低糖高能脂肠内联合肠外营养对支持改善机械通气COPD患者

1、低糖高能脂肠内联合肠外营养对支持改善机械通气COPD患者的临床疗效影响及经济学意义王宏星 夏艳 邵少英（南通大学第三附属医院临床营养科 无锡 214041）摘要：目的 观察低糖高脂肪营养支持在机械通气COPD患者中的临床疗效。方法：将103例机械通气COPD患者随机分成三组：研究A组34例，研究B组36例，对照组33例。三组均予吸氧、抗感染、解痉平喘、化痰、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等常规治疗。研究A组予低糖高脂肪肠内营养支持EN，联合传统肠外营养支持PN；研究B组予低糖高脂肪肠外与EN联合低糖高脂肠内营养支持PN；对照组予传统肠内EN联合与肠外营养支持PN，疗程均为10天。在研究前1天、研究后

2、第10天分别对三组患者进行血气分析指标、呼吸功能状况测定。；出院时对于并对患者脱机时间、住院天数、住院总费用、营养支持费用等方面亦进行比较。结果：研究A和B组两组在营养状况、血气分析指标、呼吸功能状况方面改善情况均较对照组有显著性差异（P0.05；），而且研究B组比研究A组改善情况更明显（P0.05）；研究A和B两组在脱机时间、住院天数、住院总费用、营养支持费用均较对照组少（P0.05），而研究B组较研究A组更少（P0.05）。结论：低糖高脂肪肠内与肠外营养支持治疗较以往常规治疗及单纯低糖高脂肪肠内营养能更明显改善机械通气COPD患者的症状和体征，明显改善人体血气分析和肺功能，对纠正呼吸衰竭有

3、良好疗效。关键词： 肠内营养 ；低糖高脂 ；呼吸商 ；机械通气 ；慢性阻塞性肺病Clinical effect and significance in economics of low carborhydrate and high fat paraenteral and enteral nutrient solution in improving chronic obstructive pulmonary disease patients under mechanical ventilation Wang hong-xing Xia yan Shao shao-ying（Department

4、of Clinical Nutrition，affiliated No.3 Hospital，Nantong University，Wuxi 214041）Abstract Objective to evaluate clinical curative effects of low carborhydrate and high fat paraenteral and enteral nutrition in COPD patients complicated by respiratory failure. Methods 103 patients with COPD patients unde

5、r mechanical ventilation were randomly divided into three groups . There are 34 people in treatment group A，there are 36 in treatment group B , and 33 in control group. Anti-infection,oxyen inhalation,spasmolysis and anti- asthma,eliminating phlegm,correcting acid-base inbalance and electrolyte diso

6、rder and so on were used in the three groups. The treatment group A were given low carborhydrate and high fat enteral nutrition support, adding traditional paraenteral nutrition support. The treatment group B were given low carborhydrate and high fat paraenteral and enteral nutrition support.While t

7、he control group were given traditional nutritional support for 10 days. When one day before and 10 days after the study, blood gas analysis index, respiratory function condition were determined in the three groups of patients. And we also observe the three groups in complications ，offline period，ho

8、spitalization days，hospital total cost and nutritional support costs. Result The levels of第一作者：王宏星，男，1983年-，医师，研究方向：危重症营养支持。E-mail:。Tellood gas analysis index, respiratory function condition in the two treatment groups were increased significantly as compared with the control group (P0.

9、05), and the treatment group B more obviouslly(P0.05). And the two treatment groups also have a better effect in helping early from respirator, shortening hospitalization days, saving hospital total cost and Nutritional support costs than the control group(P0.05), the treatment group B is the best(P

10、0.05），(见表1) 表1 三组患者治疗前一般资料比较 sTable1 To compara the general information before the nutritional therapy of the three groups组别性别（男：女）年龄（岁）病程（年）体重差（标准体重-实际体重）体质指数（BMI，Kg/m2）研究A组1719：171860.9712.3514.597.9310.53.120.73.9研究B组1819：186160.0612.1714.378.010.421.03.45对照组1720：161961.3111.814.038.1310.120.83.3

11、4.0与对照组相比，P0.051.2方法三组患者营养治疗前测定二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、血PH值、氧耗量(VO2)、二氧化碳生成量(VCO2)、呼吸商（RQ）、每分钟通气量(VE)，同时测定血常规、电解质、血脂、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞比例等指标。三组患者均予抗感染、吸氧、解痉平喘、化痰、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等治疗。三组患者的热量供给标准参照HarrisBrnedict公式，先计算出基础能量消耗（BEE），每天热量供给（KJ/d）=BEEC1.11.3，式中C为校正系数，男性1.16，女性1.19。研究A组予低糖高脂肪肠内营养支持EN和常规肠外营养支持和

12、常规PN。肠外营养中由PN由5%葡萄糖、20%脂肪乳、18AA氨基酸按常规比例提供（静配中心自配，即未考虑限制碳水化合物量，经处理我们比例安排上由葡萄糖提供能量占肠外营养部分非蛋白质总热量8070%左右，脂肪占2030%左右，基本与正常人的三大产能物质比例一致）， 肠内营养液EN配方提供脂肪35%、碳水化合物50%、蛋白质15%（瑞先，低糖高能型营养制剂，由华瑞公司生产的低糖高能型营养制剂瑞先提供（脂肪35%、碳水化合物50%、蛋白质15%）。研究B组予低糖高脂肪肠内EN和肠外营养支持联合低糖高脂PN。肠外营养中由PN由5%葡萄糖、20%脂肪乳、18AA氨基酸按低糖高脂比例提供（静配中心自配，

13、即考虑限制碳水化合物量，比例安排上由葡萄糖提供能量占肠外营养PN部分非蛋白质总热量50%以下，脂肪占50%左右，与正常人三大产能物质比例相比，糖分份额较低，脂肪比例较高，单位能量提供较多）， 肠内营养液EN配方提供脂肪35%、碳水化合物50%、蛋白质15%（瑞先，低糖高能型营养制剂，由华瑞公司生产的低糖高能型营养制剂瑞先提供）（脂肪35%、碳水化合物50%、蛋白质15%）。对照组予传统常规营养支持。静脉营养PN采用：每天提供非蛋白质热量约83.68104.6KJ(2025kcal)/kg，氮量0.16g/kg，氮热比1：125156.25，其中非蛋白质热量由？5%葡萄糖与20%脂肪乳提供，脂肪

14、供能占非蛋白质热量的20%左右，同时给予电解质溶液及维生素。肠内营养液EN瑞素：脂肪30%、碳水化合物55%、蛋白质15%。三组患者肠内营养EN均采用鼻饲管方式，持续重力输注。开始肠内营养EN治疗的1-2天为适应期，输注剂量由50100ml/次逐步加量，基本在400-600ml/d，,观察患者有无应激反应，然后根据患者的个体差异和耐受程度逐渐调整输入量，直至过渡到正常需要量1200-2000ml/d。三组患者肠外营养PN均采用经锁骨下或颈内静脉穿刺置管，24小时均匀持续滴注。营养支持每日能量供应量尽可能按照计算结果要求供给，最初以PN为主（能量基本占PN和EN支持总能量的60%80%）、EN为

15、辅，逐步过渡到以EN为主（能量基本占PN和EN支持总能量的55%75%）的模式。三两组均观察至第10天。结束后复查测定二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、血PH值、氧耗量(VO2)、二氧化碳生成量(VCO2)、呼吸商（RQ）、每分钟通气量(VE)，血常规、电解质、血脂、血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞比例等项目。另外，分别记录三组脱机时间、PN和EN使用天数，住院天数、住院总费用、营养支持费用。1.3统计学分析方法所有计数资料均以s表示，重复测量方差分析，t检验SPASS13.0统计软件进行统计学处理，检验P0.05表示差异有显著性。 结果2.1 治疗中，进行肠内营养时，研究

16、A组和研究B组各有1例10小时后出现轻度腹胀及腹部不适，对照组例患者12小时后出现暂时性的轻度腹泻，减慢输注速度和调整输入剂量后，症状逐渐缓解。三组患者治疗中未曾发生其他肠内与肠外营养相关性意外。在整个观察期中，研究A组有3人因转院等原因脱落，研究B组有1人因转院而脱落，对照组中有6人因转院等原因脱落。其余患者均情况较好，完成观察期。2.2 营养支持治疗10天后三，研究组的血气分析情况,RQ,VCO2,VO2,VE比对照组有明显改善（P0.05），并且研究B组较研究A组改善更为明显（P0.05）。（表2）表2 三组患者营养支持前后血气分析和呼吸功能测定结果 sTable2 The result

17、s of the three groups of blood gas analysis index and respiratory function condition after and before the nutrition supoort 组别n时间呼吸功能血气分析二氧化碳生成量(VCO2) (ml)氧耗量(VO2) (ml)呼吸商(RQ)每分钟通气量(VE)PH值二氧化碳分压（PaCO2）(kPa)氧分压（PaO2）(kPa)研究A组34治疗前1天33754355470.910.0812.82.97.350.237.50.59.30.5治疗后10天26228*33031*0.860.

18、05*11.11.6*7.410.05*5.90.6*10.20.6*研究B组36治疗前1天34752356430.920.0612.82.67.330.217.40.79.30.6治疗后10天25023*,*31325*,*0.820.02*,*10.11.7*,*7.390.03*,*5.50.5*,*10.90.2*,*对照组33治疗前1天34449352490.910.0712.63.07.360.227.40.69.20.7治疗后10天28932*34343*0.900.06*12.02.3*7.400.11*6.50.5*9.50.9*与对照组比较P0.05；*与研究A组比较P0.

19、052.3 营养支持治疗10天后，研究组两组的血脂均较对照组升高（P0.05），且研究B组升高更为明显（P0.05）。但是这一情况在出院前复查时有很大改善。（见表3）表3 三组血脂变化 sTab3 The variation of the three group 组别n时间血脂胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)研究A组34治疗前1天4.731.201.010.55治疗后10天5.191.33*1.150.67*出院前4.951.12*1.050.60*研究B组36治疗前1天4.691.251.030.59治疗后10天5.521.41*,*1.380.70*,*出院前5.011.20

20、*1.090.57*对照组33治疗前1天4.711.251.010.61治疗后10天4.981.471.080.53出院前4.841.36*1.020.50*与对照组比较P0.05；*与研究A组比较P0.05；*与治疗后10天比较P0.052.4 三组脱机时间、PN和EN使用天数，住院天数、住院总费用、营养支持费用情况：研究组两组在脱机时间、PN和EN使用天数、住院天数、住院总费用、营养支持费用方面均较对照组有明显减少，差异有显著性（P0.05）；而且研究B组更为显著（P0.05）。（见表4）表4 三组患者脱机时间、PN和EN使用天数，住院天数、住院总费用、营养支持费用比较 sTab4 The

21、 comparation of the three groups in offline period，days of PN and EN, hospitalization days，hospital total cost and nutritional support costsn组别nPN天数EN天数脱机时间(天)住院天数(天)营养支持费用(元)住院总费用(元)研究A组364.41.5*8.62.0*8.13.3*12.24.0*2437.81210.59*19774.122730.41*研究B组333.51.1*,*7.12.3*,*6.92.8*,*11.53.1*,*2130.0911

22、2.66*,*15071.95978.33*,*对照组346.82.311.13.79.23.214.73.52763.35207.1423573.281179.54*，与对照组相比，p0.05；*，与研究A组相比，p0.053讨论COPD是一种慢性消耗性疾病，多数患者伴有不同程度的营养不良，随着营养不良进行性加重，可严重影响呼吸功能，对机械通气也会产生有害影响5。根据我国危重症患者营养支持指导意见推荐：应尽早营养支持，并首选EN6。而以往的营养支持只注重给予充足的能量和蛋白质，却忽略了糖和脂肪的比例。在三大产热营养素中，葡萄糖的呼吸商是1，蛋白质的呼吸商是0.8，脂肪的呼吸商是0.7。过量碳

23、水化合物可产生大量的CO2并消耗大量的O2，增加肺的通气负荷7。另一方面使胰岛素释放，葡萄糖和磷酸结合进入骨骼肌和肝脏，从而产生低磷血症，呼吸衰竭进一步加剧8，将会影响脱机问题。大量的临床研究表明，适当的高脂可以减轻通气负担，使PaCO2降低，对COPD住院患者是有益的9。目前已就呼吸商相关问题在呼吸衰竭病人中应用肠内营养支持的研究已经有很多报道3,4，我们在本项目研究中也在研究A组（低糖高脂肪肠内营养组）中得到证实：在肠内营养支持时注意呼吸商问题，合理安排糖脂比例，可以明显改善呼吸功能和血气分析结果。但是，我们机体能量代谢的情况，关于呼吸商对于疾病影响上，肠外营养支持时也提供了三大产能物质，其糖脂比例问题是否应该注意，以及注意到位后，是否更有利于改善患者情况？通过我们将研究B组（低糖高脂肪肠内EN联合与低糖高脂肠外营养PN组）与研究A组（低糖高脂肪肠内营养EN组联合传统PN）比较后，发现在肠内EN与肠外营养PN两方面综合考虑呼吸商问题，都注意到糖脂比例问题，都采用低糖高脂肪营养支持，要比单纯仅注意肠内营养支持EN方面，在改善患者呼吸功能和血气分析状况方面要好得多。本研究较以往的研究更全面地说明适当的低糖高脂肪营养支持不仅改善COPD患者明显改善人体血气分析和肺功能，对纠正呼吸衰竭有良好疗效；同时很直观的结果