训，严格执行有关安全规定，提高操作员的自我保护意识！ （丙烯酸项目部提供）15.松解软管时有压，被打伤 事故简介现场操作人员用软胶管给系统充压，在充压结束后，气源及与系统相连的切断阀虽关闭，但软管内仍憋有较高的压力。主要还是安全意识淡薄。 此时操作人员需用软胶管，在松解胶管时未有思想准备， 在带压状态盲目卸下，胶管在气压作用下，迅速摆动打到操作人员，造 成人员伤害事故。经验教训.遇此类现象，首先确认该管是否带压，确认气源阀是否泄漏，将该阀关到位，在胶管内气压卸完后松解。.若软管两端封闭太严压力难以卸下，可用锯条将胶管刹个泄压口。待无压口才可松解。.若胶管又不能损坏需卸下

33、急用，用铁丝将胶管的被解端处固定限制摆动，并估计胶管的摆动方向，然后站在远离被打到的位置，缓慢送铁丝泄压。举一反三，你知道吗.员工在工作前是否进行了 JSA分析？.对于此类操作是否有相关的操作规程？（多元醇项目部提供）16.操作工被吊车挤伤 事故简介操作人员与起重人员在现场交叉作业， 起吊人员精力集中在吊件上，未注意到在作业半 径内的现场看管高压水车的操作人员， 吊车在吊转中将操作人员挤伤。 主要原因是现场操作 人员在吊车作业的作业半径内， 给事故留下隐患。操作人员自身安全意识淡薄， 造成了该事 故的发生。经验教训.尽量避免交叉作业。.弃掉时其他人员应该远离吊车作业半径，现场指挥人员要划分安全

34、区域，方可吊车 作业。.操作人员强化安全意识，做好自我保护。举一反三，你知道吗.作业前是否提前进行了沟通，并确认周围区域已经安全？.是否对员工的安全意识提升进行培训？.起重作业时，在起吊半径处是否进行了警示，拉警示绳，并配有指挥人员？（多元醇项目部提供）17.丝堵伤人事故 事故简介丙烯净化系统管线在吹扫时，操作人员用木锤敲打管线，丝堵崩起，将操作人员的脸划伤。经验教训.操作人员在进行工艺流程确认时，应细心检查每一处连接点，确保连接可靠、无松动。在.作业前，应加强对作业环境的观察，并处于正确的操作位置，从而避免伤害事故的发生。举一反三，你知道吗.员工在操作时是否进行了 JSA分析？.是否佩戴了合

35、适的 PPR（多元醇项目部提供）四、工艺设备事故18.铁路罐车塌陷事故事故简介2002年2月某天，当工人用蒸汽清洁铁路罐车的内壁时，罐体内的大多数空气被置换掉。当下班时间到了，该工作就停止了，所有的阀门就关闭了。随着罐体冷却下来，罐体内的蒸汽冷凝下来，造成了真空，导致了铁路罐车塌陷。经验教训.容器没有足够的强度来承受真空：一个具有50psig （磅/平方英寸）及以上的 ASME （美国机械工程师协会）压力等级的容器可以承受全真空。.当容器里的液体被转移输送或热的气体被冷凝收缩时，而它们所腾出的空间没有用空气/氮气或其它非收缩性材料所补充时，而且容器没有真空释放系统或者该系统有故障时， 那么真空

36、就出现了。举一反三，你知道吗.罐体是否安装真空释放系统。正如图片所显示的那样，铁路罐车可能就没有这类装置。这些装置允许空气进入到容器，而防止真空的形成。.如果安装有这样的装置，就必须定期地检查和试验。它们与安全阀同样重要。.要明白在你的区域有那些容器等级不够，不能承受全真空。那么这些容器就容易引发真 空容器事故。.在由于停产、维修、清洁等原因下进行的液体转移输送或热的气体被冷凝收缩时，要小心谨慎。.要确认空气、氮气或其它破真空的材料没有受到阻挡，可以进入容器。无论何时，当真空释放系统被取消，盖住，修改等19.换热器脆裂物料泄漏燃烧爆炸事故在某煤气处理厂里，一台为换热器供应热油的泵停止工 作了数

37、小时。由于换热器中没有热油的流动，其温度从平常的100OC或更高的温度降到了零下 48oC。在换热器的表面观察到了结冰的现象。后来油泵重新启动工作，热 油重新恢复流入换热器。先前的低温已经造成了钢事故简介经验教训制换热器变得脆弱了，另外来自 突然流动的热油所带来150OC的 温差造成了换热器产生了附加的应力。这样就导致了该热交换器的脆裂。大约有10吨多的易燃气体释放出来，形成气体云雾，随后被一只加热器点燃。爆炸和大火导致两人死亡，八人受伤，大火持续燃烧了两天。 澳大利亚大部地区的煤气 供应中断了三个星期，对大约四百万居民造成了影响。总共的经济损 失估计超过10亿澳元。.某些钢和其它一些金属当暴

38、露在很低的温度下时，会变得易脆。.因冷变脆的特性会导致例如容器，热交换器，管道等工艺设备的故障。这种故障可能发 生迅速，极具破坏性，会引起大量物料泄漏。.由于温度的突然变化，将热的物料引入到冷的管道、 容器或其它工艺设备中会产生应力。 这种应力可能足够导致设备损坏和故障。举一反三，你知道吗.要知道你工厂里的设备的设计温度范围一安全运行的高、低温度的极限。.要知道在你的工厂里是否存在可能遭受冷脆性影响的任何设备。.理解和遵从所有的程序，确保设备没有暴露在过度的高、低温的情况下，或者没有暴露 在会导致应力而损坏设备的过度的温度突变的情况下。20.美国T2公司热失控爆炸事故 事故简介甲基环戊二烯三厥

39、基镒，简称 MMT , 1953年由雅富 顿公司研制开发成功，1974年开始作为抗爆添加剂 应用于美国含铅汽油中。1995年，美国EPA批准MMT 可用于无铅汽油。炼油界认为添加MMT可以有效、经济地提高汽油辛烷值，降低炼厂操作苛刻度，有 助于减少汽油中芳烧、烯煌等含量，可以降低汽车 CO、NOx等污染物排放。T2公司生产甲基环戊二烯 三厥基镒（MMT） , 2007年12月19日下午1:23,生产冷却系统突然发生故障，仅10分钟过后，反应系统发生热失控，并导致爆炸事故发生，爆炸当量相当于1,400磅TNT, 4人当场死亡，包括一名公司雇主和3名操作人员，32名公众人员因此受到损伤。经验教训.

40、该反应在高温下，会发生聚合反应而导致热失控，但T2公司在进行 MMT生产前，对此并未有所意识；.冷却系统设计存在缺陷，只使用循环水作为冷却介质，缺少应急备用冷却系统；.对在反应失控情况下，釜内压力升高速率没有了解，导致紧急泄压管路和爆破片的气体通量设计过小.缺少其它安全工程控制措施。举一反三，你知道吗.工艺开发过程中，必须对整个化学工艺过程进行安全评估（反应量热，绝热量热，以及物料、中间体的热稳定性评估）；.避免全部的投料工艺，最大程度上降低未反应物料在反应体系内的累积程度；.根据工艺危害评估结果，增设应急冷却系统、安全联锁系统、终止”系统等；.根据绝热量热仪所测得压力数据，对紧急泄压管道的安

41、全阀及防爆片通量进行正确设计。（环氧丙烷项目部提供）21.巴顿溶剂公司静电火花引爆可燃液体储罐事故 事故简介2007年7月17日9时左右，位于美国堪萨斯州山谷中的巴顿溶剂公司威奇托工厂发生了爆炸和火灾事故。导致11名当地居民和1名消防队员受伤。有大约6 000名居民撤离， 事故摧毁了 1个储罐区，极大影响了巴顿溶剂公司的经营业务。爆炸最初发生在罐区班长开始将装有石脑油的槽车向57 m3地上储罐进行转输作业后不久。爆炸将石脑油储罐冲上了天，落在了距离原址大约40m远的地方。之后又有两个油罐发生了破裂，罐内的油品泄漏到罐群周围正在燃烧着大火的围堰之中。大火燃烧期间，其它油罐出现了过压或直接被点燃，

42、其中将一个直径3.5m的钢制罐顶崩了出去。罐排气阀、管件和钢制部件飞到了附近社区。钢制罐顶击中了 90 m外的房屋，压力/真空阀飞到了 122米远的一家公司。压力真空阀飞到相邻工厂经验教训.CSB检测结果表明，在大约 25 C （事故发生时石脑油的温度）时，在储罐的顶部会含有 可燃的蒸气一空气混合物。静电火花的能量能够点燃这些蒸气一空气混合物。.开、停泵期间的扰动和飞溅会产生快速的电荷累积，也会导致与浮子相连的计量系统钢带 的松弛，从而产生火花。举一反三，你知道吗.物料安全数据单（MSDS）往往不能充分反应危险数据和注意事项。.不导电的易燃液体在运输和储存中会积聚静电。静电火花可以轻易地点燃储

43、罐内可燃物蒸气-空气的混合物。对于可能产生静电的储罐，可向储罐上部添加惰性气体。.定期检查静电跨接，修改或更换松散的储罐液位浮子的连接。.对于油品，可添加抗静电剂减少静电产生的量。5.可适当降低流动（泵抽吸）速度（环氧丙烷项目部提供）22.换热器爆炸以及氨泄漏事故 事故简介2008年6月11日7:30时左右，位于美国德克萨斯州休斯敦的固特异橡胶轮胎公司发 生了换热器爆炸并且导致氨泄漏的事故。导致1死6伤。该工厂包括独立的生产和成品区。在生产区域，有一系列加工化学品的反应釜，包括苯乙烯和丁二烯。 在反应工艺中换热器利用氨来控制温度。通过管道将产品从反应釜输送到成品区。2008年6月10日，固特异

44、的操作工为了更换泄 压阀下方提供过压保护的爆破片关闭了位于换热器 壳程（氨冷却侧）和泄压阀之间的隔离阀。当天维 修人员更换了爆破片，然而，那个关闭的隔离阀却 没有开启。11日早上，一名操作工又关闭了氨压 力控制阀与换热器之间的隔断阀。然后操作工将一 根蒸汽管线连接到工艺管线上来清理管线内部。蒸汽流经换热器的管程，加热了换热器壳程中的液氨， 使得换热器壳程中的压力增加。关闭的隔离阀和隔断阀使得升高的液氨压力既不能从液氨的压力控制阀释放也不能从爆破片和泄压阀释放。换热器壳程里的压力持续上升直至早上7: 30发生猛烈的爆炸。灾难性的爆炸飞出的碎片击中了一名正经过该区域的固特异员工并导致其死亡。爆炸同

45、时导致氨泄漏， 使得 5名在附近工作的工人暴露其中。另外一名工人在离开该区域时也受到伤害。经验教训.使用工作许可证系统包括工作之前和完成后的签名确认；.对正在维护的设备使用挂牌上锁程序。举一反三，你知道吗对于工厂的安全操作来说，维修和操作人员对工厂情况的沟通是至关重要的。良好的做法包括正式的书面交接文件，当工艺人员已经为维修做好准备时书面告知维修人员，当维修人员完成维修工作且工艺可以恢复安全运行时书面告知操作人员。工艺系统中的压力容器必须有持续不断的过压保护，以保证在任何可能的压力源的作用下均可以将压力释放， 压力源包括外部机械加压， 外部加热，化学反应和气化膨胀。在维修的过程中，工人应当持续

46、监控被隔离的泄压系统，并且在维修工作完成之后立即打开隔断阀。公司应该进行全厂范围的应急响应计划和清点人数的演练。公司的程序必须保证，当自动化员工追踪系统故障时，在紧急情况时能够快速清点工厂内所有员工人数。应该进行模拟此类故障的演练，来验证所有人员会行使职责并且备用的确认技术可以以真实 的情况清点员工人数。（环氧丙烷项目部提供）23.天然气爆炸事故 事故简介2010年2月，在美国康涅狄格州米德尔敦市，一家正在建设中的电厂发生了天然气爆炸，6名工人死亡，至少50人受伤。爆炸是由计划中的工作活动所引起，该工作产生了大量的天然气排放，而工人就在排放现场，而且现场还存在点火源。事故发生时，工人们正在进行

47、吹扫”作业，这是项目试运行和开车阶段工作的一部份，需要用大流量的高压天然气来吹扫管道，以清除管道中碎片碎屑。 天然气从一根末端开口的管道中排放出来，这段管道位于两幢高大的厂房之间，离发电厂房很近（见图 1）。由于周围都 是电厂设备（见图2）,这段管道的位置空间非常拥挤。因而，他们事先做了许多努力和工作，以消除和控制这个区域内的潜在点火源。但是，厂房建筑的内外依然还存在点火源，排放出的天然气遭遇到点火源并发生了爆炸（见图3）。经验教训1,拥挤区域是指区域内有大量的设备、管道、结构建筑、房屋，以及一些自然地物，如不 规则的地形或树木等。2.在拥挤区域内排放少量的易燃气体，就可能会导致形成危险的气体

48、云。3,拥挤区域内的易燃气体云爆炸，可能比在开阔区域类似的爆炸更猛烈、更具有破坏性。4.美国化学安全与危险调查局对行业及监管机构曾提出建议，禁止使用易燃气体做管道清扫并排放到大气中的做法，而代之以非易燃气体。举一反三，你知道吗.不要以为排放到室外的危险气体或蒸气就会安全地扩散。要检查这些区域，并考虑气体 受到限制会造成的后果。.如果必须要排放易燃液体或气体，要注意远离人群和点火源，要排放至安全区域，最好 是排放到为安全处置危险气体所设计的排放系统中。要避免气体云可能聚集滞留在拥挤区域而流通不畅。.无论何时需要排放危险材料，都要做全面的危害分析评价，尽量减少排放，并控制好潜 在的点火源、保护人员

49、和财产安全。.永远不要依靠你的嗅觉来探测危险气体的存在。24.储罐爆炸事故 事故简介2006年11月3日，X必司XX间停产检修，中间储罐（500m3也停止使用。11月12日凌晨约50分左右，储罐内丙烯酸突然发生聚合反应造成爆燃，瞬间将丙烯酸罐盖炸飞，其中罐顶飞落到600米外的另一公司厂门口的草地上。爆燃时，企业和周边企业因冲击波影响，有部分门窗玻璃震碎，相邻工厂的 3名工人在清理震碎玻璃时不慎划伤。事发后企业立即启动 了应急预案，出动专职消防队十分钟内将火势控制并扑灭，公安消防接报后立即赶到现场， 但未出水。经验教训.温度升高（DCS记录仪上最高达 75度）导致丙烯酸聚合反应大量放热，形成混合

50、性爆炸气体引起爆炸（储罐内丙烯酸正常温度应控制在20度40度）。.安全管理与防范措施不到位。丙烯酸储罐属于常压罐，对储罐尚余的20吨丙烯酸，在生产装置进行停产检修和储罐停用时疏于安全管理。举一反三，你知道吗.加强开车前的系统检查，强化工艺管理及操作技能的培训；.在不具备开车条件的情况下，坚决不要开车。（丙烯酸项目部提供）25.尾气换热器和催化剂烧毁事故 事故简介2005年10月7日，X您司XX间丙烯酸尾气催化氧化处理系统在开车过程中，现场操作工发现尾气换热器（位于二楼）向地上掉铁水，现场紧急救火。事后发现尾气换热器和催化剂均被 烧毁。经验教训在开工丙烯压力调节指示不准，且现场丙烯副线阀全开的情

51、况下，操作工将 0.5MPa（G）的丙 烯未经减压后直接经过丙烯副线直接进入催化氧化处理系统。导致气体经过反应器的绝热温升太高，并在尾气换热器里发生燃烧，最终导致尾气换热器和催化剂烧毁的事故。举一反三，你知道吗.开车前安全检查是否仔细， 并确认每一项安全设施是否到位，在不具备开车条件的情况下，坚决不要开车。.加强员工操作技能的培训。（丙烯酸项目部提供）26.哈龙气瓶变成了火箭事故简介一个哈龙（一种液化气体灭火介质）消防保护系 统正在接受检查。作为系统检查的一部分，由两 名雇员搬动哈龙气瓶到一个便携式的称重仪上 去称重。此时气瓶掉在地上，其顶部阀撞击到混 凝土平台上。撞击造成了螺纹连接的阀与气瓶

52、完 全分离。当时气瓶的内部压力是 41巴（约42 kg/cm2）。由于气瓶内部的压力和气瓶孔洞的尺 寸的联合作用，造成了气瓶迅速释放其内在气 体，这样气瓶就象火箭一样的飞到空中。气瓶飞 越了一个槽罐区和两条路，最终击中了一个栅栏，中间跨越了近400米。所幸，事故没有造成人员伤亡， 大的设备损坏和工艺介质的泄漏。经验教训.要把每一个气瓶当成一个发射体来对待。一旦气瓶坠地且其顶部阀被剪断，它就可能变 成了发射体。.遵循压缩气体气瓶安全要求，固定牢气瓶，防止其倒伏；对于所有气瓶，当未使用时， 如果气瓶有顶部阀保护帽，就要使用它。.要了解在你的工厂里的压缩气体气瓶，那些没有顶部阀保护帽，要在对其的搬运

53、中格外 地小心。.对哈龙和其它的固定式消防保护系统进行检查和维护的工作通常是由专业的合格的外 部承包商来完成的。要保证承包商安全地对待和处理气瓶。举一反三，你知道吗.所有的压缩气体气瓶都存在着变成破坏性发射体的可能。.消防保护系统气瓶可能是按照灭火器标准来制造的，或许没有针对顶部阀组保护帽的要求。在世界范围内，这种情况可能依据各地的规定而有所不同。.消防保护系统以及其它大流量的气瓶，包括象用于气割的乙快气的液化气，比大多数压 缩气体气瓶需要较大的流量口径。正是因为较大的口径，这些大流量的气瓶比标准的压 缩气体气瓶具有更大的潜在推力。27.波士顿糖浆洪流 事故简介1919年1月15日,在马萨诸塞

54、州的波士顿北部，人们听到了巨大的隆隆的声响，并恐怖地看见了15米高的装有8700立方米的蜜糖槽突然解体，蜜糖泄漏到城市里，糖浆的巨浪有5米高，50米宽，汹涌奔腾通过街道。糖浆洪流在1月份的天气里究竟以多快的速度在流动呢？这个洪流巨浪在通过两个多城市街区的时候，其移动速度估计在 60公里/小时。21人因此死亡，150多人受伤，估计损失等同于现在的1亿美元的损失。是什么造成了这一灾难性的罐体故障呢？事故调查确认的一些原因，它们包括：在罐体建造期间，罐体没有得到适当的检查。罐体建造后和充装糖浆前，没有进行试验。在罐体解体前，有糖浆从罐体板材焊缝处流出来，但是并没有因此而采取行动。经验教训. 如果你观

55、察到有泄漏、腐蚀或其它的罐体潜在故障的征兆时，要立即向管理层报告。.确保所有的新的贮槽，或者修理或闲置后重新投入使用的罐体，在充装前获得正确的检 查和试验。.确保你知道贮槽的运行容量，在充装前要对液位进行检查。.不要把你的以前的事故报告扔掉。再次阅读，记住教训。我们可以从发生在很久以前的 事故中学习到许多东西。举一反三，你知道吗.你或许认为80年前发生的事故与我们当今工业无关。但是我们今天仍然看见的贮罐的灾难性故障（见下面的图片），其原因却是相似的。.任何液体，即便它是非危险材料，如糖浆和水，但当它以大量的方式呈现时，就简单地因为其在快速大量地释放时的体积和质量来说，它都是危险的。28.静电释

56、放引起油罐大火 事故简介在一个石化产品存贮站，正在进行柴油充装，此时容量为80,000桶（360万加仑，或12,700立方米）的浮动顶贮罐发生爆炸和大火。事故发生时，这个罐体内有大约7000桶（30万加仑，或1100立方米）的柴油，这个油罐先前是装过汽油的。大火持续了燃烧了 21个小时，损坏了两个附近的贮罐。此次事故没有人员伤亡，但是造成了超过两百万美元的损失，周围的居民也进行了疏散，该区域的学校也因此停课两天。最初认为大火是因为雷击闪电所引起的，但是美国国家运输安全委员会（NTSB）开展了全面的事故调查后发现，事故的原因包括将装汽油的罐体改变为装柴油这一不正确的做法，以及不安全的充装程序。N

57、TSCt出了结论：当罐体液位低时，充装进罐体的液体就在罐体气体空间处释放出来，液体的流速太高，高速的液体流动造成了在罐体内含有可燃气体的空间里的静电放电。经验教训.对于容器盛装内容的例行变更，要确保你拥有并遵循这方面的安全操作规程。.对于非常规的变更容器的盛装内容时，要确认开展了变更管理审核并制定和执行了安全操作程序。.为了尽量减小静电放电的可能性，要遵循 API RP 2003中的指导原则。这个指南要求向 含有可燃气体的容器卸料时， 在充装管道口被液体淹没在液面下两个管径或在液面下两 英尺（取两者的小值）之前，速度不要超过3英尺/秒。举一反三，你知道吗1.当要改变任何容器（罐体，槽车，铁路罐

58、车等）的盛装内容时，如果不对容器进行仔细的清洗和清除残余气体，你就可能在容器中制造出一个意想不到的可燃气体环境。既使是要盛装的新材料的特性是不会产生可燃气体的。2.高速的卸料速度可能产生足够的静电水平而点燃容将材料卸进罐体的气体空间部分时，器内的可燃气体。29.两起阀门执行机构的爆裂事故事故简介图1 -工艺管道中的气体通过一个 10英寸齿轮操作阀的阀杆泄漏到了齿轮操作机构中。为应对这种情况，这种齿轮操作机构其实设计有排气的功能。然而，该气体释放系统并没有起作用。阀门操作机构因此而承压，结果导致直径为5英寸的阀位指示盘从操作机构顶部飞出。幸运的是没有人被击中。调查发现，该阀门操作机构上的排气孔（

59、箭头所示）以及旁边的一个阀上的排气孔被油漆堵住了，因此没有正常排气。工厂人员并没有意识到这种情况的潜在危险，即气体可能会泄漏到操作机构齿轮箱里，他们也 没有意识到需要去检查确认齿轮箱能否正常排气泄压。图2-一个天燃气减压系统使用了天燃气做气源来操 作调节阀。阀门执行机构爆裂了，一大块部件飞出了 几米开外。对于这次事故，阀门执行机构是否有过超 压、腐蚀、损伤、或是缺陷，我们不得而知，但这些 因素确实是这次故障的可能原因。同样幸运的是，没 有人被这个爆裂的阀门执行机构的碎片击伤。经验教训1,带压的工艺气体和其它流体，有可能从工艺管道泄漏到阀门执行机构内，其形成的压力 足以损坏执行机构。. 一些设备

60、（如上述事故1中的阀门执行机构） 具有小的排气口或泄压塞，永远不要阻碍、堵塞或用油漆覆盖它们.某些阀门和其它仪表可能会使用工艺气体作为驱动设备的压力源。？由于误操作或不恰当的维护而使设备承受超压时，设备（包括阀门执行机构） 就可能发生故障并可能造成人身伤害。举一反三，你知道吗1.有些维护工作，如喷漆或做保温，是由承包商或临时工来做的。他们对工厂的情况并不 了解，所以可能会在无意识之间危及影响了安全。例如前面所说的喷漆时可能把阀门执 行机构的排气口给堵住了，或做保温时包住了阀杆而妨碍了它的动作。要假定承包商并 不了解这些设备，你需要在施工前给他们做具体的培训，让他们知道如何实施这些工作。要留意观