从一个常见病例的诊治过程来体验aha胆固醇治疗新指南价值初稿-复件

1、从一个常见病例的诊治过程，来体验AHA新指南的价值绍兴市人民医院心脏中心 邢杨波病例讨论 一：44岁，女性，2型糖尿病，血压控制良好，是否需要服用他汀？ 一位44岁妇女，有10年2型糖尿病史，血压控制良好，伴有微量白蛋白尿 ， 不吸烟。她平时进行膳食管理、服用二甲双胍并且每日摄入840mg富含EPA和DHA的omega-3脂肪酸。服用赖诺普利/氢氯噻嗪控制血压。有糖尿病家族史，但没有早发ASCVD家族史。患者血压为134/78mmHg，BMI为36。空腹LDL-C水平为95mg/dl，甘油三酯水平为350mg/dl，HDL-C水平为38mg/dl。糖化血红蛋白水平为7.5%。以下哪项陈述是最佳

2、答案？ (请按答题器)a.患者的LDL-C水平低于100mg/dl，在目标值范围内，所以不需服用他汀类药物。b.患者应每天开始服用20mg辛伐他汀和非诺贝特160mg。c.为了降低ASCVD事件风险，omega-3脂肪酸的剂量应每天增加至4粒，以降低甘 油三酯。d.如果患者不想服用他汀类药物，胆汁酸螯合剂是下一步最好的选择。e.应计算患者10年ASCVD风险，以确定患者是否需要高等或中等强度他汀类药物。病例讨论一63岁男性STEMI患者曾发生过肌肉痉挛想降低他汀剂量一位63岁男性患者在ST段抬高性心肌梗死（STEMI）出院后2周到诊室就诊。他有吸烟史并伴有高血压，出院后每天服用80mg阿托伐他

3、汀、双重抗血小板治疗、长效美托洛尔及ACEI。患者在本次急性MI 前1年曾处方辛伐他汀40mg，后增加到80mg。其腿部发生肌肉痉挛，2周后停用80mg辛伐他汀。当时他还在服用治疗高血压的钙通道阻滞剂。虽然患者自从服用80mg阿托伐他汀后没有出现肌肉症状，但他考虑到过去由于服用他汀发生过肌肉痉挛，因此希望减少剂量到阿托伐他汀20mg/d。以下哪项陈述是最佳答案？(请按答题器)a.高强度的他汀治疗VS.中等强度的他汀治疗在随机试验中临床终点结果没有显著 差异。本例患者应减少阿托伐他汀到20mg，以尽量减少不利影响。b.随机临床试验的系统荟萃分析支持使用高强度他汀治疗（如阿托伐他汀80mg/d）

4、超过中等强度他汀。因此患者还应继续服用80mg阿托伐他汀治疗。c.患者第一年随访每次检查血脂时，应同时检查肌酸激酶（CK）值。d.尽管在医院时肝功能正常，但患者每次复诊时应检查ALT（丙氨酸转氨酸）。病例讨论二病例讨论 三患者女性，73岁，46KG, 150CM ,已婚，3年前发作性胸痛，平时快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解。在三级医院进行检查后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）劳力性心绞痛。查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征。辅助检查：心电图（ECG）示，静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性。超声心动图（UCG）、X线心肺相均正常。总胆固醇（TC）4.9 mmol/L（1

5、89.5 mg/dl）、甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200 mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9 mmol/L（34.8 mg/dl）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.21mmol/L（120.2 mg/dl), 肌酐 102 umol/L诊断： 冠心病劳力性心绞痛、轻度血脂异常。病例讨论 三讨论：该用什么策略诊治？该用何种他汀与剂量？ (请按答题器)A 阿托伐他汀 40-80mgB 瑞舒伐他汀20（40*）mgC 阿托伐他汀10（20）mgD 瑞舒伐他汀（5）10mgE 辛伐他汀20-40mgF 普伐他汀40（80）mg前言 2013 AHA/ACC新指南倡导

6、改变治疗模式：放弃LDL-C靶目标值，推荐他汀确切获益四类人，最终简化了临床实践； 今天我们从一个常见病例（病例三）的诊治过程比较我们目前针对冠心病这类病人降脂治疗的临床常用模式和新指南推荐的他汀治疗模式，从而来体验新指南如何简化了我们的临床实践及其所带来的价值？说明：他汀治疗的老模式仅仅代表本治疗中心的模式，仅供参考。目前的模式第一步明确降脂治疗的首要目标是什么？降脂治疗目标决定使用的降脂药；他汀？贝特类等？该患者为冠心病患者，众所周知，血清胆固醇升高是导致动脉粥样硬化性疾病的最重要危险因素之一，其中LDL-C最为重要。大量研究中有关冠心病事件和LDL-C 关系的结果显示，LDL-C越低，冠

7、心病事件发生率越低。防治冠心病的调脂治疗以降低LDL-C为首要目标。该患者虽然TG也偏高，但治疗时仍应以降LDL-C为主；需要他汀治疗。明确目标我们所依据的指南2001年美国国家胆固醇教育计划成年人治疗方案第3次报告（ATP）及2004年修订版、2007年中国成人血脂异常防治指南及2011年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南临床中纠结情节1问题：冠心病患者，其LDL-C50%补充：临床常见人群危险程度及目标值对比3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182.

8、 Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 指南极高危100mg/dL(可选70mg/dL)2007 中国指南极高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%ACS稳定性冠心病、T2DM、卒中指南危险程度LDL-C目标2004 NCEP ATP 指南高危100mg/dL2007 中国指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-

9、C下降50%2011 ESC/EAS指南极高危50%第四步选择他汀品牌和剂量强调安全合理调脂高危患者未有明确的降幅要求当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低3040，要达到这种降低幅度所需各他汀类药物剂量(见中国成人血脂异常防治指南 )针对本病例的处方： 立普妥20mg.qd或者其他等同剂量的他汀如瑞舒伐他汀10mg.qd；辛伐他汀20-40mg.qn第五步“依据目标值式”的随访；关注不良反应若开始治疗36个月复查血脂仍未达标，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经48周后复查。达到目标值后延长为每612个月复查一次，建议长期坚持服药并保持生活方式改善。若达标并明显低于目标值会考虑减量。

10、劝说病人终生服用，但不强迫。强调关注肝功能和肌损目前的模式-流程图明确降脂治疗的首要目标进行危险评估和分层确定降低LDL-C的目标值选择他汀品牌和剂量“依据目标值式”的随访，关注不良反应新指南的参考模式2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南确定的4类他汀获益人群临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）原发性LDLC升

11、高 190 mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.调脂对象：“四大人群”获益凸显、目标一致，降LDL-C新指南以患者为中心，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳

12、定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第一步明确是否在4类人群中？哪一类？患者诊断为：诊断 冠心病劳力性心绞痛、轻度血脂异常。属于：第一类人群临床存在ASCVD者第二步对号入座-明确该类病人的他汀治疗方案他汀治疗： 设定适宜强度，患者“对号入座”表1 美国成人降胆固醇指南明确他汀治疗获益的四类人群人 群建 议确诊动脉粥样硬化性心血管病者此类患者未来发生不良心血管事件风险显著增高，应着力加强包括他汀在内的二级预

13、防。新指南建议，2175岁的ASCVD确诊患者进行强效他汀治疗；不耐受强效他汀治疗或年龄75岁的ASCVD患者，应接受中效他汀治疗原发性LDL-C4.9mmol/L，多见于家族性高胆固醇血症患者此类患者尽管应用多种调脂药物也难以使LDL-C2.6mmol/L，但现有研究表明，将LDL-C降低50%以上可显著降低ASCVD风险。因而，对此类患者建议予强效他汀治疗，不适于强效他汀治疗者予中效他汀治疗4075岁、LDL-C 1.84.9 mmol/L的糖尿病患者此类患者ASCVD风险显著增高，临床研究表明他汀治疗可使其显著获益，故应予中效他汀治疗；10年ASCVD风险7.5%者，应进行强效他汀治疗无

14、心血管病史，且不属于4075岁、LDL-C 1.84.9mmol/L的糖尿病患者，10年动脉粥样硬化性心衄管病风险7.5%临床研究显示，对于LDL-C 1.84.9 mmol/L或ASCVD风险明显增高的其他人群，应用中效或强效他汀进行ASCVD -级预防可显著降低不良心血管事件风险。新指南建议此类患者接受中效或强效他汀治疗推荐他汀确切获益四类人群，并按照以下方案启动他汀类药物治疗（简化）新指南确定的他汀治疗确切获益4类人群及推荐的他汀治疗强度：已存在ASCVD者（如无禁忌证或年龄75岁，高强度他汀治疗）；LDL-C190 mg/dl者（如无禁忌证，高强度他汀治疗）；糖尿病，年龄4075岁，L

15、DL-C70189 mg/dl者（如无禁忌证，中等强度他汀治疗）；无ASCVD或糖尿病，年龄4075岁，LDL-C70189 mg/dl，10年ASCVD风险7.5%者（如无禁忌证，高强度他汀治疗）。不同他汀及剂量的治疗强度高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20（40*）mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀

16、10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准，没有CV临床终点试验评估瑞舒伐他汀40mg 的有效性，也没有CV临床终点试验 评估瑞舒伐他汀20mg在二级预防人群的有效性（指南依据为2010CTT荟萃分析）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.阿托伐他汀（1080 mg）的循证证据广泛且安全性被充分证实，在亚洲人群的安全性与西方人群一致。2013-11-23 国际循环四类他汀获益人群阿托伐他汀瑞舒伐他汀存在临床证据的ASCVD患者TNT（+

17、）IDEAL（+）ALLIANCE(+)GREACE(+) MIRACL（+）（ACS）PROVE IT（+）(ACS)SPARCL（+）（卒中）_原发性LDL-C升高190mg/dl的患者；在此类人群中尚未进行临床终点研究，但临床数据和适应证支持阿托伐他汀用于此类人群以降低LDL-C水平同阿托伐他汀无ASCVD临床证据，年龄为4075岁，且LDL-C为70189mg/dl的糖尿病患者；CARDS(唯一专门针对糖尿病患者的他汀研究)_无ASCVD临床证据或患糖尿病，年龄为4075岁，LDL-C为70189mg/dl，且10年ASCVD风险7.5%的患者。ASCOTJUPITER证据显示，阿托伐

18、他汀40-80mg显著降低ASCVD患者的心脑血管事件ACS稳定性冠心病脑卒中PROVE ITTNTALLIANCESPARCL阿托伐他汀80mg vs 普伐他汀40mg阿托伐他汀80mgvs 阿托伐他汀10mg阿托伐他汀平均40.5mgvs 常规治疗阿托伐他汀80mgvs 安慰剂16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P0.001主要CV事件25%P=0.02脑卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI脑卒中主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003优化方案-“对号入座”患者年龄73岁诊断为：诊断 冠心病劳力性心绞痛、轻度血脂异常。属于：第一类人群临床存在A

19、SCVD者优化他汀选择（依据循证证据）该患者处方：立普妥40-80mg 瑞舒伐他汀20（40*）mg随访模式的改变仍旧“对号入座”随访：倡导的终生风险评估，设定适宜强度，患者“对号入座”，非依赖目标值式若患者无禁忌不变剂量。建议4年左右再次评估10ASCVD风险；所以“对号入座”设定适宜强度的他汀治疗贯彻初诊和随访，摒弃了减量等带来的“治疗不足”。 A 立普妥40-80mg B 瑞舒伐他汀20（40*）mg到底最佳选择是什么药？病例讨论 三患者患者女性，73岁，46KG, 150CM ,已婚，3年前发作性胸痛，平时快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行缓解。在三级医院进行检查后诊断为冠状动

20、脉粥样硬化性心脏病（冠心病）劳力性心绞痛。查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征。辅助检查：心电图（ECG）示，静息ECG正常，平板运动试验ECG阳性。超声心动图（UCG）、X线心肺相均正常。总胆固醇（TC）4.9 mmol/L（189.5 mg/dl）、甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200 mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9 mmol/L（34.8 mg/dl）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.21mmol/L（120.2 mg/dl), 肌酐 102 umol/L诊断： 冠心病劳力性心绞痛、轻度血脂异常。常用的肾功能监测手段血清肌酐 (SCr)24小时肌酐清除率(

21、ccr)核素 (DTPA)GFR基于SCr的公式法Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 体重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl)MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年龄-0.203 x 0.74(女性)Circulation 2006;114:1083-1087; 虚拟病人计算eGFR男性 64岁身高：165cm体重：55kg 肌酐：102mol/l女性 65岁身高：156cm体重：43kg 肌酐：97mol/l女性 79岁身高：154cm体重：40kg 肌酐：112mol/l被忽略的CKD（慢性肾病）及早发现CKD，临床中需早期通过估算肾小

22、球滤过率(eGRF)评估肾功能霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-62962.64.01肾功能不全（通过测定血清肌酐）62.6%肾功能不全（通过eGRF）4.01%目前临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率极低。温附一入院ACS/CHD患者调研结果（n=163）74%通过aMDRD公式计算 Circulation 2006;114;2850-2870器官衰竭(心衰、肾衰)病理性重构靶器官受损死亡危险因素氧化应激炎症反应动脉粥样硬化早期组织/内皮损伤 MI、卒中、肾功能不全、外周动脉疾病“心”“肾”有共同的发病通路患者诊疗流程贯穿始终存在不可避免的药物、造影剂问题就诊环节诊断环节（CT、造影）手术过程（支架）造影剂肾脏损害药物肾功能增龄性减退估算 GFR(ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年龄Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20冠心病患者eGFR每5