医院感染管理知识培训-PPT课件

1、PowerPoint Template医院感染管理知识培训主 要 内 容手卫生5医院感染管理组织体系、职责3医院感染管理基本知识4我国医院感染暴发事件1重点部门、医院感染环境分类、医院感染管理指标2多重耐药菌感染预防与控制6医疗废物管理78职业防护 1992年9月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。 携带志贺杆菌产妇接触传染 婴儿(感染)交叉污染 操作台（配奶、换尿片、打包等） 26名婴儿感染、10名死亡交叉感染 奶瓶，操作台等检出志贺杆菌监 测一、我国医院感染暴发事件 2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿

2、相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 卫生部和省级专家组调查：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 调查中发现该院存在以下问题： 一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强； 二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责； 三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件事实； 四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务； 免去医务部、护理部等有关职能部门

3、负责人的职务； 免去医院新生儿科主任、护士长的职务； 交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。我国儿科医院感染暴发事件 辽宁省丹东东港市丙肝感染事件 调查：东港医保门诊部（隶属于东港市社保局，为全民所有制非营利性医疗机构）违法将外科（静脉曲张、疝气治疗）承包给薛峰、范鹏夫妇经营。2012年10月22日，薛峰、范鹏开始在东港医保门诊部开展“微创介入溶栓通脉疗法”治疗静脉曲张，因违反医疗常规，造成接受治疗的患者感染丙肝病毒。截至2013年1月28日，该门诊部共治疗120名静脉曲张患者。经检测，其中共有99人确诊感染丙肝病毒。证实：卫生部专家组此次丙肝感染事件是一起因严重违反

4、诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故。 调查：该院肾内科自2009年8月以来，先后在血液透析患者中检测出丙型 肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。证实：经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：大理州人民医院在感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。 处理：给予院长夏中信党内警告处分，免去其大理州医院党委副书记、院长职务；给予党委书记李天平党内警告处分；对其他相关责任人9人分别给予了撤销职务、行政记大过、行政记过的处分和停止执业的

5、处罚。大理州卫生局对此事件负有监管不力的责任，向卫生厅和州委、州政府作出书面检查。 云南大理州医院血液透析致59人染丙肝二、医院感染管理的重点监测部门、医院环境分类、医院感染管理指标重症监护病房（ICU）冠心病监护病房（CCU）血液内科病房口腔科门诊产房血液透析室新生儿室消毒供应中心骨烧伤科手术室移植外科医院感染管理的重点监测部门必须的常规医院感染监测物表监测空气监测医护人员手监测消毒液监测透析液监测一次性医疗灭菌用品监测灭菌柜灭菌效果监测医院环境分类及菌落标准环境类别范 围标 准空气Cfu/nmin90皿物体表面Cfu/cm2医护人员手Cfu/cm2层流区域层流洁净手术室、层流洁净病房如：手

6、术室、配液中心、神内科ICU、呼吸科ICU、儿内科ICU、心内科CCU等0.255非层流区域普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间、传染病科及病房0.455医院感染管理指标名 称医院感染发生率传染病报告率器械灭菌合格率无菌手术切口感染率一级综合医院7%100%100%1%二级综合医院8%100%100%0.5三级综合医院10%100%100%1.5%三、我院感染管理组织体系及职责医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室的医院感染管理小组四级管理网

7、络：职责明确、责任清楚，相互配合，共同开展医院感染管理预防和控制工作。内、外科、门急诊片区质控小组一级管理网络二级管理网络三级管理网络四级管理网络医院感染管理委员会人员组成医院感染管理委员会主任委员:院长或业务副院长医院感染管理科医务护理临床检验手术室供应药事设备后勤医院感染管理委员会的职责 （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进

8、行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理科的职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针

9、对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完

10、成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染管理职责质控组工作职责 负责相应片区的医院感染管理质控检查指导考核评估工作。各临床、医技、后勤科室医院感染管理小组职责1.在医院感染管理部门指导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科管理制度，并组织实施。2.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，发现有医院感染病例、危险因素及流行趋势时，应及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。3.督导和落实本科室消毒隔离管理、无菌操作技术、抗感染药物合理使用等管理规定。4.按医院感染管理办公室要求积极组织人员参加全院性医

11、院感染和传染病监控管理报告等培训，并认真组织开展本科室人员的医院感染和传染病监控管理知识培训以及做好培训记录。5.做好对工勤、陪住、探视者等人员的卫生学管理。 医院感染管理监控医师职责1.负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和管理制度的贯彻落实。2.负责监督本科医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3.负责组织本科医务人员控制医院感染知识的培训。4.对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5.科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生在24小时内网络直报医院感控管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6.发现有

12、医院感染流行趋势时，立即向科主任及感控科报告，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。7.负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8.监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责1.负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2.负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3.负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。4.督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离、个人防护及医疗废物的安全管理、手卫生等各项工作。5.负责做好本科室环境卫生学监测和消毒

13、灭菌效果监测工作和3-6月对本科紫外线灯强度进行一次监测。不合格者给于及时反馈，采取有效措施进行整改。6.对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医院感染管理医务人员职责1.严格执行无菌技术操作规程等院感管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.参加预防控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤严格手卫生等。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传

14、染病防治法的规定报告处置。 法 律 法 规 依 据TEXTTEXTTEXTTEXT中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法供应室管理规范手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范医疗废弃物管理条例艾滋病防治条例等我院医院感染管理科相关管理制度医院感染监控指标与管理规定，2000.8.30;医院感染监控方法与补充管理规定，2002.3.1；医院感染管理岗位职责，2003.3.26；接诊与防治SARS工作预案及流程，2004.4.23；法定传染病报告管理规范，2004.5.28;AIDS/HIV感染者接诊与防治管理方案及工作流程，2005.7.20；医院感染管理实用手册一书，云南出版集团公司，2

15、011.8.1；医院感染控制工作的意义及其重要性1.感控工作是医院医疗安全核心工作 12. 前车之鉴，后事之师23. 减少医院感染等于创造了经济效益3医院感染Hospital lnfection指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而是在入院48h后发生的感染，同时也包括在医院感染而出院后才发病的病人。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染，医院感染的诊断主要依靠临床资料、实验室检查结果及其他检查和临床医生的判断。 各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 医院感管理 hospital infection ma

16、nagement定义：四、医院感染管理基本知识是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。主管医生立即电话报告科主任和感染管理科，感染管理科立即报告医院感染委员会主任，组织专家组会诊，一经确诊，感染办立即报市卫生局。医院感染暴发下列情况属于医院感染：1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4.新生儿在分娩

17、过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。医院感染诊断标准散发流行：指在医院内，感染以散在的、个别病例形式出现，主管医生24h网络直报医院感染管理科。医院感染暴发：指在医院内，某一科室或几个科室（病区）内同时或在短时间内突然出现3例及其以上或由同种同源的感染病历，主管医生立即电话报告科主任和感染管理科，感染管理科立即报告医院感染委员会主任，组织专家组会诊，一经确诊，感染办立即报市卫生局。医院感染暴发医院感染的方式及报告时限清洁去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，

18、流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。 清洗消毒清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。灭菌四、医院感染管理基本知识医院消毒、灭菌知识地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒 。物体表面的清洁与消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒 。感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、I

19、CU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒 。 项 目类 别消毒方法适 用范 围浓度/温度/湿度作 用时 间使用时限注意事项含氯消毒剂浸泡法压脉带、网袋、湿化瓶、雾化吸入管道等消毒500mg/L10min24h1.粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉避光、密闭保存。2.稀释液应现配现用。3.配置漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩。4.未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒。加防锈剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后应用无菌蒸馏水冲洗干净，干燥后使用。5.对织物有

20、腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。6.使用浸泡法对医疗物品消毒后，用无菌方法取出采用无菌水冲洗干净，无菌巾擦干后备用。经血液传播病原体、分支杆菌和细菌芽胞污染物品的消毒2000mg/L-5000mg/L30min擦拭法一般用于大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒500mg/L10min2000mg/L-5000mg/L30min喷洒法一般污染的物品表面消毒400mg/L-700mg/L10-30min对经血液传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒2000 mg/L60min干粉消毒法对分泌物、排泄物的消毒10000mg/L2h对医院污水的消毒50mg/L作用2h后排放过氧乙酸消毒液浸

21、泡法一般物体表面消毒0.1%（2000 mg/L）30min1.过氧乙酸不稳定，应贮存于通风阴凉处，远离可燃物质，用前应测定有效含量，原液浓度低于12%时不应使用。对耐腐蚀医疗器械的高水平消毒0.5%（5000 mg/L）10min 医院消毒液使用及注意事项 项 目类 别 消毒方法适 用范 围浓度/温度/湿度作 用时 间使用时限注意事项过氧乙酸消毒液擦拭法大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒0.1%（2000 mg/L）30min24h2.稀释液应现配现用。3.过氧乙酸对多种金属和织物有较强的腐蚀和漂白作用，金属制品与织物经浸泡消毒后，及时用符合要求的水冲洗净。4.接触过氧乙酸时，应采

22、取防护措施；不慎溅入眼中或皮肤上，应立即用大量清水冲洗。5.空气熏蒸消毒时，室内不应有人。6.使用浸泡法对医疗物品消毒后，用无菌方法取出采用无菌水冲洗干净，无菌巾擦干后备用。0.5%（5000 mg/L10min喷洒法环境消毒0.2%-0.4%（2000 mg/L-4000mg/L）30-60min喷雾法环境消毒5000 mg/L（20ml/m3-30ml/m3）60min熏蒸法室内空气消毒15%过氧乙酸（7ml/m3）加热蒸发/相对湿度60%-80%2h戊二醛消毒液浸泡法适用于不耐热诊疗器械、器具与物品的浸泡消毒与灭菌2%浓度温度：20-2510h14d不应用于物体表面的擦拭或喷雾消毒、室内

23、空气消毒、手和皮肤黏膜的消毒。醇类消毒剂擦拭法皮肤消毒70%-80%3min（2遍）在规定有效期内使用1.乙醇易燃，不应有明火。2.醇类过敏者慎用。3.不应用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。4.用后盖紧，密闭，置于阴凉出保存。5.盛放酒精的瓶子，每周2次更换，并进行高压灭菌方可以使用。物体表面的消毒70%-80%3min（2遍）诊疗器具浸泡消毒70%-80%30min含碘消毒剂擦拭法外科手消毒原液3min在规定有效期内使用1.应置于阴凉处避光、防潮、密封保存。2.含乙醇的碘制剂消毒液不应用于黏膜和伤口的消毒。3.碘伏对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应金属制品的消毒。4.碘酊不宜用于破损

24、皮肤、眼及口腔黏膜的消毒。5.含有氯己定的复方碘伏消毒剂，用途同普通碘伏消毒剂，慎用于腹腔冲洗消毒。手术部位的皮肤消毒原液2min（2遍）口腔黏膜及创面消毒1000mg/L-2000mg/L3min-5min曲靖市第一人民医院消毒液使用及注意事项 曲靖市第一人民医院消毒液使用及注意事项消毒隔离基本知识病房分区 清洁区：医务人员值班室、更衣室、储物间 半污染区： 换药室、治疗室、办公室、护士站、内走廊 污染区：病房、洗污间、卫生间每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清 洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、卫生间。医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视医院

25、感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！ 2009年4月，国家卫生部颁布了我国首个医务人员手卫生规范，对医务人员该如何“认真洗手”作出详细规定，希望以此控制高发的院内交叉感染。 五、医务人员手卫生规范手 卫 生评审标准评审要点341 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3411按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【】1根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【】符合“”，并职能部

26、门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并医院全员手卫生依从性95%。执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求手 卫 生执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求342 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3421医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【】1对医务人员提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。【】符合“”，并1职能部门有对规范

27、洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2医务人员洗手正确率90%。【】符合“”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。手 卫 生 42041 执行手卫生规范，实施依从性监管 。【】1定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。 3医务人员手卫生知识知晓率 100%。 【】符合“”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【】符合“”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。 手 卫 生白大褂是首选甩手运动第二重复毛巾是摆样子 大部分确实是用白大褂的背部擦干的！ 这些习惯您一定有过

28、手 卫 生 1.手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2.洗 手医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。3.卫生手 消毒医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手 消毒外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生知识 手 卫 生5.手卫生 设施用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。6.手卫生的指征当有可视的明显污染时，用抗菌洗手液和水洗手；手没有明显污染时，用含酒精的手消毒剂

29、常规去除手部污染。7.手卫生的优点洗手是预防感染传播的最经济有效的措施。在接触每个病人前后要洗手，包括脱手套后。二、手卫生知识8.手卫生一次性卫生医疗机构医务人员等工作人员在从事诊疗活动及其它工作时，严格遵循手卫生的习惯。即该洗手时洗手，该使用手消时使用手消。肥皂含菌浓度：3103-4个/g在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！肥皂含菌浓度：1104-5个/g肥皂含菌浓度：1106-7个/g手 卫 生8.洗手与卫生手消毒的原则（1）当有可视的明显污染时，用抗菌洗手液和水洗手； （2）手手没有明显污染时，用含酒精的手消毒剂常规去除手部污染。 9.医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂时机（1）直接接触

30、每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。四、医务人员手卫生规范 标准六步洗手法四、医务人员手卫生规范65 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b）严格按照附录A医务人员洗手方法A3揉搓的步骤进行揉搓。c）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。A3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，

31、具体揉搓步骤为：A31掌手相对，手指并拢，相互揉搓，见图A1。A32 手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行，见图A2。A33 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A3。A34 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A4。A35 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A5。A36 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A6。A4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 手 卫 生消手步骤同六步洗手法消手步骤同六步洗手法手卫生手卫生肥皂（皂液）和流动水洗手。肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌。洗手速干手消毒剂揉搓双

32、手，以减少手部暂居菌。卫生手消毒外科手消毒有些事实我们不得不承认:1.下班后都会洗手.2.采血时都会戴手套,但不会换3.打电话时,都会戴手套或用手套套住手机4.喝水、上卫生间前都会洗手5.脱手套后基本不洗手6保护患者,保护自己,保护家人你做到了吗？六、多重耐药菌感染预防与控制综合医院评审标准中涉及条款42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

33、3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。 42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）【】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 42052

34、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【】符合“”，并1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2至少每季度年向全院发布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重

35、耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 42053有预防多重耐药感染措施培训。（） 【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 【】符合“”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【】符合“”，并除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 42062 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率【】1有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药

36、率。 3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 【】符合“”，并1有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。 【】符合“”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。 由于抗生素在临床上广泛过度地使用，造成了多重耐药菌(multi-drugresistamt bacteria,MDR)迅速蔓延，不但对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁极很大，对住院病人引起医院感染也是一个重要的危险因素 。 近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。 高度重视

37、医院感染的预防与控制，贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。不重视病原学检查，不加思考盲目使用广泛应用抗生素迷恋于“洋新贵”滥用抗生素药物使用率过高医疗费用急剧上涨大量耐药菌株产生感染率越来越高临床上一定严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染导致使用抗生素无效引起的国家相关法律法规2011年卫生部下发（卫办医政发20115号）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知多重耐药

38、菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。抗生素（antibiotics）对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物。抗菌药物（antibacterial agents）指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物。化学治疗药物（chemotherapy）具有化学结构的药物，应用于临床上抗微生物治疗和抗肿瘤治疗。多重耐药菌定义及常见类型耐甲氧西林金黄色葡萄球菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌耐万古霉素的肠球菌常见的多重耐药菌MRSAVREESBLs产超广谱内酰胺酶MDR-ABMDR/PDR-PACRE耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 对万古霉素

39、天然耐药的肠球菌 鸡肠球菌、铅黄肠球菌 哪些细菌容易产生ESBLs 目前大肠埃希氏菌（大肠杆菌）、肺炎克雷伯菌是最常见 ESBLs菌株的细菌，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌也可出现产ESBLs菌株的细菌。 多重耐药菌的判定： 是不是多重耐药菌，微生物室要做科学的确认实验，所以以检验科微生物的报告为标准，临床医生、药学等部门遵照执行和落实。（2）成立多重耐药菌医院感染预防与控制质量领导小组的通知曲市一医2012157号 （1）曲靖市第一人民医院多重耐药菌医院感染预防与控制常用药物目录（试行）的通知便签201237号多重耐药菌管理（3）曲靖市第一人民医院关于多重耐药菌

40、多部门协作及联席会议补充规定的通知便签201282号（4）曲靖市第一人民医院关于印发2011年细菌耐药监测报告的通知便签201283号1.相关文件多重耐药医院感染管理监测制度（1）.多重耐药菌医院感染监测管理制度（2）.多重耐药菌医院感染防控措施（3）.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌感染控制措施（4）.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌感染控制措施流程表（5）.多重耐药菌医院感染监测报告制度（6）.细菌耐药抗菌药物临床应用管理预警制度 （8）.多重耐药菌医院感染管理联席会制度（9）.多重耐药菌医院感染防治知识培训制度（10）.细菌耐药监测标准操作规程(SOP)（11）.多重

41、耐药菌医院感染防控标准操作程（SOP）（12）.多重耐药菌医院感染管理持续改进资料（7）.多重耐药菌医院感染管理各相关部门协作机制 条件致病菌（机会致病菌）在某种特定条件下可致病的细菌，称为条件致病菌。条件致病菌是人体的正常菌群，当其聚集部位改变、机体抵抗力降低或菌群失调时则可致病如变形杆菌。细菌定植医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。定植的条件医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。Your Text在健康人体中引起临床症状致病菌在有诱发因素的病人中致病 条件致病菌仅在抗感染抵抗力显著降低的病人引起临床病症。机会病原菌CPO表1 医院

42、感染主要病原体类 别名 称致 病 性革 兰 氏 阳 性 球 菌金黄色葡萄球菌P其他葡萄球菌CA组溶血性链球菌PB组溶血性链球菌CC组溶血性链球菌PCD组溶血性链球菌C其他非溶血性链球菌C厌氧球菌C表2 医院感染主要病原体类 别 名 称 致 病 性 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 志贺菌 P 沙门菌 P 大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 P C 变形杆菌、肠杆菌 P C 沙雷菌 C 绿脓杆菌、其他假单胞菌 C 不动杆菌、产碱杆菌、黄杆菌 C 表3 医院感染主要病原体类 别名 称致 病 性病 毒B型、C型肝炎病毒P单纯疱疹病毒、型PCO水痘、带状疱疹病毒PO巨细胞病毒PCO流感等呼吸道病毒P轮状病毒、肠道病毒P

43、表4 医院感染主要病原体类 别名 称致 病 性真 菌白色念珠菌CO曲菌、毛霉菌CO新型隐球菌、组织胞浆菌CO孢子丝菌PO弓形虫PO肺囊虫O多重耐药菌属于定植菌痰、大便等标本培养检出细菌，在排除标本污染的情况下，检出的该细菌属于痰、大便中的条件致病菌（人体的正常菌群），患者对应的部位无任何临床感染症状（红、肿、热、痛) 。病历分析记录：某年月日什么培养检出什么菌（多重耐药菌），患者某部位无感染症状，考虑为定植菌，给予床旁（单间）隔离医嘱，严格手卫生及无菌操作，诊疗用品专人专用，定期复查，某年月日请重症医学科、呼吸科、药学部、医院感染管理科、检验科微生物室、护理部等部门进行会诊，会诊意见是 多重耐

44、药菌属于感染菌：痰、大便等标本培养检出细菌，在排除标本污染的情况下，检出的该细菌不属于痰、大便中的条件致病菌（人体的正常菌群），患者对应的部位有或无临床感染症状（红、肿、热、痛) 。病历分析记录：某年月日什么培养检出什么菌（多重耐药菌），患者某部位有什么感染症状，考虑为感染菌，给予床旁（单间）隔离医嘱，根据药敏报告选用抗菌药物，严格手卫生及无菌操作，诊疗用品专人专用，定期复查，某年月日请重症医学科、呼吸科、药学部、医院感染管理科、检验科微生物室、护理部等部门进行会诊，会诊意见是 痰、大便等标本培养检出细菌，在排除标本污染的情况下，检出的该细菌虽然属于痰、大便中的条件致病菌（人体的正常菌群），但

45、患者对应的部位出现临床感染症状（红、肿、热、痛) 。多重耐药菌定植菌转变为感染菌：123微生物室报告科室登记医师及时下隔离医嘱（病历上必须有记录和分析）48765护士做好单间和床旁隔离（悬挂相应的隔离标识）严格手卫生诊疗用品专人专用环境物品消毒合理使用抗菌药物（如需会诊，请按2012年 82号便签执行）9 及时填写解除隔离原因（感染症状治愈或好转； 连续三次培养阴性，每次时隔24小时；出院或死亡）。多重耐药菌感染预防与控制流程多重耐药菌报告管理 2.临床主管医生接到微生物室多重耐药菌电话报告，立即下隔离医嘱，并规范、正确无误的登记在科室多重耐药菌登记本上；护理工作人员及时做好多重耐药菌患者的消

46、毒隔离等工作。 1.检验科微生物室一旦检出多重耐药菌菌株，立即按危急值流程电话报告检出科室和医院感染管理科。每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 3.主任护士长督导科室医护人员严格遵循手卫生、无菌技术操作规程及诊疗用品专人专用等工作，做好进修实习生、患者及陪护人员的宣传教育工作。 4. 医院感染管理科接到微生物室多重耐药菌电话报告，规范、正确无误的做好登记和统计，及时向被检出临床科室进行反馈，并定期或不定期对科室消毒隔离、手卫生等工作进行督查落实。科室检出多重耐药菌，无论属于定植菌，还是感染菌，都需要请重症医学科、呼吸科

47、、药学部、医院感染管理科、检验科微生物室、护理部等部门到科室进行会诊。多重耐药菌感染预防与控制多部门会诊或协作会诊方式：1.分散式：分别向重症医学科、呼吸科、药学部、医院感染管理科、检验科微生物室、护理部等部门发出纸质会诊申请单各一份，接到会诊申请单后上述各部门会在规定的时间内到科室进行会诊。2.集中式：直接向医务处提出全院大会诊申请，由医务处统一组织重症医学科、呼吸科、药学部、医院感染管理科、检验科微生物室、护理部等部门到科室进行定时集中会诊。注意事项：必须在病历里面对各科室的会诊意见进行记录和分析。（1）主管医生根据药敏合理使用或调整抗菌药物，治疗一定时间后，仍无效果，且感染控制无明显效果

48、。2.符合以上会诊条件的，由临床科室或医院感染管理科以书面和电话形式向医务处提出申请，医务处及时组织医院感染管理科、护理部、药学部、检验科微生物室等部门到科室进行会诊。多重耐药菌会诊管理1.多重耐药菌患者会诊应符合以下条件之一：（2）微生物送检药敏报告回报显示无药可用的情况。（3）科室出现疑似多重耐药菌感染暴发。多重耐药菌患者解除隔离应符合以下条件之一：3.患者治愈出院。多重耐药菌患者解除隔离管理1.症状减轻或好转,连续三次培养阴性(每次间隔时间24h)。2.症状减轻或好转,停用抗菌药物一周以上。4.患者死亡。预防和控制多重耐药菌传播的措施医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。

49、主要包括：（一）加强医务人员的手卫生。（二）严格实施隔离措施。（三）切实遵守无菌技术操作规程。（四）加强医院环境卫生管理。（五）加强对医务人员的教育和培训。（六）加强对医疗机构的监管。（一）加强医务人员手卫生6.手上有明显污染时 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中、应当严格遵循手卫生规范。1.医务人员在直接接触患者前后2.对患者实施诊疗护理操作前后3.接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后4.接触患者使用过的物品后5.从患者的污染部位转到清洁部位实施操作后注：都应当实施手卫生。无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。1.医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔

50、离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。2.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减

51、少感染的危险因素。医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。（四）加强医院环境卫生管理（五）加强对医务人员的教育与培训医疗机构应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。地方各级卫生行政部门应当高度重视多重耐药菌的医院感染预防与控制工作，加强对医疗机构的监

52、督、管理和指导，促进医疗机构切实实施预防、控制多重耐药菌感染的各项工作措施，保障医疗安全。（六）加强对医疗机构监管 卫生部：关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。1.接受非限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%； 七、 医疗废物管理、医疗废物管理条例 2003年6月16日国务院令38

53、0号发布 公布之日起施行医疗卫生机构医疗废物管理办法 2003年10月15日卫生部令36号发布 公布之日起施行医疗废物管理行政处罚办法 2004年5月27日卫生部、国家环境保护总局 21号令发布 ，2004年6月1日起施行 医疗废物管理条例与医 疗机构有关的相关配套法规和文件：医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗废物管理行政处罚办法医疗废物分类目录医疗废物专用包装物、容器标准和警示 、标示规定医 疗 废 物 定 义 指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 条例第二条 医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照

54、医疗废物进行管理和处置。 条例第三条医疗废物：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 医疗废弃物若处理不当，将引起二次感染和污染环境，对人类健康产生极大威胁。因此，要求保洁工勤人员掌握垃圾分类收集、分类储存处理的方法，严格依法处理医疗废弃物，严禁私自处理或贩卖医疗废物。医疗废物管理条例的基本原则全程管理集中无害化处置强化监督分工负责曲靖市第一人民医院医疗废物管理规定1.曲靖市第一人民医院医疗废物管理制度2.曲靖市第一人民医院医疗废物暂存点医院感染管理制度3.曲靖市第一人民医院医院感染与传染病管理奖惩制度4.曲靖市第一人民医院医疗

55、废物流失、泄漏等意外事故防控应急预案5.曲靖市第一人民医院医疗废物管理标准操作规程6.曲靖市第一人民医院医疗垃圾分类收集登记表五大类感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物 三、医疗废物管理1、感染性废物：携带病原微生物，具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。(1)被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。（2）医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。（3）病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。（4）各种废弃的医

56、学标本。 (5）废弃的血液、血清。（6）使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。2、病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。（1）手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。（2）医学实验动物的组织、尸体。（3）病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。3、损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。（1）医用针头、缝合针。（2）各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。（3）载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。4、药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。（1）废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。（2）废弃的细胞毒性药物

57、和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧胺、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。（3）废弃的疫苗、血液制品等。5、化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。（1）医学影像室、实验室废弃的化学试剂。（2）废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。（3）废弃的汞血压计、汞温度计。产生医疗废物影响收集、运送医院内部 医疗废物集中处理场医疗废物 管理条例生活垃圾：剩余饭菜、果皮、果核、罐头盒、饮料瓶、手纸、各种包装纸、粪、尿等排泄物。（一）医院污物的处理原则及重要性原则防止污

58、染扩散分类收集，分别处理尽可能采用焚烧处理。重要性减少和避免交叉感染，保持院内和社会环境清洁无污染。分类收集1.设置二种颜色的废物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗废物。2.要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水；并建立严格的污物袋制度，严禁重复使用。（二）医疗废物运载过程中应注意的问题(1)禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。(2)禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。(3)禁止邮寄医疗废物。(4)禁止通过铁路、航空运输医疗废物。(5)有陆路通道的，禁止通过水路运输医疗废物：没有陆路通道必需经水路运输医疗废物的，应当经设区的市级以上人民政

59、府环境保护行政主管部门批准，并采取严格的环境保护措施后，方可通过水路运输。(6)禁止将医疗废物与旅客在同一运输工具上载运。(7)禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物。 三、医疗废弃物管理（三）对医疗卫生机构产生的污水处理要求 医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。（四）盛装的医疗废物达到包装物或者容器的34时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 （五）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。 三、医疗废弃物管理（六）医疗废物流

60、失、泄漏、扩散和意外事故报告时限是多少? 在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。 因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应在12小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。 因医疗废物管理不当导致3人以上死亡或者10人以上健康损害，应当在2小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门报告。（七）使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物?根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的医疗废物分类目录(卫医发2003287号)规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管