胸腔镜的临床应用-课件

1、四川大学华西胸外协会胸腔镜的临床应用 制作人：廖启蒙日期：2018.XX.XX1目录 Contents 1 2概念及发展史临床应用231 概念及发展史 1910年，瑞典斯德哥尔摩医生Jacobaeus在局部麻醉下，使用胸腔镜对胸腔积液患者进行诊断性检查，这就是最早的“诊断性胸腔镜”。 20世纪60年代早期，一些熟悉胸腔镜应用的欧洲内科医生，开始用胸腔镜诊治肺及胸膜疾病。 20世纪90年代，由于内镜技术的发展和微创操作的要求，出现了电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS) 胸腔镜外科手术（电视辅助胸腔镜手术）使用现代电视摄像技术和高

2、科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，它改变了一些胸外科疾病的治疗概念，被认为是20世纪末胸外科手术的最重大进展，是未来胸外科发展的方向。42 临床应用诊断性胸腔镜应用电视胸腔镜胸膜固定术胸腔镜下急性脓胸扩清术电视胸腔镜治疗乳糜胸电视胸腔镜治疗自发性气胸电视胸腔镜肺活检术肺外科（目前应用最广，详见相应总结部分）52 临床应用诊断胸腔镜应用 电视胸腔镜手术可以在获得大量胸水标本的同时，全面检查胸膜腔，观察病灶大体形态特征、分布范围及邻近器官侵犯情况，并且在直视下多处活检病灶组织和胸膜组织做病理检查，因此诊断率高，对癌症和结核的阳性诊断率可达93%-97%。

3、类风湿性胸膜炎、胸腔积液临床上虽仅占0.75%，但目前无特异性诊断方法。胸液的低血糖、高乳酸脱氢酶、“类风湿关节炎细胞”均没有特异性胸膜穿刺活检，常常只表现为非特异性炎症。然而在电视胸腔镜下可见壁层胸膜表面呈砂砾样变，许多约0.5mm大小水泡样改变，胸膜轻度炎症、增厚。这是类风湿胸膜炎特有的，未见于其它类型胸腔积液。所以，当细胞学、生物学、化学等检查排除肿瘤性和感染疾病后，如果在胸腔镜下观察到这种壁层胸膜颗粒样变化，即可诊断为类风湿性胸膜炎。胸腔积液62 临床应用诊断胸腔镜应用作者年限胸腔镜细胞学常规活检Loddenkeper198395%62%44%Loddenkeper197892%35%

4、Menzies199196%Boutin199197%Decamp197394%Weissgerg198196%Canto198595%Boutin198592.5%褚云霞199597%高平200398%胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率72 临床应用诊断胸腔镜应用 胸膜转移癌和胸膜间皮瘤为最常见的胸膜占位性病变，虽然胸部X线及CT检查常能明确病变部位，但不能明确病变的性质，胸膜穿刺活检往往也因组织太少而失败。 (1)胸膜转移癌:累及胸膜的肿瘤中95%都是转移性的。通过电视胸腔镜检查，86%的病人能从病变的外观特征判断是否可能恶性，这些特征主要包括:1-5mm的小结节;大直径息肉样病变;大直径肿块;

5、胸膜增厚，表面苍白、不规则、呈鹅卵石花纹状，实质硬，少血管纹理;或者局部胸膜呈白色腊滴样变化。 (2)胸膜间皮瘤:胸膜间皮瘤分为弥漫性和局限性两类，大多病变表现为结节状或块状，大小在1-5mm之间约10%，90%以上为大结节状，分布于壁层或膈胸膜，并常伴有数毫米的胸膜肥厚。典型的结节星透明状或黄白色，仅带少量血管，半透明、表面光滑、无蒂或呈息肉状，有时呈葡萄样外观。活检时，一种表现为易碎，内含粘稠液体;另一种则为坚硬斑块难以活检。8诊断胸腔镜应用 胸膜转移性癌结节（透明细胞癌）胸膜间皮瘤2 临床应用92 临床应用电视胸腔镜胸膜固定术 治疗胸腔积液常规方法是进行胸腔穿刺或置胸管闭式引流。但对于单

6、纯的胸腔引流无法终止胸腔积液的继续渗出。严重持续的胸腔积液不但影响呼吸功能，而且大量的胸腔积液流失使病人丢失大量的蛋白质，也导致了体液电解质的紊乱。因此，必须尽快终止这类胸腔积液，这虽然不都是根本性治疗，但对于改善病人的一般状况极为有用。“胸膜固定术”即是通过人工诱导胸膜脏层和壁层粘连，消灭胸膜腔间隙的方法。122 临床应用胸腔镜下急性脓胸扩清术 急性脓胸在电视胸腔镜下能够解除胸内粘连，清除坏死组织，达到开胸直视手术同样的效果。电视胸腔镜手术适用于急性脓胸经胸腔穿刺或胸腔闭式引流术后，引流不畅，感染难以控制者以及胸内存在异物，需手术取出的急性脓胸。手术治疗时机在病程的2- 5周为宜。132 临

7、床应用电视胸腔镜治疗乳糜胸 大约50%乳糜胸病人经保守治疗后，胸导管瘘口自行闭合，另50%最终仍需手术治疗。Selle等于1973年提出的外科手术治疗乳糜胸的标准为: (1)每天乳糜引流量超过1500ml,持续5天，或1000ml持续7天；(2)或持续胸腔引流长达14天；(3)或出现严重的营养障碍。外科手术治疗乳糜胸最早始于1948年，电视胸腔镜技术的出现，使它成为有手术指征病人的最佳选择，在微创条件下结扎胸导管，取得与直接开胸手术同样的效果。由于胸腔镜手术治疗乳糜胸创伤小、操作难度低、成功率高，因此，越来越多的人主张早期手术治疗乳糜胸。电视胸腔镜治疗乳糜胸方法:(一)胸导管结扎术(二)纤维蛋

8、白胶封闭瘘口(三)胸膜固定术142 临床应用电视胸腔镜治疗乳糜胸乳糜胸152 临床应用电视胸腔镜治疗自发性气胸 自发性气胸往往因肺大疱破裂引起，手术治疗气胸现有标准手术，一是肺大疱切除;二是胸膜固定术。但开胸手术创伤大，尤其是对伴有肺病变、肺功能不全的病人，这种手术创伤本身可能是致命的。电视胸腔镜手术创伤小，而且可完成肺大疱切除和胸膜固定两项任务，因此，是目前手术治疗自发性气胸的首选方法。162 临床应用电视胸腔镜治疗自发性气胸172 临床应用电视胸腔镜治疗自发性气胸 常用胸腔镜下处理肺大疱的方法(一)肺大疱切除 当肺大疱直径在20mm以上时必须予以切除。1990年内镜缝合切开器的问世，为电视

9、胸腔镜手术带来质的飞跃，其能将组织切开和切缘缝合一次性完成。(二)肺大疱结扎(三)电凝烧灼法 电凝烧灼的肺大疱直径应在10mm以下，用20-30W电凝烧灼病变，直到组织发白，肺大疱萎陷为止。适用于多发性或弥漫性小的肺大疱病变。(四)激光烧灼法 激光辐照直径在10mm以下的已破裂的肺大疱和其他尚完整的肺大疱，即可见到这些病变肺组织挛缩、变小、融合，最终达到止血、修补肺大疱、避免漏气的目的;对于大的、位于肺实质深部的肺大疱，需把肺大疱壁切开，将激光辐照于其内壁，令其同样发生挛缩、萎陷和融合。182 临床应用电视胸腔镜治疗自发性气胸治疗方法文献数年限病例数复发率休息131961-198391228%引流131961-1989162721%四环素101982-198920220%纤维蛋白凝胶81978-198749315.2%滑石粉131947-19895057.3%滑石粉19851005%外科手术181949-198411431.5%各种方法治疗气胸的疗效比较192 临床应用1. 间质性或弥漫性肺疾病。2. 周围型肺肿块。3. 怀疑肺恶性肿瘤，需要明确肿瘤病理类型为化疗或放疗提供依据。4. 不明原因的弥漫性感染性肺疾病，尤其是怀疑与免疫缺陷或使用免